ICU患者不適因素分析及評估的研究進(jìn)展

解艷紅，史平，蔡學(xué)聯(lián)

（1．湖州師范學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州313000；2．浙江省人民醫(yī)院 護(hù)理技能培訓(xùn)部，浙江 杭州310014）

ICU是專業(yè)治療和護(hù)理危重癥患者的科室［1］。隨著ICU的普及與發(fā)展，引進(jìn)的先進(jìn)治療設(shè)備和監(jiān)測儀器越來越多，危重患者的搶救成功率也明顯提高。由于病情危重且環(huán)境特殊，ICU患者不僅承受著巨大的生理痛苦，還遭受精神創(chuàng)傷，甚至產(chǎn)生不同程度的身心不適及認(rèn)知能力的變化，有時甚至使患者產(chǎn)生異常的行為反應(yīng)。本文就國內(nèi)外ICU患者不適的相關(guān)因素及評估工具的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床上進(jìn)一步做好ICU患者護(hù)理供參考。

1 ICU患者與不適的相關(guān)概念

1．1 ICU患者 危重癥是指因各種疾病、創(chuàng)傷、中毒引起的器官功能不全或代謝紊亂，隨時可能發(fā)生生命危險的疾病或綜合征［2］。ICU患者是因多種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，具有潛在高危因素的危重癥患者［3］。

1．2 不適 不適是指身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的一種自我感覺，因個體身心有缺陷或不健全，生理、心理需求得不到全部滿足，或周圍環(huán)境的不良刺激而引起［4］。不適可導(dǎo)致患者身體或心理上的表現(xiàn)，如抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）等，影響患者從ICU轉(zhuǎn)出或出院后的生活質(zhì)量［5－6］。

2 ICU患者不適的因素及評估

2．1 疼痛 國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為“不愉快的感覺和情緒體驗，該體驗伴或不伴有潛在的組織損傷或者對損傷的描述”［7］。疼痛是危重患者在ICU經(jīng)常遇到的一個問題，約有50%的ICU患者在出科后仍能記憶起在ICU中的痛苦經(jīng)歷［8］。

2．1．1 疼痛誘因及其影響 ICU患者疼痛與多種因素相關(guān)：（1）顯性因素，如原發(fā)疾病、各種監(jiān)測（尤其是侵入性監(jiān)測）、氣管插管或切開等治療措施、手術(shù)創(chuàng)傷等；（2）隱匿性因素，如被各種導(dǎo)管約束導(dǎo)致活動受限、接受反復(fù)的檢查治療等。疼痛可導(dǎo)致尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后疼痛還可使淋巴細(xì)胞減少、增加術(shù)后感染等并發(fā)癥［9］；疼痛可使機體產(chǎn)生負(fù)氮平衡，不利于機體康復(fù)［10］；加重患者不適并降低與健康相關(guān)的生活質(zhì)量；疼痛還使患者無法進(jìn)行有效溝通［11］。

2．1．2 疼痛的評估 疼痛處理關(guān)鍵的第一步是評估［12］，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價［13］。急性疼痛應(yīng)每2～4h評估1次，對于慢性疼痛以及輕度急性疼痛或得到較好護(hù)理者可每8h評估1次。對于是否存在疼痛及其程度最直接的描述是患者的主訴；但為了提高疼痛評估的客觀性及量化性，目前臨床上越來越傾向于使用疼痛評估工具：（1）數(shù)字評定尺（number rating scale，NRS）：用0～10的數(shù)字來表示不同程度的疼痛；（2）視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）：讓患者在一條長100mm的直線上選擇代表疼痛程度的位置（0為無痛，100為劇痛），改良版VAS在量尺上設(shè)置了自由滑動的游標(biāo)或?qū)⒘砍咴O(shè)計成豎直形式，便于臥床患者使用；（3）語言評分法（verbal rating scale，VRS）：由多個數(shù)字分級排列的描述疼痛的詞語組成，常用的有5點、6點和10點分級；（4）面部表情評定量表（wong backer faces pain rating scale）：由6種面部表情（不痛、微痛、有些痛、很痛、疼痛劇烈）分別對應(yīng)0～5分，對3歲以上的兒童適用。危重患者不能主訴者還可采用疼痛行為評分（behavioral pain scale，BPS）或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical－care pain observation tool，CPOT）：（1）BPS包括3個疼痛行為領(lǐng)域的評估，即肢體活動、面部表情、機械通氣的耐受性，總分為3～12分［14］；（2）CPOT是專為ICU中語言表達(dá)有障礙的機械通氣患者設(shè)計的疼痛評估工具，該方法同樣使用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)，總分為0～8分［15］。

