創(chuàng)傷一體化急救模式護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀及展望

胡敏,王登臺(tái),馮蘋,張玲

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院急診科,上海200433; 2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷ICU;3．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護(hù)理部)

創(chuàng)傷一體化急救模式護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀及展望

胡敏1,王登臺(tái)1,馮蘋2,張玲3

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院急診科,上海200433; 2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷ICU;3．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護(hù)理部)

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷發(fā)生率日漸增多,而及時(shí)有效的急救是避免和降低創(chuàng)傷造成危害的重要環(huán)節(jié)之一。隨著創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系及創(chuàng)傷新理念的建立,無縫隙創(chuàng)傷急救一體化救治模式已成為目前創(chuàng)傷急救發(fā)展方向[1],急救模式的改變?yōu)榧本茸o(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了更新與更高的要求。本文旨在對國內(nèi)創(chuàng)傷一體化急救模式的運(yùn)行及急救護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為開展創(chuàng)傷一體化急救護(hù)士培訓(xùn)提供依據(jù)和指導(dǎo),從而更好地配合創(chuàng)傷急救,提高創(chuàng)傷患者的救治成功率。

1 創(chuàng)傷一體化急救模式開展的背景

1．1 創(chuàng)傷后急救的重要性 創(chuàng)傷具有病死率高、致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高、潛在損失大等特點(diǎn)。在西方發(fā)達(dá)國家其病死率僅次于心血管疾病和腫瘤,約占全球各類疾病病死率的7%。在我國其病死率亦高居各類疾病病死率的第四位,在小于45歲人群中其病死率排名第一[2]。同時(shí)高傷殘率(嚴(yán)重創(chuàng)傷達(dá)36.1%)潛在損失巨大,醫(yī)療費(fèi)用高,每年因創(chuàng)傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用近10億元[2]。因此創(chuàng)傷救治對保障人民生命健康及社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者即刻死亡(傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘)和早期死亡(傷后數(shù)小時(shí)內(nèi))在創(chuàng)傷的3個(gè)死亡高峰中占較大比例(80%),患者生存與死亡的時(shí)間窗很窄,稍有耽擱即失去搶救時(shí)機(jī),能否在“黃金時(shí)間”內(nèi)進(jìn)行正確的診斷與治療,往往比傷情本身更影響生存率,“黃金時(shí)間”是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵干預(yù)階段[3]。

1．2 國外創(chuàng)傷急救體系的發(fā)展 國外現(xiàn)代創(chuàng)傷急救體系發(fā)展較快,在美國及日本,20世紀(jì)70年代即建立了創(chuàng)傷急救中心,1980年起即開始對創(chuàng)傷急救中心的制度、操作、流程、培訓(xùn)以及考核進(jìn)行規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化管理[4]。目前,歐美等國家創(chuàng)傷急救重點(diǎn)在院前急救,其院前急救設(shè)施完善,流程通暢,大部分創(chuàng)傷患者在院外就能得到及時(shí)而有效的急救,其院內(nèi)急救擁有先進(jìn)的儀器設(shè)備和科學(xué)完善的流程,院內(nèi)救治成功率較高。

1．3 國內(nèi)創(chuàng)傷急救體系的發(fā)展 目前國內(nèi)院外急救主要依賴120醫(yī)療急救系統(tǒng),各地區(qū)救治模式不同,院前急救技術(shù)處于初級階段,救治流程不夠完善,儀器較為落后,急救人員水平參差不齊,但是急救網(wǎng)絡(luò)較為發(fā)達(dá),能夠迅速將患者送至醫(yī)院[5]。及時(shí)的院內(nèi)救治能夠使患者盡快得到確定性治療,爭分奪秒的院內(nèi)創(chuàng)傷急救亦是創(chuàng)傷救治關(guān)鍵所在。然而國內(nèi)創(chuàng)傷急救沒有統(tǒng)一的專科模式,嚴(yán)重制約了我國創(chuàng)傷急救的學(xué)科發(fā)展。近年來隨著創(chuàng)傷急救醫(yī)療以及創(chuàng)傷新理念的建立,專家學(xué)者們開發(fā)出了創(chuàng)傷一體化急救模式,實(shí)現(xiàn)急救、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)以及病房的無縫隙連接,在國內(nèi)多家醫(yī)院開展并獲得良好的救治效果,能夠明顯提高創(chuàng)傷急救患者的救治成功率,成為國內(nèi)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)近年來的發(fā)展方向[6-11]。

