國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀及對策

許美麗，王申

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津300193；2．天津市第一中心醫(yī)院 護(hù)理部，天津300192）

研究［1］顯示很多患者出院后仍然有較高的健康照護(hù)需求，而據(jù)調(diào)查［2］，近年來患者出院后30d的再入院率高達(dá)20%，由此可見出院患者迫切需要得到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。此外，隨著慢性病（如心腦血管疾病、糖尿病等）發(fā)病率的增高，手術(shù)治療頻率的增加以及新技術(shù)（如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等）使用的普遍化，延續(xù)性護(hù)理模式也越來越受到重視。在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場所不再受制于各種類型的醫(yī)院，同時護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來承擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理旨在利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時間，橫向拓寬照護(hù)層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會后的健康需求。本文就國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念和特點(diǎn)

1．1 延續(xù)性護(hù)理的概念 20世紀(jì)80年代，美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式（transitional care model，TCM），并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。然而迄今為止，延續(xù)性護(hù)理尚無統(tǒng)一的概念框架，不同的學(xué)者分別從不同的角度對其定義。美國老年醫(yī)學(xué)會將延續(xù)性護(hù)理（transitional care）的概念定義為為了確保高危人群在變更醫(yī)療場所，或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生而設(shè)計的一系列按時間和環(huán)境劃分的護(hù)理服務(wù)［3］。Adair等［4］認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理是一個確?；颊咴诜?wù)傳遞系統(tǒng)的不同元素之間獲得有序、不間斷醫(yī)療服務(wù)的程序。以上概念均從廣義的角度來定義，此外隨著延續(xù)性護(hù)理在臨床的陸續(xù)開展，一些學(xué)者也逐漸針對不同科室的具體工作賦予延續(xù)性護(hù)理更為具體的內(nèi)涵。

1．2 延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn) 延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性［5］，強(qiáng)調(diào)患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回歸家庭后，因為在此期間錯誤的發(fā)生率以及為此付出的代價均較高［6－7］。延續(xù)性護(hù)理的特征可概括為“4C”即：綜合性（comprehensiveness）、延續(xù)性（continuity）、協(xié) 調(diào) 性（coordination）和 合 作 性（collaboration）。綜合性是指綜合評估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)；延續(xù)性是指確保常規(guī)隨訪的持久性；協(xié)調(diào)性是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)；合作性即患者與醫(yī)護(hù)人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。

2 延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者與應(yīng)用對象

延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊是一個多學(xué)科人員的綜合性組織，其核心是延續(xù)性護(hù)理人員（transitional care nurse，TCN），此外該團(tuán)隊還包括醫(yī)生、高級實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）、社區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社會工作者、出院規(guī)劃師、藥劑師，理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員等。在實(shí)際的應(yīng)用中，該團(tuán)隊實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式也不盡相同，在某些項目中，護(hù)理人員占主導(dǎo)地位，團(tuán)隊的其他成員只起輔助支持的作用，如心血管疾病的延續(xù)性護(hù)理［8］。但是在一些其他的項目中，團(tuán)隊里護(hù)士以外的其他成員則起著主導(dǎo)作用，直接給予專業(yè)性的建議，如Gillespie等［9］發(fā)現(xiàn)在針對老年患者的延續(xù)性護(hù)理中藥劑師主導(dǎo)的干預(yù)能夠直接降低出院一年內(nèi)由藥物引起的再入院率。

盡管許多相關(guān)研究的對象多選擇老年患者或者是有較高再入院風(fēng)險的患者，但隨著臨床應(yīng)用的進(jìn)一步開展，不難發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理的適用范圍十分廣泛。其在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個年齡段的患者；在疾病類型上適用于：中風(fēng)、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類風(fēng)濕等內(nèi)科慢性疾病患者［10－12］；器官移植、腫瘤切除術(shù)等外科大型手術(shù)患者［13－14］；婦 產(chǎn)科 產(chǎn) 褥 期 的 產(chǎn) 婦［15］；兒 科 慢 性 病 患 者以及有特殊且復(fù)雜的衛(wèi)生護(hù)理需求（complex health needs，CHNs）的青少年患者［16］；長期接受放化療的腫瘤患者［17］等。

3 國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展模式及干預(yù)措施

3．1 基于醫(yī)院（hospital－initiated）的延續(xù)性護(hù)理模式 該模式是目前國內(nèi)發(fā)展研究采用的主要形式，主要針對急性期入院經(jīng)過一段時間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者，一般分為2個干預(yù)階段，即出院前和出院后。出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險［18］，并據(jù)此給予針對性的出院宣教；多學(xué)科專業(yè)人員以循證為依據(jù)與患者共同制定出院康復(fù)計劃；建立出院患者延續(xù)性護(hù)理檔案或護(hù)理回訪登記表［19－20］等。出院后的干預(yù)措施包括：定期通過家庭訪視、電話隨訪以及利用其他現(xiàn)代通訊技術(shù)等方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評估其出院計劃的履行情況；與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員保持不間斷的溝通協(xié)調(diào)［21］，并對其提供技術(shù)指導(dǎo)；接受電話咨詢及現(xiàn)場咨詢［22］，積極為患者、家屬以及居家護(hù)士提供健康教育、專業(yè)建議及技術(shù)支持；注意風(fēng)險因素的管理，妥善處理突發(fā)事件［23］等。

3．2 基于社區(qū)（community－based）的延續(xù)性護(hù)理模式 國外基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式主要包括家庭醫(yī)院和日間康復(fù)中心，國內(nèi)則以家庭病床的形式為主。該模式的主要干預(yù)措施包括提供一般及特殊治療性護(hù)理服務(wù)；設(shè)置社區(qū)宣傳欄，定期開展健康講座［24］；由專業(yè)人員為患者提供日間運(yùn)動功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理；定期進(jìn)行家庭訪視，上門提供健康咨詢；監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)等［25］。