2．2 睡眠障礙 睡眠是人最基本的生理需求，嚴(yán)重的睡眠障礙會降低機體免疫力，影響內(nèi)分泌功能，降低認(rèn)知功能，甚至加重原發(fā)疾病，使病死率升高［16］。住院患者均存在不同程度的睡眠障礙，ICU患者的睡眠障礙尤為突出［17］，且對患者的不良影響更嚴(yán)重［18］。研究［19］指出，當(dāng)睡眠剝奪2～5d后，即可引起患者認(rèn)知減退和行為錯誤，出現(xiàn)幻視、幻聽、譫妄等精神癥狀。

2．2．1 睡眠障礙的因素

2．2．1．1 個人因素 患者的基礎(chǔ)疾病與睡眠障礙有直接關(guān)系，比如疼痛、機械通氣、膿毒癥、急性或慢性肺部疾病、心功能不全、癲癇手術(shù)等［20］?；颊卟∏閲?yán)重時會導(dǎo)致體內(nèi)茶酚胺類物質(zhì)及二氧化碳的積聚增加，從而干擾正常睡眠。

2．2．1．2 環(huán)境因素 （1）噪聲：文獻(xiàn)［21－22］報道，噪聲是影響ICU患者睡眠質(zhì)量最常見的原因。ICU是重癥患者集中醫(yī)治的場所，在局限的密閉空間內(nèi)，各類治療及護(hù)理頻率高，人員密度較大，多種動力機械發(fā)出聲音，從而使得ICU的噪音比普通病房嚴(yán)重。ICU可存在30多種聲響，主要包括儀器設(shè)備的搬動和安裝聲、監(jiān)護(hù)聲、報警聲，工作人員的交談聲、操作聲、走動及開關(guān)門聲，以及ICU四周來源的聲音等等。（2）強光：夜間監(jiān)護(hù)室內(nèi)較亮的燈光照明、ICU環(huán)境色彩過于刺眼或單調(diào)等均會影響患者的正常睡眠形態(tài)，易使患者產(chǎn)生煩躁情緒和視覺疲勞，增加不舒適感。由于持續(xù)監(jiān)護(hù)的需要，加上對ICU患者治療干預(yù)比較頻繁，病房燈光常常通宵照明，對患者睡眠的晝夜節(jié)律干擾明顯。（3）醫(yī)源性因素：夜間治療及護(hù)理、搶救同一病室的危重患者等都會影響睡眠質(zhì)量。有資料［23］表明，ICU患者的睡眠平均每小時即可被護(hù)理人員的操作打斷1次，以至不能保證睡眠的連續(xù)性，睡眠中斷的次數(shù)明顯增加。

2．2．1．3 藥物因素 阿片類藥物（如嗎啡）會減少快速動眼期的活動，增加睡眠覺醒，致使睡眠淺、易覺醒［20］。苯丙二氮能顯著影響慢波睡眠，如反復(fù)使用，慢波睡眠期的第4階段會完全消失［24］。研究［25］表明，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的ICU患者的睡眠質(zhì)量更差。一些常用藥（如強心藥、抗高血壓藥、抗抑郁藥等）也可使患者出現(xiàn)睡眠紊亂［21］。

