★ 李芬如
(新干縣人民醫(yī)院 江西 新干331300)
在男科臨證中,男性不育的中醫(yī)治療,臨床醫(yī)生辨證時一般責(zé)之于腎,治法以補(bǔ)腎填精、調(diào)整腎中陰陽為主,根據(jù)精子活力和精子數(shù)量情況不同而溫陽填精,調(diào)養(yǎng)得當(dāng),臨床效如桴鼓,此為常法。補(bǔ)腎之法為當(dāng)下醫(yī)生常用,病人所喜,若辨證不準(zhǔn),運(yùn)用不當(dāng),療效惘然,甚至貽害無窮。茲舉2例濫用補(bǔ)腎法誤治男科病案例,以供讀者斧正。
病案一
患者帥某某,男,41歲,工人。2011年5月7日就診,門診號:20110507203。近2年來夫妻同居未避孕而不育求診。精液分析:A級8%,B級13%,C級35%,D級44%,其他項(xiàng)目正常。細(xì)問病史:病人一直用中藥治療近半年,A級精子最高時達(dá)18%,B級精子最高時達(dá)26%,治療后精液質(zhì)量逐漸下降。細(xì)看前醫(yī)用藥:以附桂地黃湯合五子衍宗丸出入,貌似對癥,實(shí)為罔效!理應(yīng)窮究。刻診:患者體型高大微胖,面色晄白,平素易倦喜臥,不耐勞,飲食乏味,大便稀溏,性欲不強(qiáng),陽舉不堅(jiān),性事后極為疲勞,次日晨起感頭暈腰酸不適,舌質(zhì)淡紅,舌體胖大有齒印,苔白,脈濡軟。嗜好煙酒。證屬脾陽不振,元?dú)獠怀?。治以補(bǔ)中益氣為主,佐以溫腎助陽為輔,以大劑補(bǔ)中益氣湯加味。藥用新開河參、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、黃精各10g,黃芪、仙靈脾、韭菜子各30g,甘草6g。每日1劑,水煎分服。10劑后復(fù)診,感頭暈體乏好轉(zhuǎn),大便成形,舌質(zhì)淡紅,舌體胖大縮小、齒印減少,苔薄白,脈沉有力。原方再進(jìn)10劑,性欲增強(qiáng),精力飽滿,飲食轉(zhuǎn)味。復(fù)查精液:A級23%,B級26%,C級32%,D級19%,其他項(xiàng)目正常。繼在原方基礎(chǔ)上加減再服近2月。后來告,其妻停經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)陽性而停藥。
按:“腎主生殖”是中醫(yī)重要理論,亦為中醫(yī)男科學(xué)不育癥診斷和治療基礎(chǔ)理論之一。腎虛是男性不育的主要病機(jī)之一,而補(bǔ)腎法為治療男性不育的主要大法[1];但不是唯一。隨著人們性觀念的改變和性知識的增加,男人往往聞“腎虛”而色變,補(bǔ)腎成為當(dāng)今醫(yī)藥廣告中最流行的治法,而此患者及前診醫(yī)生先入為主、責(zé)之腎虛就不足為奇了。但此患者服溫腎壯陽藥后,A級、B級精子不上升而反下降,最低A級精子僅2%,補(bǔ)腎之法不效,醫(yī)者不反思,患者亦認(rèn)為不是過,因而貽誤病情?;颊咭拙胂才P,頭暈腰酸,性欲不強(qiáng),舌體胖大有齒印,似為腎(陽)虛水泛之證。四診合參,本證病機(jī)實(shí)為勞(房勞)則耗氣,陽明氣血不足,元?dú)獠怀渌隆DI主藏精,為先天之本;脾主運(yùn)化,為氣血化生之源,為后天之本;先天之精有賴后天之精充養(yǎng)而精旺,后天之精有賴先天之精溫煦而化生有源,精血互生同源。陽化氣,陰成形。脾胃虛損,脾陽不振,腎之精氣化生不足而致精子活力下降而現(xiàn)諸證。治以補(bǔ)中益氣湯加黃精大補(bǔ)元?dú)?,佐以菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、韭菜子、巴戟天溫腎助陽。諸藥合用,使脾胃充實(shí),振奮脾陽,氣血旺盛,精血化生有本,精子活力提升而收治愈之效。
