基于迷你臨床演練評估的護理臨床規(guī)范化帶教方法

董鳳偉,徐蓮英

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院CCU,上海200025)

·護理教育·

基于迷你臨床演練評估的護理臨床規(guī)范化帶教方法

董鳳偉,徐蓮英

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院CCU,上海200025)

目的 為了提高護理臨床帶教的規(guī)范化和科學性,幫助低年資護士在臨床帶教過程中自我學習。方法 以文獻綜述和行動實踐法在護理臨床帶教方法概述基礎(chǔ)上闡述了迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)護理臨床帶教方法及實施過程。結(jié)果 Mini-CEX護理臨床帶教方法具有科學診斷性與簡便性、互動性等特點。結(jié)論 Mini-CEX護理臨床帶教方法適用于護理臨床帶教,可以拓展為基于工作場景綜合帶教方法。

護理;臨床;迷你臨床演練評估;帶教

護理臨床帶教的規(guī)范化是護理繼續(xù)教育和低年資護士臨床能力提升的重要組成措施,與護理質(zhì)量的提升有著緊密聯(lián)系。隨著護理臨床帶教方法發(fā)展,以技能和思維為主要特征,注重觀察和評價基本知識、技能、態(tài)度和適時反饋的多元化和實用化帶教方法逐漸成為熱點。

1 傳統(tǒng)的護理臨床帶教方法概述

臨床帶教的實質(zhì)是以＂師帶徒＂的形式實現(xiàn)經(jīng)驗的積累與傳授,作為臨床護理技能與知識傳遞的具體傳授方式,目前主要有目標帶教法、分層次帶教法、PDCA循環(huán)制帶教法等。

1．1 目標帶教法 按臨床實踐重要性分階段設(shè)立發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的目標,并安排護理臨床理論與操作技能學習。前期強化基礎(chǔ)護理操作,后期著重專科護理,具有階梯性、系統(tǒng)性,缺點是帶教計劃復雜,有一定難度。

1．2 分層次帶教法 按理論與技術(shù)的水平和熟練程度將護士分為A、B、C、D共4類,不同層次制定不同的目標,選派合適帶教老師[1],實施中每個層次分別有不同的任務(wù)計劃項目,包括基礎(chǔ)任務(wù)、較重要任務(wù)、需要提升的任務(wù),且允許在內(nèi)容、方法、時間上有調(diào)整和變動。

1．3 PDCA循環(huán)制帶教法 包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和總結(jié)處理(A)四個階段[2]。計劃階段包括制定教學計劃、合理安排帶教人員、實施前準備、評估低年資護士情況;實施階段包括輪轉(zhuǎn)科室介紹、?？浦R訓練、專人帶教;檢查階段包括提問、檢查、小講課、匯報評審、出科考試、護理周記評審、出科小結(jié)、反饋;總結(jié)處理階段主要是各科室間互相交流出科低年資護士的相關(guān)情況,形成成長記錄。

2 Mini-CEX護理臨床帶教方法概述

Mini-CEX臨床帶教方法與其他以抽象目標為核心的帶教方法不同,基于行為操作,旨在評估受訓者的臨床護理操作技巧、態(tài)度與行為[4],又稱為迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise)是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)的一種評價醫(yī)護人員臨床能力測評工具。運用Mini-CEX可以使帶教與臨床例行操作同步,促進低年資護士對于自身問題的認識和改進,提高護患交流能力。

2．1 Mini-CEX護理臨床帶教方法特征 Mini-CEX護理臨床帶教方法基礎(chǔ)理論主要是米勒金字塔原理,關(guān)注低年資護士的操作行動能力和基本知識能力[3]。在依托工作場所的情景化和互動性基礎(chǔ)上,以溝通反饋為基礎(chǔ),通過評價互動的方式提高低年資護士實際執(zhí)業(yè)能力的帶教模式。其特征有:(1)以能力發(fā)展為基礎(chǔ),重點包括溝通與會診技巧、整體性護理照顧、護理資料與資訊收集、護理判斷與處置、護理復雜個案計劃、團隊協(xié)作、醫(yī)療管理、學習與教學、維持良好護理行為、以倫理模式進行護患操作等;(2)促進發(fā)展原則,貫穿低年資護士訓練過程,通過對低年資護士帶教全程、動態(tài)管理將帶教與評估緊密結(jié)合,并設(shè)置反饋來幫助低年資護士自我提高; (3)循證原則,動態(tài)收集低年資護士具有證據(jù)性的多方面資源與內(nèi)容,并對其訓練過程中產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)記錄并反饋;(4)形成性原則,對低年資護士實際操作能力的整體評價與提高過程是一個逐步循證的判斷過程。