2．2．2 睡眠質(zhì)量評估 在臨床上，需要簡便實用的評估工具來幫助護(hù)士對患者的睡眠障礙作出判斷。ICU患者睡眠評估包括主觀評估法和客觀評估法。

2．2．2．1 主觀評估法 （1）1989年，F(xiàn)ontaine等［26］運用睡眠量表（sleeping assessment scale）來評估患者的主觀睡眠感受，證明其效度和信度是令人滿意的。（2）目前，臨床上更常用的是Richards－Campbell睡 眠 量 表（Richards－Campbell sleep questionnaire，RCSQ），經(jīng)過與多導(dǎo)腦電圖比照，已證實該量表有較好的效度和信度，Cronbachα系數(shù)達(dá)到0．89［27］。但是該量表更適用于研究，不能廣泛應(yīng)用于臨床，因為它需要有專業(yè)人士來操作和解釋結(jié)果，評估費用高，而且評估時會影響患者本身的睡眠［28］。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）是1989年由美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等編制的。該量表不僅適用于評估一般人的睡眠質(zhì)量，還適用于睡眠障礙者及精神障礙者。（4）睡眠狀況自評量表（self－rating scale of sleep，SRSS）由李建明等［28］編制，共包含10個睡眠評分因子，以5分制表示設(shè)置問題的頻度和嚴(yán)重程度，總分為50分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差，＞23分即判定為失眠。量表的信效度分別為0．64和0．56。（5）阿森斯失眠量表，該表按0～10數(shù)字分級法對患者的失眠程度加以分級，依據(jù)患者對睡眠的自我感受進(jìn)行評定，范圍為0（無睡眠）～10級（曾有最好的睡眠）。

2．2．2．2 客觀評估法 （1）多導(dǎo)腦電圖（polysomnography，PSG）能客觀評估患者的睡眠質(zhì)量，是評估睡眠質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)［29］。（2）活動記錄儀（actigraphy）是一種小型腕式活動狀態(tài)記錄儀，通常佩帶在手腕或踝部、軀干，通過連續(xù)記錄手部（或其他部位）活動，并根據(jù)睡眠與覺醒的活動差對機體的睡眠狀態(tài)進(jìn)行分析、估算。（3）腦電雙頻指數(shù)（bisperctral index，BIX）是腦電雙頻譜，一種數(shù)字量化的腦電，取值為0～100，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法，也有研究用來評估ICU患者的睡眠狀況［30］。

2．3 口渴 口渴即口干想喝水，是患者的一種主觀感受，可反映有效循環(huán)血容量不足［31］。危重患者往往由于手術(shù)治療或腎臟功能不全丟失過多的體液，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，卻又不能在短時間內(nèi)得到補充，故容易產(chǎn)生口渴感。據(jù)文獻(xiàn)［32］報道，約有40．4%的ICU患者感到口渴。So等［33］的研究表明，口渴是ICU患者面臨的第5位重要的應(yīng)激原。尤其是機械通氣的患者經(jīng)口氣管插管，因不能閉口、無法吞咽而經(jīng)常感到口咽干燥；心臟手術(shù)后的ICU患者口干口渴的感覺也尤其明顯［34］。機械通氣期間，患者因禁食、禁水、術(shù)后麻藥的后續(xù)作用、補液不足等引起口渴不適；氣管插管拔除后，患者往往因限制攝入量或是禁飲，使得饑餓、口渴等不適增加［35］。此外，體外循環(huán)術(shù)后患者因使用大量利尿等引起體液失衡，或復(fù)溫后體溫反跳引起高熱，導(dǎo)致體液丟失而產(chǎn)生口渴感。

2．4 活動受限

2．4．1 疾病 ICU患者的病情相對危重，活動能力在很大程度上受到自身病情的限制，甚至需要長時間臥床，全身會感到酸痛不適；或由于身體衰弱、肢體癱瘓等原因無法自由更換臥位，軀體長期處于一個體位而感到不適。

2．4．2 管路及身體約束 ICU患者身體通常留置多種導(dǎo)管和導(dǎo)線，如氣管導(dǎo)管、手術(shù)相關(guān)導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)儀器和治療設(shè)備的多種導(dǎo)線等，使患者不能或不敢活動甚至更換體位。身體約束是活動受限的另一主要原因。有調(diào)查［36］表明，39．04%的ICU患者身體受到約束，因為護(hù)士暫時無法判斷患者的病情變化，為防止意外拔管而對61．90%的昏迷患者使用身體約束。越來越多的證據(jù)［37］表明，使用身體約束不僅使患者的活動受限，而且還會給患者帶來很多生理、心理及社會方面的負(fù)性影響。

