混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展＊

陸雙偉 朱勇 周東紅 丁義江

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇南京 210001；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科）

混合痔是人類所獨(dú)有的一種肛腸疾病，以20歲以上的人群多見，發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)（Mlligan－Morgan）是目前臨床上使用常見的術(shù)式，療效確切但術(shù)肛門后疼痛一直困擾著醫(yī)患雙方，使患者談痔色變，痛苦不堪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，混合痔外痔部分位于齒線下，受脊神經(jīng)支配，對(duì)痛覺極其敏感，手術(shù)刺激可產(chǎn)生劇烈疼痛，引起肛門括約肌的痙攣，導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，引起疼痛加重?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)對(duì)肛管皮膚和直腸黏膜同時(shí)造成損傷，外痔剝離時(shí)造成肛管皮膚的機(jī)械性損傷；內(nèi)痔結(jié)扎，可以造成局部黏膜的缺血壞死以及炎性介質(zhì)的釋放［2］。因此混合痔術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除傷口對(duì)末梢神經(jīng)機(jī)械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的主要原因［3］。曹傳軍等［4］通過鋨酸染色證實(shí)約50%肛門神經(jīng)末梢跨越齒狀線，最長可跨越齒狀線2cm，這個(gè)結(jié)果可以解釋為什么部分行單純內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的患者術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)較劇烈的疼痛。本文對(duì)混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床常用方法作一綜述。

1 中醫(yī)穴位治療

1.1 體穴治療 艾灸療法和穴位按摩是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，具有安全有效、簡便易行和價(jià)格低廉的特點(diǎn)。陳鳳鳴等［5］運(yùn)用點(diǎn)穴配合艾灸減輕混合痔術(shù)后疼痛。郭毅等［6］運(yùn)用白環(huán)俞穴埋線術(shù)治療混合痔術(shù)后疼痛。孫平良等［7］運(yùn)用電針改善混合痔術(shù)后疼痛。

1.2 耳穴治療 耳穴埋豆是根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)腧穴的分布與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，通過刺激耳廓上的相應(yīng)穴位，達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效。楊珠英等［8］用王不留行籽耳穴埋豆治療混合痔術(shù)后疼痛。柴春英等［9］在耳穴壓豆基礎(chǔ)上口服洛索洛芬鈉片及利多卡因膠漿局部涂抹治療混合痔術(shù)后疼痛。

2 局部給予鎮(zhèn)痛藥物

2.1 局部栓劑 目前混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的有太寧栓（膏）、吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓等藥物。［10、11］太寧軟膏以海藻中提取的天然藻膠為主要成分，可在肛管直腸黏膜表面形成保護(hù)膜，有效地阻隔糞便中有害刺激物對(duì)黏膜產(chǎn)生的刺激，緩解炎性滲出和炎性浸潤引起的疼痛［12］。吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓等主要成分是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成，進(jìn)而降低痛覺神經(jīng)末梢對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性，產(chǎn)生顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

2.2 局部注射長效止痛劑 常用的藥物有復(fù)方利多卡因、亞甲藍(lán)等［13、14］。復(fù)方利多卡因是一種新型長效局麻止痛藥，其主要成分薄荷腦，其作用機(jī)制可與神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)相互作用，引起膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，使膜膨脹，細(xì)胞膜鈉通道變窄，阻止鈉離子內(nèi)流，抑制去極化，使局部動(dòng)作電位不能擴(kuò)散，從而起局部神經(jīng)阻滯作用。利多卡因是一種酞胺類局麻藥，可與神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道軸漿內(nèi)側(cè)受體相互作用，阻斷鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)。具有起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用等特點(diǎn)，是中效麻醉藥。自20世紀(jì)70年代初即有人將亞甲藍(lán)和局麻藥混合成復(fù)方亞甲藍(lán)止痛劑注射于切口周圍用于術(shù)后長效鎮(zhèn)痛，一度國內(nèi)報(bào)道較多［15］。但研究證實(shí)亞甲藍(lán)可以影響神經(jīng)細(xì)胞代謝，引起肌肉壞死，甚至影響肛門括約肌功能，部分病人在注射部位出現(xiàn)難以忍受的灼痛。最近研究發(fā)現(xiàn)局部注射亞甲蘭后有致癌、致畸的可能［16、17］。

3 口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物

3.1 阿片類藥物 目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍然為阿片類藥物，常用的藥物有：哌替啶、嗎啡、芬太尼、美施康定、美沙酮等。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關(guān)。常見的副作用有惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、肌僵直、肌陣攣、驚覺、鎮(zhèn)靜認(rèn)知功能障礙、體溫下降、免疫功能抑制、便秘、精神和身體依賴等［18］。

3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 這類藥物包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸、塞來昔布等，該類藥物都通過抑制前列腺素的合成，發(fā)揮其解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用。NSAIDs給藥方式簡單，效果確切，產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，存在封頂效應(yīng)。

3.3 其他 氨酚曲馬多包含了曲馬多和對(duì)乙酰氨基酚兩種成分，是治療中到重度疼痛的鎮(zhèn)痛藥。其中對(duì)乙酰氨基酚是乙酰苯胺的衍生物，為解熱鎮(zhèn)痛藥，但與其他非甾體類抗炎藥（NSAIDs）有明顯區(qū)別。曲馬多為人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，對(duì)μ阿片受體有選擇作用，但其親和力很弱，同時(shí)對(duì)CNS去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取有抑制作用［19］。

4 自控鎮(zhèn)痛（Patient－controlled Analgesia）

自控鎮(zhèn)痛是使用自動(dòng)輸液微泵，持續(xù)輸注速度恰好保持藥物血漿濃度在亞治療水平，當(dāng)病人感到疼痛時(shí)可自行啟動(dòng)微泵，在一定范圍內(nèi)微泵自動(dòng)給藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［20］。它的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過度鎮(zhèn)靜的副作用。臨床上分為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），皮下自控鎮(zhèn)痛等幾種模式。硬膜外自控鎮(zhèn)痛操作步驟比較復(fù)雜，無菌要求比較高，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理要求高。因此目前臨床混合痔術(shù)后自控鎮(zhèn)痛多采用靜脈自控泵鎮(zhèn)痛。但PCIA的問題還是在于其使用的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，鎮(zhèn)痛效果和副作用與劑量相關(guān)，因此在達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛時(shí)患者仍存在惡心，嘔吐，頭暈、嗜睡、尿潴留及瘙癢等不良反應(yīng)。不易達(dá)到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛［18］。

5 多模式鎮(zhèn)痛

隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛生理學(xué)的基礎(chǔ)研究有了突破性進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到用單一鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法難以達(dá)到理想的止痛效果和促進(jìn)器官功能的早期恢復(fù)。因此便提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用的發(fā)生率和促進(jìn)病人早期康復(fù)［21］。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，利用其協(xié)同或疊加的作用達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛，并減少用藥量和降低副作用的發(fā)生率。臨床上常用的組合有：①阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合；②對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDS聯(lián)合；③阿片類或曲馬多與NSAIDS聯(lián)合；④阿片類與局麻藥聯(lián)合；⑤氯胺酮、可樂定與阿片類聯(lián)合應(yīng)用。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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