2．2 Mini-CEX護理臨床帶教方法實施要素 首先,參與對象涵蓋帶教老師、受訓低年資護士、患者。Mini-CEX臨床帶教老師一般是一位高年資護師,一名低年資護士作為受訓者,另有一名接受操作的患者可根據(jù)需要加入,并按患者是否為低年資護士第一次接觸者在Mini-CEX評價記錄表上進行標示。其次,評價以觀察操作行動為主。帶教老師可在任何時間直接觀察低年資護士對患者例行的護理行為15～20 min左右。再次,帶教方法核心是評價與敘述性反饋。結(jié)束觀察后,帶教老師詢問低年資護士有關(guān)患者的護理計劃和操作要點,再通過結(jié)構(gòu)式表格項目進行評分,并及時給予反饋[4-6]。最后,循環(huán)使用并評價。每4周執(zhí)行1次,每次的帶教老師及內(nèi)容需不同。同時,教案選擇以臨床上常見個案為主,且時間不宜過長。

2．3 Mini-CEX護理臨床帶教實施過程

2．3．1 帶教準備 可預先約定時間,在住院病房指定一位患者進行測評。由低年資護士填寫老師和自己的基本情況、測評的時間及地點、患者的簡單情況。初步填好表格后交給老師,然后在帶教老師直接觀察下由低年資護士執(zhí)行護理工作,其操作過程必須依照Mini-CEX評價量表的護理操作要求和患者進行互動操作,包括自我介紹、面談、檢查、解釋、宣教等一系列例行護理工作(約15～20 min)[5-6]。整個操作過程中由低年資護士自行操作,不請示在旁觀察的帶教老師。完成有關(guān)操作后填寫本次操作的簡要護理文書,若其中含有判斷處置的操作則須在文書中特別注明,最后完成后將文書交給帶教老師,并虛心接受教師評價。

2．3．2 帶教老師執(zhí)行評估項目 帶教老師可以每次針對一項操作能力進行重點評價,也可以考察全部操作項目。而人文關(guān)懷、組織能力及效率、整體臨床技能則可以在每次重點或者全面觀察評價時進行綜合評估。圍繞美國護理學院協(xié)會1998年發(fā)布護理本科畢業(yè)生畢業(yè)時須具備4項核心能力:評判性思維、溝通、評估、技術(shù)操作,細化為適用于護理臨床帶教評價的護患面談、體格檢查、操作技能、健康宣教、臨床判斷、組織效能、護理倫理等7個Mini-CEX項目[6-7]。(1)護理接診。主要評價低年資護士對于患者的辨識能力,能夠確認患者身份與準確判斷病情。其細節(jié):接診時應(yīng)先自我介紹,適當運用肢體語言、面部表情與聲調(diào),學會傾聽。鼓勵患者陳述病史,有效引導和利用問題來獲得所需的正確而足夠的信息,對患者的情緒及肢體語言能做適當?shù)幕貞?yīng)。使用適當肢體語言、面部表情與聲調(diào)、適當保持沉默學會傾聽。問診時應(yīng)注意順序邏輯,始于開放性問題,問題需深入專一,不問過多問題,不問提示性問題,不打斷患者訴說。(2)體格檢查。依據(jù)病情、合理而有效的次序,均衡地篩選、實施診斷步驟,告知檢查事項。體檢時應(yīng)先洗手,態(tài)度溫和,向患者解釋檢查理由、內(nèi)容、順序,與患者配合協(xié)調(diào),盡可能避免患者不適。最后筆錄檢查記錄。(3)人文護理及倫理。主要考察護患溝通與互動能力。注重患者隱私與安全,表現(xiàn)為尊重、憐憫、設(shè)身處地;建立信賴感;滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。(4)護理診斷。考慮患者癥狀所表現(xiàn)的首要護理問題并給予判斷;提供適當?shù)淖o理處置,并考慮其利弊得失及醫(yī)療花費。(5)操作技能。根據(jù)醫(yī)囑或者所作的護理判斷,給予患者正確的護理技術(shù)措施。操作技術(shù)的嫻熟、步驟正確、操作技術(shù)優(yōu)化。(6)組織效能。護理過程執(zhí)行流暢簡潔,按優(yōu)先順序?qū)嵤┨幹?及時而適時。同時,是否了解處置及健康宣教相關(guān)規(guī)定。(7)健康宣教。向患者解釋檢查或治療的方法、利弊及注意事項;提供相關(guān)護理的替代方案;讓患者參與決策。(8)整體臨床勝任能力。判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評價。

2．3．3 評分與反饋 離開患者后護師就低年資護士的表現(xiàn)給予評分,整個評分過程15～20 min。Mini-CEX有7個項目評價和一個總體評價,每個項目皆采用9級計分:1～3級表示低年資護士操作未符合要求;4～6級表示達到要求;7～9級表示優(yōu)秀。目前,Mini-CEX考核評價的核心在于讓帶教老師能有一致性的評分標準,這也是實施Mini－CEX最大的挑戰(zhàn)。一般對于評分的共識主要有以下幾個:護理學生可從4級開始,低年資護士平均應(yīng)達5級,護師6級,主管護師7級,高年資護師8級。實際計分仍以受評者的實際表現(xiàn)予以增減。雖然在美國此種評分是由主管臨床帶教當面給予,但考慮國情不同,評分的工作可由高年資護師自行決定是否當面給予[8]。

