王法昌運(yùn)用丹參歸脾湯經(jīng)驗(yàn)

★ 劉春陽

(棗莊市中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)堂 山東 棗莊 277100)

王法昌主任醫(yī)師是第五批全國名老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇?dǎo)老師，臨證50余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。丹參歸脾湯是其在臨床實(shí)踐中，以歸脾湯為底方，為加強(qiáng)療效、擴(kuò)大治療范圍而化裁出來的。王老用其隨癥加減治療臨床多種病癥，療效顯著?，F(xiàn)將其在臨床上運(yùn)用丹參歸脾湯的經(jīng)驗(yàn)體會，總結(jié)如下。

1 本方的演變過程

歸脾湯始載于宋代嚴(yán)用和所著的《濟(jì)生方》，由《局方》中四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加酸棗仁、龍眼肉、木香等藥組成。其后，薛立齋又加入遠(yuǎn)志一味以加強(qiáng)養(yǎng)心寧神的作用。

王老認(rèn)為，現(xiàn)代人受工作緊張、情感受挫、生活壓力等各種社會和環(huán)境因素影響，所謂“思慮傷脾、勞神傷心”導(dǎo)致氣血損傷，心神失養(yǎng)，心脈不暢，易變生他疾，故將原方化裁為丹參歸脾湯，方藥組成：丹參30g，黨參20g，黃芪30g，當(dāng)歸12g，云苓15g，遠(yuǎn)志10g，白術(shù)15g，炒棗仁15g，木香10g，合歡皮20g，夜交藤30g，甘草8g，生姜三片，大棗四枚為引，以期補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血和血，安神寧心。

方義分析：方中以參、苓、術(shù)、草，健脾益氣。黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣益血。遠(yuǎn)志、炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。丹參味苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩之效，《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，足見其兼有活血養(yǎng)血之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“治心腹邪氣……寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣。”其與黃芪等補(bǔ)氣藥合用，益氣行血，疏通脈道；與當(dāng)歸相配，可使養(yǎng)血活血并用，活血而不傷血，補(bǔ)血而不留瘀；與木香同用，以防滯氣血停之弊，使補(bǔ)而不滯。合歡皮助丹參活血，助夜交藤、棗仁安神，暢情志開郁結(jié)。生姜、大棗調(diào)和脾胃。全方以成養(yǎng)心健脾，益氣補(bǔ)血，推陳致新，安神定志之用。

2 臨證加減

有出血傾向者，減丹參、當(dāng)歸量；無出血傾向、血虛較甚、大便正常者，當(dāng)歸可增至15g～20g；驚悸易驚、失眠多夢者，加鉤藤12g后下，生龍骨30g；心神不定，哭笑無常者，加熟地15g，百合30g，浮小麥30g；出血者，加茜草16g，三七10g沖服，阿膠10g烊化等；腹脹噯氣加厚樸10g，川楝子10g；腰痛加杜仲15g，桑寄生15g，仙靈脾15g；少腹脹痛加香附10g，何首烏12g，川楝子10g。

3 丹參歸脾湯的適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用

3.1 適應(yīng)癥 心血不足，脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血等導(dǎo)致的健忘、心悸、怔忡、失眠多夢、倦怠乏力、嗜臥納呆、食欲不振、四肢軟弱無力、腹脹便溏；甚至精神委頓，哭笑無常，以及婦女月經(jīng)不調(diào)、崩漏、帶下的疾患。

臨床常用于心臟神經(jīng)官能癥，癔病，各種貧血，圍絕經(jīng)期綜合征，耳源性眩暈，慢性肝炎，血小板減少性紫癜癥，各種類型的心臟病，婦女月經(jīng)不調(diào)，功能性子宮出血，圍絕經(jīng)期綜合征等。

3.2 臨床應(yīng)用

3.2.1 圍絕經(jīng)期綜合征 圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)因性激素減少所致的癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征，主要表現(xiàn)為生育能力和性活動能力下降，月經(jīng)稀少以至停止，性器官進(jìn)行性萎縮和逐漸衰老，多數(shù)婦女可順利過渡，但有不少婦女此時出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥候群。[1]散見于中醫(yī)學(xué)“年老血崩”、“臟躁”、“百合病”、“經(jīng)斷前后諸證”等病癥中。此類患者素多肝郁脾虛，氣血不足。年老五臟六腑四肢百骸皆失所養(yǎng)，故諸癥叢生。心主神明、脾主思慮，心脾既虛，則神明不寧，思慮紊亂?！端貑枴づe痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！睔饨Y(jié)易氣機(jī)逆亂，為標(biāo)實(shí)本虛之證。