病案二
患者李某某,男,39歲,公務(wù)員。2013年2月25日就診,門診號:20130225601。近1年來陰莖勃起不堅(jiān)伴早泄,甚至不能勃起,服用溫腎壯陽之右歸湯加減近半年,初服勃起功能改善但早泄頻發(fā),近1月來陰莖不能勃起,或勃起不堅(jiān)而不能完成性生活。性欲正常,平素性情急躁,時感頭暈口苦,因妻子時常埋怨而心情壓抑,無腰酸腰痛,體型偏胖,血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能測定正常??淘\:房事不舉或舉而不堅(jiān),情緒抑郁,喜嘆息,頭暈口苦,胸脘不適,食少便溏,舌質(zhì)紅、苔薄白,脈細(xì)弦。病屬所愿不遂,肝氣不舒,氣血郁滯,宗筋失養(yǎng),而致陽器不用。治以疏肝理氣,調(diào)和氣血,佐以益腎。藥用逍遙散加減:柴胡、白術(shù)、茯苓、桃仁、補(bǔ)骨脂、郁金、仙靈脾、菟絲子各10g,薄荷、紅花、甘草各6g,生地15g,白芍、白芷各12g。7劑。每日1劑,水煎分服。7劑后復(fù)診,述頭暈口苦減輕,舌脈同前。守方再進(jìn)7劑。7劑后再復(fù)診,面有喜色,訴藥后頭暈口苦消失,飲食有味,大便成形,早晨陰莖有勃起,服藥期間有1次性生活,尚滿意。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦滑。守方去白芷、郁金,加蜈蚣1條。繼進(jìn)7劑。囑其節(jié)欲自好。后以逍遙丸合五子衍宗丸丸藥善后,調(diào)養(yǎng)3個月后隨訪,性生活正常,性情舒暢,精力充沛而停藥。
按:經(jīng)曰:腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉[2]。肝氣郁結(jié),氣血郁滯,木失條達(dá),宗筋失養(yǎng),陽器不用;郁久及腎,腎郁則精傷,腎氣不發(fā)而見陰莖不舉。治以逍遙散加郁金疏肝解郁,順其條達(dá)之勢,發(fā)其郁遏之氣,即所謂“木郁達(dá)之”之意。桃仁、紅花、生地、白芍、蜈蚣、白芷活血養(yǎng)血化瘀,少佐補(bǔ)骨脂、仙靈脾、菟絲子益腎興陽。如此肝氣得舒,氣血和順,腎氣得充。待腎氣發(fā)動,陽升陰降,則陽道得舒,作強(qiáng)之職復(fù),技巧出焉。肝郁之陽萎,非僅限于肝;肝腎同源,病可及腎;氣血郁滯,木失條達(dá);治肝之初即當(dāng)顧及腎與氣血,故疏肝之品中兼顧益腎與調(diào)氣活血。前醫(yī)用右歸湯加減失效是不識肝郁陽痿。然辨識肝郁陽痿不難,往往通過詢問病史可知,如夫妻不和或已離異,均有因果關(guān)系。肝郁陽痿補(bǔ)虛須注意:補(bǔ)要輕靈,不用熟地、山茱萸、鹿膠,宜疏導(dǎo)中行補(bǔ)益,補(bǔ)益中寓疏導(dǎo)。
[1]李芬如.精液異常致男性不育22例治療觀察[J].江西中醫(yī)藥,1993,24(5):28-29.
[2]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].第二版.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1981:76.