肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的原因分析及護(hù)理

徐曉霞,江永軍,王紅軍,董蓓

(1．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科醫(yī)學(xué)部,河南鄭州450008; 2．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科)

肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的原因分析及護(hù)理

徐曉霞1,江永軍2,王紅軍2,董蓓2

(1．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科醫(yī)學(xué)部,河南鄭州450008; 2．鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科)

目的 探討肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的原因并提出護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析并總結(jié)2012年1月至2013年6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科收治的112例肝癌術(shù)后并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過積極治療和護(hù)理, 112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,109例低鈉血癥得到糾正,余3例并發(fā)肝功能衰竭2例、肝腎綜合征1例。結(jié)論 應(yīng)分析肝癌術(shù)后患者低鈉血癥的發(fā)生原因,并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

肝癌;低鈉血癥;原因分析;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):42-44]

低鈉血癥是臨床最為常見的電解質(zhì)紊亂,在住院患者中的發(fā)生率可達(dá)15%～30%[1],1%～2%的惡性腫瘤患者易合并低鈉血癥[2]。85%的原發(fā)性肝癌合并肝硬化[3],由于肝功能受損,病情復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥多。肝癌術(shù)后并發(fā)電解質(zhì)紊亂尤其是低鈉血癥,常導(dǎo)致或加重肝功能衰竭及肝腎綜合征的發(fā)生,影響肝癌患者的治療效果和預(yù)后。2012年1月至2013年6月,鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科共對(duì)427例肝癌患者施行手術(shù),其中112例發(fā)生低鈉血癥,經(jīng)過積極的治療和護(hù)理,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,男78例、女34例,年齡24～82歲,平均(56± 1．27)歲。112例患者術(shù)前均伴有不同程度的肝功能受損、肝硬化,其中合并乙型肝炎肝硬化89例,丙型肝炎肝硬化23例;術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分[4]: A級(jí)108例,B級(jí)4例(經(jīng)術(shù)前保肝治療達(dá)A級(jí));肝癌行手術(shù)切除107例,行肝動(dòng)脈栓塞化療置泵手術(shù)5例;65例患者臨床表現(xiàn)無明顯癥狀,47例患者有食欲差、惡心、嘔吐、乏力、倦怠等臨床癥狀,其中11例患者出現(xiàn)頭痛、表情淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷等精神癥狀;腹腔引流液均為淺黃色或淺紅色,量700～1800 ml/d。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血清鈉離子測(cè)定采用BT320自動(dòng)生化儀檢測(cè),正常值為135～ 145 mmol/L,血漿鈉＜135 mmol/L(以手術(shù)后住院期間的最低為依據(jù))即為低鈉血癥[5]。112例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),其中輕度(126～130 mmol/L) 79例,中度(121～125 mmol/L)25例,重度(≤ 120 mmol/L)8例。

1．2 治療方法 低鈉血癥的治療原則是積極補(bǔ)液,在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充丟失的鈉鹽。對(duì)于一般狀況較差,伴貧血、低蛋白血癥及嚴(yán)重腹水者,應(yīng)輸全血或血漿、白蛋白和利尿劑等。輕度缺鈉者,補(bǔ)鈉以口服為主,飲食中適當(dāng)增加鈉鹽的含量,同時(shí)減少或暫停使用利尿劑;中、重度缺鈉者,適當(dāng)補(bǔ)充3%～5%氯化鈉高滲溶液或等滲鹽水;若患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍等精神或神經(jīng)癥狀時(shí),及時(shí)補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液。在補(bǔ)鈉的同時(shí),還應(yīng)注意鎂離子、鉀離子的補(bǔ)充,根據(jù)尿量限制液體入量,使血鈉恢復(fù)到125～130 mmol/L的水平為宜,避免大量補(bǔ)鈉或過快補(bǔ)鈉,否則有導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、增加消化道出血的危險(xiǎn)。

1．3 結(jié)果 經(jīng)過積極治療和護(hù)理,本組112例肝癌術(shù)后低鈉血癥患者中,109例低鈉血癥得到糾正,余3例并發(fā)肝功能衰竭2例、肝腎綜合征1例。