2．5 隱私暴露和缺乏時間概念 患者的隱私包含兩方面：不愿被人看到的身體部位及不愿被人知曉的事情。為便于監(jiān)護(hù)和引流，在護(hù)理過程中患者身體經(jīng)常被暴露［38］，而患者和家屬都提出應(yīng)尊重患者隱私和保護(hù)隱私［39］。Guanaes等［40］的研究顯示，11%的患者沒有時間概念。由于ICU通常徹夜長明，使患者缺乏時間感和晝夜的節(jié)律感；而且患者長期接受單調(diào)重復(fù)的聲音刺激，再加上持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，患者逐漸喪失白晝的概念［41］。

2．6 心理障礙 ICU患者大多病情危重，同時伴有不同程度的心理障礙。雖然很多患者在ICU的治療過程不長，但心理問題可能持續(xù)很長一段時間［42］。疾病因素導(dǎo)致的心理問題是最主要也是最直接的原因。據(jù)統(tǒng)計［43］，有相當(dāng)一部分危重患者同時伴有不同程度的精神錯亂，甚至出現(xiàn)神經(jīng)官能癥的癥狀。若不能有效減輕或避免這種不良反應(yīng)，會使患者產(chǎn)生生理應(yīng)激，從而進(jìn)一步加重病情。

2．6．1 焦慮和恐懼 焦慮是一種情緒體驗，主要表現(xiàn)為緊張、恐懼和神經(jīng)質(zhì)等，常伴有自主神經(jīng)的功能增強。Guanaes等［40］對138例意識清楚的ICU患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮（47%）和恐懼（35%）是ICU患者最常見的心理反應(yīng)。2002年研究［44］表明，有50%以上的ICU患者存在焦慮癥狀，常表現(xiàn)為煩躁、易怒、精神緊張、睡眠障礙、疲勞感等，這些不良刺激作用于交感神經(jīng)引起血管收縮、心跳加快、心肌耗氧量增加。如不及時緩解，患者的焦慮情緒會加劇病情，可能影響患者的理解能力、適應(yīng)能力和溝通能力，不僅影響治療和護(hù)理的順利實施，同時影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，甚至發(fā)展成興奮躁動、治療不合作、強行起床等精神行為的改變。絕大多數(shù)照顧者認(rèn)為患者每天都存在焦慮，一些焦慮因素（如缺乏時間指示和空間不足、睡眠障礙、缺乏信息、思念親人）沒有得到充分解決［45］。

2．6．1．1 焦慮和恐懼的原因 （1）個體因素：患者的性格、對疾病的認(rèn)知、對ICU護(hù)理的重要性認(rèn)識不足等均可造成焦慮、恐慌等心理反應(yīng)。（2）環(huán)境因素：陌生的環(huán)境、強光和單一的聲音刺激、部分特殊的治療檢查、沒有親人陪伴、其他患者的死亡、緊張的工作氣氛、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情等因素，都會加重患者焦慮、恐懼心理［46－47］。（3）醫(yī)療費 用：ICU的醫(yī)療費用對大多數(shù)患者來說都是沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，容易使其產(chǎn)生焦急和恐懼。（4）缺乏疾病相關(guān)信息：不少患者由于不知道自己的病情和治療方法，缺少相關(guān)信息的傳遞，感到焦慮不安。

2．6．1．2 焦慮的評估 生理指標(biāo)可間接反映焦慮的水平。通常使用的指標(biāo)有皮膚電反應(yīng)、皮膚導(dǎo)電性、皮膚溫度、皮膚血流容積、肌電、腦電、心率、血壓、呼吸頻率和掌心出汗等。以生理指標(biāo)測量焦慮具有一定的準(zhǔn)確性，其局限在于缺少常模數(shù)據(jù)或解釋困難，因此研究領(lǐng)域較多用而臨床應(yīng)用較少。量表評定法是通過對被試心理感受的表述和外觀行為變化的觀察來評定焦慮水平。適合于患者焦慮評定的量表有焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamiton anxiety scale，HAMA）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）等。

2．6．2 孤獨和抑郁 孤獨是指孤單無依靠而感到寂寞，表現(xiàn)為溝通交流異常、人際交往障礙等。抑郁的主要臨床特征是顯著而持久的心境低落，是心境障礙的主要類型。孤單感強的患者容易產(chǎn)生抑郁情緒。