2 國內(nèi)創(chuàng)傷一體化救治特點(diǎn)及現(xiàn)狀研究

創(chuàng)傷一體化急救模式是指創(chuàng)傷“急救-手術(shù)-重癥監(jiān)護(hù)-病房”一體化創(chuàng)傷急救過程,從接診危重創(chuàng)傷患者即開始急救,同時(shí)予以監(jiān)護(hù)和術(shù)前準(zhǔn)備,快速進(jìn)行有效復(fù)蘇和檢查,一旦需要可以立即進(jìn)行確定性手術(shù),并全程進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)和治療,患者病情平穩(wěn)后可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)接受康復(fù)治療。創(chuàng)傷全部救治過程均在急救科完成[6]。

創(chuàng)傷一體化急救模式基于“黃金時(shí)間”、“嚴(yán)重創(chuàng)傷早期確定性救治”理念,是針對創(chuàng)傷極端狀態(tài)和損傷控制理念應(yīng)運(yùn)而生的連續(xù)性創(chuàng)傷救治流程,是傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式向現(xiàn)代急救模式的轉(zhuǎn)變,是環(huán)節(jié)型救治向全程性救治轉(zhuǎn)變的有效方法。沈偉峰等[8]指出,針對創(chuàng)傷一體化急救應(yīng)建立合理的人才結(jié)構(gòu)與組建創(chuàng)傷急救小組,急診創(chuàng)傷救治不僅僅只靠外科醫(yī)師的參與,更需要組建一支適應(yīng)于創(chuàng)傷急救一體化模式的高素質(zhì)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),為學(xué)科發(fā)展奠定人才基礎(chǔ)。

3 國內(nèi)外創(chuàng)傷急救護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀

陸一鳴等[12]指出,加強(qiáng)急救復(fù)合型人才和創(chuàng)傷專業(yè)化人才培養(yǎng)是我國創(chuàng)傷救治發(fā)展的趨勢。治療和護(hù)理在急救中是不可分割的兩大部分,無論哪一塊出現(xiàn)問題都會(huì)影響整個(gè)救治過程。創(chuàng)傷一體化救治模式的推行離不開優(yōu)秀的急救護(hù)理團(tuán)隊(duì),而急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立與發(fā)展離不開科學(xué)、系統(tǒng)而專業(yè)的培訓(xùn)。