2 原因分析

2．1 攝入不足 多數(shù)肝癌術(shù)后患者食欲減退,胃腸道淤血,消化吸收功能紊亂,進(jìn)食量減少,導(dǎo)致鈉攝入相對(duì)較少,出現(xiàn)原發(fā)性低血鈉。本組有47例患者食欲較差。

2．2 排出過多 大量腹水導(dǎo)致鈉排出過多;發(fā)熱及多汗導(dǎo)致皮膚鈉排泄增多也是部分患者發(fā)生低鈉的一個(gè)不容忽視的因素[6]。本組患者術(shù)后腹腔引流液均較多,達(dá)700～1800 ml/d。

2．3 利尿藥物使用 無論是排鉀保鈉利尿劑還是保鉀利尿劑均可造成鈉離子的丟失。臨床上常使用的利尿劑如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等,均為排鈉利尿劑,導(dǎo)致排鈉增多引起低鈉血癥發(fā)生[7-8]。本組有108例患者使用了利尿藥物。

2．4 肝癌患者自身因素 肝癌患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激的耐受性差。肝癌患者合并肝硬化,術(shù)后肝功能未恢復(fù)正常,可能存在抗利尿激素滅活障礙,水鈉潴留,形成稀釋性低鈉血癥。肝癌術(shù)后代謝處于恢復(fù)狀態(tài),表現(xiàn)為肝糖原儲(chǔ)存減少,糖利用下降,血糖升高,尿糖陽性,導(dǎo)致高血糖及滲透性利尿,使排水及排鈉增加。

2．5 合并其他基礎(chǔ)疾病 肝癌患者合并糖尿病或者其他某些慢性消耗性疾病,可能使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗,細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低,水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外造成釋性低鈉血癥或由于滲透壓重建所致。本組有68例患者合并糖尿病,10例患者合并高血壓。

3 護(hù)理

3．1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單平整、清潔,并做好口腔、皮膚護(hù)理;嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,預(yù)防感染;減少探視陪護(hù)人員,營造安靜的休養(yǎng)環(huán)境。

3．2 營養(yǎng)支持 肝癌術(shù)后患者大多會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良,應(yīng)加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。早期主要行靜脈營養(yǎng)支持,每日液體量為2500～3500 ml,熱量維持8．37～10．47 kJ。同時(shí)補(bǔ)充多種維生素,及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、血漿、脂肪乳等。對(duì)于早期稀釋性低鈉血癥患者需嚴(yán)格限制飲水量,總?cè)肓靠刂圃?000 ml/d以內(nèi),對(duì)于真性低鈉血癥患者根據(jù)低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食[9]。

3．3 低鈉血癥的觀察 由于低鈉血癥病情發(fā)展快,所以早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理極為重要。常規(guī)術(shù)后第1、3、5、7、10 d進(jìn)行肝、腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測(cè),發(fā)生低鈉血癥,應(yīng)至少每天監(jiān)測(cè)1次肝腎功能及電解質(zhì);準(zhǔn)確記錄24 h出入量,嚴(yán)密觀察并記錄尿量、腹水量、腹圍及體質(zhì)量;觀察利尿劑使用種類、劑量和時(shí)間;觀察患者有無頭痛、表情淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷等精神或神經(jīng)癥狀,發(fā)現(xiàn)異常情況,立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。

3．4 使用利尿劑的觀察及護(hù)理 肝癌術(shù)后并發(fā)腹水,同時(shí)存在低鈉血癥的患者,在使用利尿劑時(shí)應(yīng)盡量短期、足量、聯(lián)合用藥,保證24 h尿量1500～2500 ml。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確留取血、尿標(biāo)本,及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化和腎功能情況,為準(zhǔn)確使用利尿劑和嚴(yán)格把握液體的輸入量提供依據(jù)。對(duì)于中重度低鈉血癥的患者給予補(bǔ)鈉時(shí),補(bǔ)液速度應(yīng)慢,特別是年老體弱,心功能欠佳者,更應(yīng)嚴(yán)格控制入量[10]。

3．5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 低鈉血癥容易誘發(fā)肝功能衰竭和肝腎綜合征。因此,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、生命體征,認(rèn)真觀察其有無性格或行為的改變,保持大小便通暢,觀察二便顏色、性狀和量的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,積極應(yīng)對(duì)并處理。對(duì)于腹水嚴(yán)重的患者,每日稱體質(zhì)量、測(cè)腹圍,并注意監(jiān)測(cè)體溫變化,觀察并了解有無腹脹、腹痛等癥狀。