2．6．2．1 孤獨、抑郁的原因 （1）環(huán)境因素：患者對ICU環(huán)境陌生，加上病房氣氛嚴(yán)肅，與家人隔離和缺乏溝通，均增加了患者的不安全感和孤獨感［48］。持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，由監(jiān)護(hù)設(shè)備發(fā)出的報警聲或其他聲音，致使患者感官接受單調(diào)的刺激，患者因此逐漸喪失時間概念而感到孤單憂郁［49］。（2）缺乏溝通：為保證治療和護(hù)理工作正常實施以及控制院內(nèi)感染，ICU執(zhí)行無陪護(hù)制度，且環(huán)境封閉，家屬和患者完全隔絕［50］。醫(yī)護(hù)人員常常因忙于各種應(yīng)急處理而疏于與患者溝通。（3）疾病因素：因電解質(zhì)紊亂或者毒性中間代謝產(chǎn)物的蓄積，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、憂郁、疲倦、萎靡等癥狀。另外ICU患者生活不能自理，大小便需他人幫助，身體各部位完全暴露等均使患者產(chǎn)生自卑心理，感到人格受到侵犯、自尊心受到傷害，以致于出現(xiàn)孤獨、憂郁、失助的心理反應(yīng)。（4）其他：女性、孤獨感強、不能適應(yīng)ICU無陪護(hù)制度的患者容易出現(xiàn)抑郁。文獻(xiàn)［51］報道，患者抑郁狀況與年齡、住ICU時間、機械通氣時間、管路數(shù)量、學(xué)歷程度、疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，此外，干部、管理人員的抑郁狀況重于工人、農(nóng)民。

2．6．2．2 抑郁評估 適合門診及住院患者抑郁癥狀評定的量表有抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS），但I(xiàn)CU患者大多存在意識障礙和語言障礙，因此不適用于ICU患者。

2．6．3 譫妄

2．6．3．1 譫妄的表現(xiàn)及其影響 譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)知障礙綜合征，尤以意識障礙為主要特征；常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起［52］。譫妄一般發(fā)生在入住ICU的第3～7天，發(fā)生率為5%～40%，最高達(dá)80%［53］，以老年和機械通氣患者的發(fā)生率最高［54］。ICU患者發(fā)生譫妄后，生活質(zhì)量降低，并發(fā)癥的發(fā)生率、病死、醫(yī)療費用均增加，家屬的照顧負(fù)擔(dān)加重［55］。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將ICU譫妄分為煩躁型和安靜型，前者表現(xiàn)為幻聽、妄想、思維不連貫多語、易激惹、躁動等，容易辨別，后者表現(xiàn)為沉默、少語、反應(yīng)遲鈍、被動配合，因此常被忽略。

2．6．3．2 譫妄評估 目前評估ICU患者譫妄的工具主要是監(jiān)護(hù)室患者意識模糊評估法（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）。CAM－ICU所評估的范圍和方法：（1）意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；（2）注意缺損，主要觀察患者是否難以集中注意力或轉(zhuǎn)移注意力的減弱；（3）思維紊亂，觀察患者是否有思維紊亂或思維不連貫；（4）意識清晰度的改變。在患者入住ICU后應(yīng)定時用CAM－ICU進(jìn)行評估并密切觀察患者的情緒和行為反應(yīng)，以及早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2．6．4 懷疑與消極 ICU患者容易產(chǎn)生懷疑和消極的心理?；颊叱３Ｗ兊妹舾?，聽到醫(yī)護(hù)人員低聲細(xì)語，容易認(rèn)為自己病情加重或無法救治，對好言相勸甚至曲解；還有些患者擔(dān)心誤診，怕服錯藥、輸錯液，擔(dān)心醫(yī)療差錯或意外不幸降落在自己身上［56］；此外，ICU機械通氣脫機困難的患者易產(chǎn)生輕生、無助、失落感等消極情緒。

3 小結(jié)

綜上所述，目前國內(nèi)外ICU患者的不適狀況均比較普遍，其不適主要來源于生理、環(huán)境、心理三方面。研究較一致的是：ICU患者不適體驗的潛在來源主要為噪聲、疼痛、睡眠障礙、口渴、活動受限、心理障礙等。盡管大多數(shù)研究結(jié)果來自于對ICU清醒患者的調(diào)查，而ICU患者多為意識不清或無法表達(dá)其不適感受；但對ICU清醒患者不適因素的分析及評估可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解ICU患者的共性問題，進(jìn)而盡量避免這些不適因素，以提高患者的舒適度。另外，目前對ICU患者不適體驗的評估工具尚未涵蓋ICU患者的所有不適項目，而且國外研究明顯優(yōu)于國內(nèi)，因此有必要形成完整的適合中國ICU患者、并具有較好信度和效度的評估工具，為臨床護(hù)理研究及護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