例：高某某，女，48歲，農(nóng)民。善太息，哭笑無常8月余，加重2月?；颊咦栽V陣發(fā)性心中煩亂，全身不適，發(fā)脫，精神萎靡，頭暈、心悸，胸悶氣短，心煩易怒，腰痛乏力，白帶量多。停經(jīng)四個月，月經(jīng)又潮，淋漓不斷。西醫(yī)診為圍絕經(jīng)期綜合征。多處求醫(yī)效微來診。望聞切診：面色發(fā)黃，舌淡紅，苔白厚，脈沉細(xì)而弦，辨為“經(jīng)斷前后諸證”，證為心脾虧虛，兼有氣郁。

治法：養(yǎng)心健脾，安神解郁，急則治其標(biāo)，佐以調(diào)血止血。方用丹參歸脾湯減丹參量，加麗參10g單煎，三七粉10g沖服，阿膠10g烊化，仙鶴草30g，升麻15g，陳皮10g，3劑。再診病情好轉(zhuǎn)：加仙靈脾13g，茜草13g，更服3劑。三診精神佳，飲食有增，煩亂消失，頭暈止。原方去茜草、仙鶴草、三七、阿膠、麗參，黨參加倍，加百合30g，又服6劑，諸癥消失，病告痊愈，正常參加家務(wù)勞動。

3.2.2 癔病性癱瘓 王師認(rèn)為，此類患者多素有心脾不足，又逢肝氣郁結(jié)，肝木乘土，致脾虛更甚；木郁則助心行血不足，使心血虧虛。心、肝、脾功能失調(diào)，亂于神明，四肢失養(yǎng)，筋脈不利，故癱而不能自主。治可于丹參歸脾湯基礎(chǔ)上佐以疏肝、柔肝之品。

例：楊某，女，46歲，無業(yè)。痿癱兩年，伴陣發(fā)性全身抖動，時哭笑無常，曾于多處醫(yī)院診治，于精神衛(wèi)生中心診斷為癔病性癱瘓，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)，后因情志不遂而加重，并伴心悸多夢，納差懶言，精神萎頓，面色恍白，舌淡紅苔白厚，脈沉弱。本病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，證屬肝氣郁結(jié)，心脾兩虛，清氣不升，濁陰不降，失養(yǎng)于四肢肌肉筋脈。

治法：補(bǔ)益心脾，疏肝養(yǎng)血，調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)靜安神，方以丹參歸脾湯加白芍15g，百合30g，熟地15g，3劑，水煎服，每日1劑，分四次服。再診：服藥后，精神大為好轉(zhuǎn)，人扶可以行走，但有腹痛隱隱，食欲欠佳，原方加陳皮10g，又服3劑。三診：自行七里來診，又服5劑，病愈神爽，參加家務(wù)勞動，為鞏固療效，又服2劑，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

3.2.3 治療各種貧血 貧血一證，除急性出血引起外，多見于氣血兩虛之故，當(dāng)責(zé)之于心、肝、脾三臟，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”心亦有生血之功，即所謂“奉心化赤”，《血證論》：“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)全身?！笨梢娦钠樯饕K腑?！端貑枴ゐ粽摗贩Q：“心主身之血脈”。心氣充沛、心血充足則血液周流不息、脈道通利；脾為后天之本，氣血生化之源，脾旺則精、氣、血、津液化生有源。心脾兩虛則氣血不足，血脈空虛，故面色恍白無華，所以心脾之虛既是發(fā)病原因，又是轉(zhuǎn)機(jī)所在，調(diào)補(bǔ)心脾是治療貧血的重要一環(huán)。

例：宋某，女，25歲，職員。鼻衄反復(fù)發(fā)作3年余，加重伴頭暈心悸1年。并伴氣短乏力，失眠多夢，心煩意亂，時見皮下瘀斑，月經(jīng)提前且淋漓不盡，面色蒼黃，舌淡體胖苔少，脈細(xì)弱無力。查體二尖瓣聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾上下界在正常范圍；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4×109/L，紅細(xì)胞3×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板95×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見異常，多次復(fù)查血象均為全血細(xì)胞減少。初診為：(1)貧血原因待查(2)再障待排除。屬中醫(yī)學(xué)“血虛”范疇，證屬心脾氣血兩虛，血失統(tǒng)攝，血溢妄行。