3．6 引流管護(hù)理 術(shù)后妥善固定引流管,保證引流管通暢,防止扭曲受壓及翻身時(shí)牽拉脫落,密切觀察引流液的性狀和量。如果腹腔引流液量超過500 ml/d,或切口有較多淡黃色或淡紅色清亮滲液或腹腔引流液量超過1000 ml/d,需夾閉腹腔引流管;“T”型管的引流量達(dá)1500～2000 ml,且膽汁稀薄,說明患者肝功能損害嚴(yán)重,可能患者白蛋白水平低,導(dǎo)致腹水產(chǎn)生。這種情況下可致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生檢查患者的肝功能,警惕低鈉血癥的發(fā)生。

3．7 心理護(hù)理 肝癌難以治愈的特點(diǎn)加上術(shù)后低鈉血癥引起的臨床癥狀,均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮或恐懼的心理,易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,加重肝功能的損傷及病情。因此,護(hù)理人員應(yīng)向患者說明疾病發(fā)生的原因、預(yù)防的方法,請(qǐng)治療成功的病例給予現(xiàn)身說法,以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;同時(shí),注意取得家屬的理解與支持,使患者積極配合治療。

4 小結(jié)

通過回顧性總結(jié)并分析我科肝癌術(shù)后患者中112例發(fā)生低鈉血癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn):肝癌術(shù)后患者并發(fā)低鈉血癥的常見原因有攝入不足、排出過多、藥物使用不當(dāng)、肝癌合并肝硬化及其他基礎(chǔ)疾病等因素;只要嚴(yán)密觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,根據(jù)不同原因采取相應(yīng)措施,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

[1]Upanhyay A,Jaber B L,Madiaas N E．Incidence and prevalence of hyponatremia[J]．Am J Med,2006,119 (Suppl 1):S30-S35．

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[3]黃潔夫．肝臟膽道腫瘤外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:659-660．

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[5]何銳,李宏,何媛,等．失代償期肝硬化并發(fā)低鈉血癥患者補(bǔ)鈉方法探討[J]．實(shí)用肝臟病雜志,2013,4(160):362．

[6]王燕,顧鋒．2007年低鈉血癥治療指南[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,9(30):794．

[7]Aditya S,Rattan A．Vaptans:A new option in the management of hyponatremia[J]．Int J Appl Basic Med Res, 2012,2(2):77-83．．

[8]Yu C,Sharma N,Saab S．Hyponatremia:Clinical associations,prognosis,and treatment in cirrhosis[J]．Exp Clin Transplant,2013,1(1):3-11．

[9]郭昱,姚金峰,秦鍵．肝硬化并發(fā)低鈉血癥臨床分析[J]．臨床薈萃,2004,19(2):96．

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(本文編輯:沈園園)

Cause Analysis and Nursing of Hyponatremia after Liver Resection for Patients with Hepatic Carcinoma

Xu Xiaoxia1,Jiang Yongjun2,Wang Hongjun2,Dong Bei2(1．Department of Surgery,The Affiliated Cancer Hospital of Zheng Zhou University,Zhengzhou 450008,Henan Province,China;2．Department of Hepatology,The Affiliated Cancer Hospital of Zheng Zhou University)

Jiang Yongjun,E-mail:13663009976＠163．com

Objective To discuss the nursing countermeasure of hyponatremia after liver cancer surgery．Methods Clinical data of 112 patients with postoperative hyponatremia were analyzed retrospectively．Results Through the active treatment and caring,hyponatremia were corrected and cured in 109 cases．3 cases were not correct with 2 cases of liver failure and 1 case of hepatorenal syndrome．Conclusion It should analyed the main reason of the incidence of postoperative hyponatremia,take corresponding nursing measures,reduce the incidence of complications,and improve the prognosis of hepatocellular carcinoma．

hepatic carcinoma;hyponatremia;cause analysis;nursing

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．012

R735．7

A

1008-9993(2014)22-0042-03

2014-03-23

2014-07-25

徐曉霞,本科,副主任護(hù)師,主要從事護(hù)理管理、腫瘤護(hù)理工作

江永軍,E-mail:13663009976＠163．com