［1］李平，馮鳳．ICU潛在的護(hù)理安全問題及防范措施［J］．中國實用護(hù)理雜志，2005，21（10）：65－66．

［2］秦文瀚．臨床重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：1．

［3］王志紅，周蘭妹．危重癥護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：28．

［4］李小寒．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：297．

［5］Capuzzo M，Valpondi V．Post－traumatic stress disorderrelated symptoms after intensive care［J］．Minerva Anestesiol，2005，71（4）：167－179．

［6］Jackson J C，Hart R P，Gordon S M，et al．Post－traumatic stress disorder and post－traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients：Assessing the magnitude of the problem［J］．Critical Care，2007，11（1）：R27．

［7］徐建國．疼痛藥物治療學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15．

［8］Li D T，Puntillo K．A pilot study on coexisting symptoms in intensive care patients［J］．Appl Nurs Res，2006，19（4）：216－219．

［9］韓潔，劉欣梅．疼痛的評估與處理［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：210－211．

［10］支秀玲，李紅艷．疼痛的護(hù)理評估及控制進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2003，17（2A）：139－140．

［11］Ahlers S J．van Gulik L，van der Veen A M，et al．Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU［J］．Crit Care，2008，12（1）：R15．

［12］Gagliese L，Melzack R．Chronic pain in elderly people［J］．Pain，1997，70（1）：3－14．

［13］李漓，劉雪琴．老年人的疼痛及評估［J］．中華護(hù)理雜志，2003，38（2）：129－132．

［14］Ahlers S J，van der Veen A M，van Dijk M，et al．The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients［J］．Anesth Analg，2010，110（1）：127－133．

［15］Gelinas C，Johnston C．Pain assessment in the critically ill ventilated adult：Validation of the critical－care pain observation tool and physiologic indicators［J］．Clin J Pain，2007，23（6）：497－505．

［16］陳曉榮．危重患者睡眠障礙的評估及護(hù)理干預(yù)［J］．天津護(hù)理，2004，12（4）：224－225．

［17］周燕燕，席淑華．重癥監(jiān)護(hù)病房患者睡眠質(zhì)量的評價及影響因素［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（11），1661－1663．

［18］Friese R S．Sleep and recovery from critical illness and injury：A review of theory，current practice，and future directions［J］．Crit Care Med，2008，36（3）：697－705．

［19］楊麗亞，潘雪梅．ICU噪音對患者睡眠質(zhì)量的影響與對策［J］．醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5（12）：3819－3820．

［20］Walder B，Haase U，Rundshagen I．Sleep disturbances in critically ill patients［J］．Anaesthesist，2007，56（1）：7－17．

［21］Drouot X，Cabello B，D’Ortho M P，et al．Sleep in the intensive care unit［J］．Sleep Med Rev，2008，12（5）：391－403．

［22］房麗麗，孫桂霞．ICU患者發(fā)生睡眠障礙的相關(guān)因素及對策［J］．中國實用護(hù)理雜志，2004，20（18）：14－15．

［23］Tullmann D F，Dracup K．Creating a healing environment for elders［J］．AACN Clin Issues，2000，11（1）：34－50，153－154．

［24］Redeker N S．Sleep in acute care settings：An integrative review［J］．J Nurs Scholarsh，2000，32（1）：31－38．

［25］Frisk U，Nordstrom G．Patients’sleep in an intensive care unit－－patients’and nurses’perception［J］．Intensive Crit Care Nurs，2003，19（6）：342－349．

［26］Fontaine D K．Measurement of nocturnal sleep patterns in trauma patients［J］．Heart Lung，1989，18（4）：402－410．

［27］Richards K C，O’Sullivan P S，Phillips R L．Measurement of sleep in critically ill patients［J］．J Nurs Meas，2000，8（2）：131－144．