治法：補(bǔ)益氣血，和血止血。方以丹參歸脾湯加茜草、三七粉、阿膠、山梔、仙鶴草。5劑后，癥去大半。連服30余劑，恢復(fù)工作，自覺癥狀基本消失。復(fù)查血常規(guī)多次，均在正常范圍。二年后產(chǎn)一男孩，母子康健。

3.2.4 心臟神經(jīng)癥 心臟神經(jīng)癥又稱心臟神經(jīng)官能癥，是以心臟不適為主要表現(xiàn)的神經(jīng)官能癥，其臨床特點(diǎn)為心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂合并出現(xiàn)，但臨床無任何與其具有因果關(guān)系的器質(zhì)性心臟病或?qū)π呐K有影響的其他軀體疾病的證據(jù)。[1]本病屬于“絕經(jīng)前后諸證”、“心悸”范疇，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”?！兜は姆ā吩?“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為勞心費(fèi)腦，思慮過度，致傷心脾，使心血有虧；脾虛化源受損，致使心血暗耗，腦海失養(yǎng)，不能運(yùn)慧思，用才智，神不守舍也。多見于腦力勞動者，經(jīng)久不愈者，可能最終導(dǎo)致器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

例：王某，女，44歲，小學(xué)教師。心神不安，頭暈失眠七余年，加重半年?；颊叨嗄陙硪虿賱凇⑺枷刖o張而致胸悶氣短，頭暈失眠，多夢，倦怠無力，經(jīng)期不定，白帶多，腰痛。近半年來，因用腦過度而加重，出現(xiàn)持續(xù)心悸，神志不安，不能自控，汗出易驚，身酸納呆，面色不華，納呆眠差，舌淡而胖嫩，苔薄白，脈沉弱。查肝功正常，血象基本正常；婦科檢查：外陰(一)，宮頸輕度糜爛，宮體正常大后位，附件有輕度壓痛。西醫(yī)診斷：1.心臟神經(jīng)癥；2.輕度宮頸糜爛；3.附件炎。中醫(yī)診為心悸之怔忡，證屬心脾兩虛、氣血不足；投丹參歸脾湯加柏子仁15g，山藥30g，杜仲15g，黃柏9g，3劑，水煎服，每日1劑。再診，病去大半，精神好轉(zhuǎn)，飲食有增，白帶減少，諸證緩解，有時心悸失眠，又予上方去山藥，杜仲，黃柏，加生龍骨30g先煎，9劑而愈。

3.2.5 治療耳源性眩暈證 “無虛不作暈”“無痰不作?！?，脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化失常，則水濕不運(yùn)，聚液為痰，蒙蔽清陽，且血虛不能上奉于腦，清陽不升，濁陰不降，故發(fā)眩暈。脾屬土，心屬火，脾虛日久，子病及母，畢致心脾皆虧，尊“治病必求其本”之意，用本方治之。

例：劉某，女，36歲，公務(wù)員。旋轉(zhuǎn)性眩暈，反復(fù)發(fā)作半年。自述產(chǎn)后情志不舒所致，發(fā)作則心悸氣虧，臥床閉目稍減，甚則惡心嘔吐，耳鳴，不能飲食。曾服溫膽湯治療好轉(zhuǎn)，然情緒低落復(fù)發(fā)，經(jīng)五官科確診為“耳源性眩暈癥”，轉(zhuǎn)入我科治療。望聞切診：面色無華，語聲低沉，舌淡苔白，脈細(xì)弱。辨為眩暈，證為氣血虧虛，升降失調(diào)，濁陰蒙蔽清竅使清陽不展所致。治以補(bǔ)益心脾，升清降濁。方用丹參歸脾湯加石菖蒲、陳皮，連服8劑。至今未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

綜上所述，丹參歸脾湯具有養(yǎng)心健脾、益氣補(bǔ)血、安神定志、活血通脈之功效。臨床加減變化用于多種病癥，使脾氣健運(yùn)，氣血化生有源，療效可靠。體現(xiàn)了王法昌主任醫(yī)師在臨床實(shí)踐中不斷繼承與創(chuàng)新的精神，開拓了歸脾湯的臨床適用范圍。通過對丹參歸脾湯的整理，以期對歸脾湯的臨床加減變化應(yīng)用有所啟發(fā)。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第14版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:1 251,1 613.