無論采用何種方式,老師均應(yīng)給予低年資護士建設(shè)性反饋,一般須對低年資護士有約5～10 min的互動反饋并簡要記錄于評語欄上。反饋評語應(yīng)包括優(yōu)點、缺點、改進辦法,并對于所觀察到的行為問題應(yīng)具體敘述。其中,對于優(yōu)點是指值得嘉許的行為,缺點是指需要改進的行為,改進方法則是帶教老師和受訓低年資護士經(jīng)過溝通后對于問題所采取的共識行為。最后請帶教老師和受訓低年資護士分別勾選對本次評估的滿意度,并分別簽字。

3 Mini-CEX護理臨床帶教方法利弊

3．1 帶教的科學診斷性與簡便性 Mini-CEX作為一種基于工作場所的臨床能力的診斷性工具,以其為核心的帶教方式具有高可行性。在任何時間、任何地點皆可實施,且特別適用于資深護師在病房中直接觀察護士的表現(xiàn),可立即給予其結(jié)構(gòu)式評價[4,5,8]。低年資護士則可依據(jù)評價,更深入地理解護理并完善護理操作過程[4-5,8]。

3．2 帶教的互動性 認知心理學在有關(guān)學習的研究中,最有用的成果之一就是發(fā)現(xiàn)了有反饋的訓練是最好的學習方式。Mini-CEX適時的反饋恰好利用了這一原理,切實讓低年資護士重新反省與修正臨床的缺失,了解低年資護士實際操作和行為能力,改善紙上談兵,使低年資護士更切實知道該做什么,該怎么做。Mini-CEX并非要取代現(xiàn)有的評估方法,而是要提供一個方便、有彈性且花費少又兼具有信度、效度的測評工具,達成經(jīng)驗的傳承[5]。

3．3 Mini-CEX臨床帶教運用的缺陷 據(jù)文獻[6,8]報道,Mini-CEX在臨床帶教實踐中存在實施時間不足、帶教案例資源匱乏、缺乏相應(yīng)師資等問題。同時,缺乏一致性的實踐評價標準、大病例缺乏整體觀和系統(tǒng)性、不同帶教老師對于Mini-CEX的功能認知不同等。特別是溝通能力強但臨床操作技巧弱的低年資護士容易通過考試,無法考察操作技術(shù)的合理精確程度。臺灣中國醫(yī)藥大學認為,推行Mini-CEX帶教中主要存在困難因素為[8]:時間因素、評價因素、人力因素,亦需考慮患者能否接受和醫(yī)病關(guān)系之文化差異。

4 展望

成功的教學是一種藝術(shù)的創(chuàng)造。Mini-CEX作為一種以考促學、教學相長臨床能力提升手段,具有操作簡便、考核內(nèi)容全面、重視實時反饋等特點,實踐證明具備較高的效度和信度,值得推廣。

[1]任玉英,游桂英．多層次臨床護理教學管理模式探討[J]．解放軍護理雜志,2006,23(3):91-92．

[2]洪銀亞,孔國飛．PDCA在護理臨床教學中的應(yīng)用[J]．浙江臨床醫(yī)學,2008,10(9):1292-1293．

[3]曹偉．WPBA在英國畢業(yè)后醫(yī)學教育中的應(yīng)用[J]．復旦教育論壇,2010,8(4):92-94．

[4]曹偉．Mini-CEX與住院醫(yī)師能力評估[J]．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(3):24-27．

[5]邊琪,宋彬,郭志勇,等．淺談Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學教育,2010(6):100-101．

[6]American Board of Internal Medicine．The mini-CEX:A quality tool in evaluation[EB/OL]．[2011-05-01]．http://www．a(chǎn)bim．org/pdf/paper-tools/mini-cex．pdf．

[7]宋春燕,王菊香．護理人員核心能力的定量研究及人口學變量的影響分析[J]．中華護理雜志,2009,44(1):11-13．

[8]陳偉德．中山醫(yī)學大學建設(shè)迷你臨床演練評價量表(mini-CEX)之經(jīng)驗[EB/OL]．[2010-01-22]．http://cmfd．csmu．edu．tw/ezcatfiles/cmfd/img/img/411/193672207．pdf．

(本文編輯:郁曉路)

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．023

R47

A

1008-9993(2014)22-0067-03

2014-03-14

2014-07-20

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理研究專項(RJHK-2013-12)

董鳳偉,本科,主管護師,主要從事臨床護理管理工作

徐蓮英,E-mail:xly20304＠rjh．com．cn