［28］李建明，尹素鳳，段建勛．SRSS對13273名正常人睡眠狀態(tài)的評定分析［J］健康心理學(xué)雜志，2000，8（3）：351－353．

［29］Bourne R S，Minelli C，Mills G H，et al．Clinical review：Sleep measurement in critical care patients：Rresearch and clinical implications［J］．Crit Care，2007，11（4）：226．

［30］Nicholson T，Patel J，Sleigh J W．Sleep patterns in intensive care unit patients：A study using the bispectralindex［J］．Crit Care Resusc，2001，3（2）：86－91．

［31］張媛．ICU患者重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)歷的研究［D］．濟南：山東大學(xué)，2007．

［32］Kalfon P，Mimoz O，Auquier P，et al．Development and validation of a questionnaire for quantitative assessment of perceived discomforts in critically ill patients［J］．Intensive Care Med，2010，36（10）：1751－1758．

［33］So H M，Chan D S．Perception of stressors by patients and nurses of critical care units in Hong Kong［J］．Int J Nurs Stud，2004，41（1）：77－84．

［34］劉化俠．機械通氣病人的不適與痛苦［J］．實用護(hù)理雜志，2001，17（4）：52－53．

［35］劉芬，王傳秀．462例ICU患者不適原因分析及護(hù)理對策［J］．價值工程，2011，30（35）：308－309．

［36］朱勝春，金鈺梅，徐志紅，等．ICU患者身體約束使用特征及護(hù)理現(xiàn)狀分析［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1116－1118．

［37］孟靜，李崢．成人ICU患者身體約束應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．中國護(hù)理管理，2010，10（10）：91－94．

［38］Turnock C，Kelleher M．Maintaining patient dignity in intensive care settings［J］．Intensive Crit Care Nurs，2001，17（3）：144－154．

［39］Mcadam J L，Arai S，Puntillo K A．Unrecognized contributions of families in the intensive care unit［J］．Intensive Care Med，2008，34（6）：1097－1101．

［40］Guanaes A，Povoas H，Kruschewsky A，et al．Evaluating the level of comfort and stress of conscious ICU patients［J］．Crit Care，2001，5（8）：467－473．

［41］張燕輝．患者對重癥監(jiān)護(hù)的感受［J］．國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2000，19（1）：31．

［42］楊黎，吳蘭笛，周英，等．ICU護(hù)患溝通研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（11）：1050－1052．

［43］萬獻(xiàn)堯，馬曉春．實用危重癥醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：479－480．

［44］朱佩敏，張雅萍．ICU患者壓力源與壓力反應(yīng)的調(diào)查及護(hù)理對策［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（18）：65－67．

［45］Lombardo V，Vinatier I，Baillot M L，et al．How caregivers view patient comfort and what they do to improve it：A French survey［J］．Ann Intensive Care，2013，3（1）：19．

［46］Mccoy J，Argue P C．The role of critical care nurses in organ donation：A case study［J］．Crit Care Nurse，1999，19（2）：48－52．

［47］魏雪銀，姚彩燕，羅衛(wèi)洪．ICU患者心理情況分析及應(yīng)對措施［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（32）：124－125．

［48］鄧穎霞，劉馳，潘春麗，等．ICU患者心理問題護(hù)理對策探究［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8（16）：232－233．

［49］鮑玫，熊辰光．調(diào)整ICU患者的病理心理［J］．國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理分冊，1994，13（6）：264．

［50］謝偉萍，王欣然，韓斌如．對重癥監(jiān)護(hù)病房病人家屬實施心理支持的護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2007，21（32）：2915－2917．

［51］高秋芳．ICU患者焦慮抑郁狀況及相關(guān)因素分析［D］．青島：青島大學(xué)，2012．

［52］岳鵬，吳瑛．ICU譫妄評估工具的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43（9）：862－864．

［53］劉淑嬡，陳永強．危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：26－34．

［54］McNicoH L，Piasni M A，Zhang Y，et a1．Delirium in the intensive care：Occurrence and clinic course in older patients［J］．J Am Geriatr Soc，2003，51（5）：591－598．

［55］Milbrandt E B，Deppen S，Hlirrison，P L，et al．Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients［J］．Crit Care Med，2004，32（4）：955－962．

［56］金紅丹．ICU患者心理障礙原因分析及護(hù)理體會［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（11）：143－144．