3．3 醫(yī)院－社區(qū)－家庭三元聯(lián)動的延續(xù)性護(hù)理模式 該模式是對以上兩種模式的有機(jī)結(jié)合和升華，其設(shè)計理念為通過在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，進(jìn)而為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護(hù)理服務(wù)［26］。目前，國內(nèi)外對該模式還處于探索階段，有關(guān)其實(shí)施應(yīng)用的具體內(nèi)容還尚未明確，有待進(jìn)一步的研究。

4 國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果

國外對延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用較早，自美國賓夕法尼亞大學(xué)與美國的一個大型保險公司（Aetna Corporation）合作首次將該模式應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域以來，該模式現(xiàn)已在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用并取得了初步效果。加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示，出院后的延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)。Naylor等［27］通過隨機(jī)對照試驗將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療開支明顯低于對照組。美國目前最大的以家庭為基礎(chǔ)的初級護(hù)理項目機(jī)構(gòu)將實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者出院后30d的再入院率降低到16%，低于以往研究的平均水平［28］。此外有研究［29］顯示，延續(xù)性護(hù)理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了一定成效，并且改善青少年到成年這一過渡期的延續(xù)性護(hù)理已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。到目前為止，國外的醫(yī)院已經(jīng)普遍開展了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，而且其服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容仍在不斷地擴(kuò)展和補(bǔ)充。

國內(nèi)香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，多年來廣泛開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究［30］。目前，香港、臺灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，患者入院時就擬定出院計劃，出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行隨訪跟進(jìn)［31］。受到國外及香港地區(qū)護(hù)理實(shí)踐的啟發(fā)，近年來大陸地區(qū)對延續(xù)性護(hù)理的研究與應(yīng)用開始逐漸增多并取得了滿意的效果。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，自2002年7月至2013年10月大陸地區(qū)有關(guān)延續(xù)性護(hù)理的文獻(xiàn)共累計290余篇，其中近5年的研究占87%左右，其范圍涵蓋產(chǎn)婦、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、糖尿病、腫瘤、化療、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、斷肢再植、透析等患者群。

5 應(yīng)用中需要注意的問題及相應(yīng)對策

5．1 多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)協(xié)作的問題及對策 延續(xù)性護(hù)理模式多學(xué)科、跨專業(yè)的特點(diǎn)使得團(tuán)隊里的很多成員對自身的角色和職責(zé)模糊不清，并且成員間不確定應(yīng)該由誰來負(fù)責(zé)與患者或不同的機(jī)構(gòu)間的首次信息交流［32］。以上存在的這些問題不僅會影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量還會嚴(yán)重降低團(tuán)隊成員的自身價值感。因此醫(yī)院及社區(qū)迫切需要成立一個由經(jīng)驗豐富的臨床管理者構(gòu)成的管理小組，主要負(fù)責(zé)對延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊的所有成員進(jìn)行明確分工；監(jiān)督團(tuán)隊成員的工作；幫助團(tuán)隊成員間建立相互信任的合作關(guān)系；改善不同機(jī)構(gòu)間的信息交流狀況，以確保延續(xù)性護(hù)理有條不紊地順利進(jìn)行。

5．2 護(hù)患雙方存在的問題及對策 目前延續(xù)性護(hù)理模式還沒有被社會大眾所熟知，以致于很多患者對該模式缺乏信心并質(zhì)疑其效果，同時也有部分患者認(rèn)為讓一個陌生人來到家中進(jìn)行隨訪不僅侵犯了自身的隱私權(quán)而且存在一定的安全風(fēng)險［33］，因此拒絕接受延續(xù)性護(hù)理。此外，醫(yī)院護(hù)理人力資源緊缺、護(hù)理人員尤其是社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平有限以及有些護(hù)士的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)意識差等問題，進(jìn)一步加深了患者的顧慮并直接制約了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。鑒于此國家應(yīng)該頒布一些相關(guān)政策，完善醫(yī)療制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用和推廣，提高其社會認(rèn)可度。而醫(yī)院自身也需要增加資金和人力資源方面的投入，通過給予行政及學(xué)術(shù)支持、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、規(guī)范員工職業(yè)道德素質(zhì)以及完善組織文化建設(shè)等措施，來提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)技能。此外，學(xué)校應(yīng)將延續(xù)性護(hù)理納入教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)對延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)，以緩解不斷增長的社會需求。

5．3 文化差異的問題及對策 在不同的國家和地區(qū)，延續(xù)性護(hù)理的社會文化因素存在很大的差異。目前，對于我國衛(wèi)生體系而言，延續(xù)性護(hù)理還是一個較新的理論，而且我國對其開展的研究大多借鑒國外的經(jīng)驗，因此在今后實(shí)際應(yīng)用的過程中切忌完全照搬國外的模式，要結(jié)合我國的具體國情以及患者的具體情況作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整并靈活運(yùn)用。

6 小結(jié)

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。改善患者出院后的健康狀況，預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少不必要的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)等是現(xiàn)代化醫(yī)院的責(zé)任，因此醫(yī)院實(shí)施延續(xù)性護(hù)理已成為必然的趨勢。雖然目前延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)取得了一些成果，但是在應(yīng)用過程中對其整體把握還不夠成熟，所以未來仍需要通過大量的研究和探索來對該模式作出進(jìn)一步的補(bǔ)充和改善，力求為患者提供高質(zhì)量、多樣化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

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