3．1 國外創(chuàng)傷急救護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀 國外早在20世紀(jì)50－60年代即開始發(fā)展?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist,CNS),近年來針對各?？婆嘤?xùn)內(nèi)容制定了培訓(xùn)目標(biāo)和指南[13]。目前國外急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)以“學(xué)歷教育”為主,即護(hù)生在學(xué)校階段即學(xué)習(xí)急救?？葡嚓P(guān)知識和技能。其培訓(xùn)課程內(nèi)容主要包括急診突發(fā)事件的評估及確定優(yōu)先事項(xiàng)、對醫(yī)療和心理緊急情況的快速反應(yīng)及救生干預(yù)、創(chuàng)傷護(hù)理核心課程、高級心臟生命支持術(shù)、兒科急診護(hù)理課程、急診護(hù)理程序等,創(chuàng)傷急救為其中重要的部分。從事急救?？频淖o(hù)士在取得注冊護(hù)士資格后尚需取得美國護(hù)士協(xié)會(huì)的急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)證。國外臨床急救創(chuàng)傷護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容注重功能性和實(shí)效性,培訓(xùn)方法偏向仿真教學(xué)、情景演練以及團(tuán)隊(duì)合作的培訓(xùn)[14]。如Bruce等[15]在為創(chuàng)傷護(hù)士制定的中級創(chuàng)傷急救管理一日培訓(xùn)課程中,主要為研討班與現(xiàn)場演練的培訓(xùn)形式,同時(shí)亦注重研究創(chuàng)傷護(hù)士培訓(xùn)后培訓(xùn)效果的長期性及持續(xù)性。美國急救護(hù)士培訓(xùn)專家Claire[16]指出,培訓(xùn)不僅僅是讓所有培訓(xùn)對象安靜地坐在訓(xùn)練的教室,而是要確認(rèn)他們真正地參與到培訓(xùn)課程中,因此如何改變強(qiáng)制性培訓(xùn),讓創(chuàng)傷急救培訓(xùn)更加有趣,讓培訓(xùn)對象愉快地享受培訓(xùn)課程是培訓(xùn)研究的意義所在。在創(chuàng)傷急救臨床技能培訓(xùn)中,Greif等[17]將傳統(tǒng)的“兩步法”(示范、學(xué)做)轉(zhuǎn)變?yōu)椤八牟椒ā?示范、解析、理解、實(shí)踐),增加了培訓(xùn)對象的學(xué)習(xí)興趣,取得了良好的效果,值得國內(nèi)創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)參考。

3．2 國內(nèi)創(chuàng)傷急救護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀 2004年,我國開始有學(xué)者提出了創(chuàng)傷一體化急救模式的臨床應(yīng)用,但是其相關(guān)培訓(xùn)的論文卻非常少,關(guān)于創(chuàng)傷一體化護(hù)士培訓(xùn)的論文幾乎為零。李宏彥等[18]通過對我國創(chuàng)傷急救10年研究現(xiàn)狀的回顧及分析,發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)創(chuàng)傷急救治療、護(hù)理、管理模式和急救流程的探討受到較多研究者的關(guān)注,而急救培訓(xùn)方面的文獻(xiàn)量相對較少,近10年來急救培訓(xùn)方面的文獻(xiàn)僅有3篇,創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)文獻(xiàn)無。本文作者以“?？谱o(hù)士培訓(xùn)”及“急診”或“急救”在維普及CNKI學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫檢索,分別檢索出19篇及112篇論文,逐條排查后發(fā)現(xiàn):與“一體化培訓(xùn)模式”相關(guān)的論文僅1篇,其側(cè)重點(diǎn)為重癥監(jiān)護(hù);而與“創(chuàng)傷”相關(guān)的論文無。由此可見,目前國內(nèi)創(chuàng)傷急救護(hù)士的培訓(xùn)仍然存在空缺。目前與創(chuàng)傷護(hù)理相關(guān)專著有兩本,分別為朱建英主編的《現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)》與伍素主編的《創(chuàng)傷護(hù)理學(xué)》。前者局限于骨科創(chuàng)傷的救治與護(hù)理,后者涵蓋了創(chuàng)傷急救技能、創(chuàng)傷后休克以及各?？苿?chuàng)傷急救的護(hù)理,可以作為創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)的理論基礎(chǔ),但是兩者均未涉及創(chuàng)傷急救模式流程、護(hù)士培訓(xùn)及能力要求等方面內(nèi)容。?？苿?chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)需要依附臨床工作,檢索急診?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)實(shí)施發(fā)現(xiàn),眾多培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)模式僅將創(chuàng)傷急救作為一章節(jié)或者一堂課進(jìn)行培訓(xùn)和授課[19-22],其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到創(chuàng)傷?？谱o(hù)士培訓(xùn)的要求。

4 國內(nèi)創(chuàng)傷一體化急救模式護(hù)士培訓(xùn)的要求

創(chuàng)傷急救涉及多學(xué)科,創(chuàng)傷急救小組是一個(gè)綜合型學(xué)科團(tuán)隊(duì),組內(nèi)人員職責(zé)分明、協(xié)同救治[23]。由于創(chuàng)傷危重患者病情急、變化快,創(chuàng)傷急救成員在扎實(shí)的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)之上,在急救過程中還應(yīng)能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速地完成各項(xiàng)護(hù)理工作,同時(shí)面對緊急狀況、危重患者或成批傷患者時(shí)還應(yīng)做到處亂不驚,保持頭腦清醒、思維敏捷、從容應(yīng)對,能夠善于分析和思考問題,快速做出判斷,妥善處理各種問題,配合醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)做出最佳的搶救方案[24]。由此可見,對創(chuàng)傷急救護(hù)士在能力和素質(zhì)方面提出了更高的要求。

創(chuàng)傷一體化急救模式是實(shí)踐性的急救模式,其小組成員的培訓(xùn)需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)行培養(yǎng)和鍛煉[25]。有計(jì)劃地開展各類創(chuàng)傷救治技能培訓(xùn),定期組織集中演練,重組各環(huán)節(jié)人力配置,強(qiáng)化全體急救護(hù)士整體意識,提高應(yīng)對復(fù)雜局面的素質(zhì)和能力應(yīng)是創(chuàng)傷一體化急救模式護(hù)士培訓(xùn)的關(guān)鍵內(nèi)容。由于創(chuàng)傷急救的特殊性,傳統(tǒng)地進(jìn)行理論授課和操作演練并不能達(dá)到培訓(xùn)效果,培訓(xùn)模式不僅僅是對創(chuàng)傷一體化急救模式進(jìn)行流程的演練,培訓(xùn)重點(diǎn)還在于培養(yǎng)創(chuàng)傷急救護(hù)士心理素質(zhì)、自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維模式以及人文關(guān)懷等核心能力,并需要積極探索有利于培訓(xùn)對象積極參與的培訓(xùn)方法。比如目前國外常用的仿真演習(xí)是否能夠被培訓(xùn)者和受培訓(xùn)者接受,如果可以應(yīng)做哪些準(zhǔn)備,并如何組織和實(shí)施。這些都為創(chuàng)傷一體化急救護(hù)士培訓(xùn)帶來的啟發(fā)和挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷急救培訓(xùn)的有效性及持久性應(yīng)建立在科學(xué)而實(shí)用的培訓(xùn)架構(gòu)以及合理的評價(jià)體系,獨(dú)特的創(chuàng)傷一體化急救模式下建立相應(yīng)的培訓(xùn)體系架構(gòu)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)的研究方向。

5 小結(jié)

創(chuàng)傷一體化急救模式護(hù)士的培訓(xùn)不僅迎合了新時(shí)期的需求,亦是創(chuàng)傷急救?？谱o(hù)士的未來發(fā)展方向?！凹本?手術(shù))-監(jiān)護(hù)-急診病房”一體化急救運(yùn)作模式對創(chuàng)傷急救護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、方式、考核指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)體化創(chuàng)傷急救模式的工作流程提出了更高的要求,創(chuàng)傷一體化急救護(hù)士培訓(xùn)迫在眉睫,是急救護(hù)士培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。

創(chuàng)傷一體化急救模式;護(hù)士培訓(xùn);研究展望

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(本文編輯:沈園園)

《解放軍護(hù)理雜志》對文稿抄襲剽竊、重復(fù)發(fā)表等問題處理的聲明

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本刊編輯部

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．009

R47

A

1008-9993(2014)22-0033-03

2014-03-14

2014-07-20

胡敏,本科,主管護(hù)師,主要從事急診臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

張玲,E-mail:zhangling5316＠qq．com