快速康復(fù)外科理念在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理的應(yīng)用進展

楊伶俐，楊柳，陳鴻綜述，廖淑梅審校（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科中心關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042）

快速康復(fù)外科理念是通過優(yōu)化術(shù)前宣教、打破傳統(tǒng)術(shù)前禁食水時間、疼痛的控制、改變麻醉方式以及術(shù)中保溫、控制補液量等措施，使醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師、患者及家屬均參與到整個圍術(shù)期的治療中，從而減輕患者痛苦，加速康復(fù)。本文就快速康復(fù)外科理念在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）圍術(shù)期護理的應(yīng)用進展作一綜述?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念是2001年由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，意在通過一系列有醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，以達到快速康復(fù)的目的［1－2］。FTS是采用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士和康復(fù)理療師的溝通合作是其成功的關(guān)鍵，并且這種合作貫穿治療始終［3－4］。經(jīng)過近10年的研究發(fā)展，F(xiàn)TS已經(jīng)由最初成果明顯的腹部外科，拓展應(yīng)用到心外科、泌尿科、骨科等。而我國60歲以上老年人越來越多（預(yù)計到2050年老年人口將達到全國人口的1／3），作為一種特殊的人群，因為健康意識、機體衰老、多種合并內(nèi)科病以及術(shù)后漫長的康復(fù)過程等，圍術(shù)期的優(yōu)化勢在必行。

1 術(shù)前護理措施

1.1 術(shù)前宣教巡回護士應(yīng)在術(shù)前1d訪視患者，對手術(shù)室環(huán)境、儀器設(shè)備、體位的放置、術(shù)后早期口服進食及下床活動等宣教，使患者和家屬對手術(shù)整個過程有一個足夠的了解，以減輕患者的焦慮和恐懼，從而減少心理應(yīng)激反應(yīng)，以積極的心態(tài)去接受手術(shù)，安全度過圍術(shù)期，加快術(shù)后康復(fù)［5］。因面對的是老年患者，需要耐心講解，必要時使用書面或圖文溝通。

1.2 提出術(shù)前縮短禁食禁飲時間是快速康復(fù)外科的一項重要內(nèi)容。和常規(guī)的術(shù)前禁食禁飲不同的是，國外有麻醉學(xué)指南提出：患者術(shù)前2h可以進水，術(shù)前6h進食，術(shù)后并未增加并發(fā)癥發(fā)生率［6］。縮短禁食時間，一方面有利于減少患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，增加舒適度，保證心、腦器官的能量需求；另一方面，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，加快康復(fù)［7－8］。

1.3 超前鎮(zhèn)痛行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者大多是因摔傷引起的髖部骨折或股骨頭缺血性壞死，再加上老年人對疼痛的耐受程度及疼痛閾值的降低，常常存在或多或少的疼痛。疼痛會引起患者焦慮、煩躁，甚至對治療護理都不配合，同時它也是術(shù)后影響康復(fù)鍛煉的一個主要因素。因此，超前鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期處理的至關(guān)環(huán)節(jié)。有文獻報道，超前鎮(zhèn)痛還能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高對療效的滿意度［4，9］。

2 手術(shù)中措施

2.1 麻醉方式的選擇因患者年齡偏大，首選椎管內(nèi)麻醉。它不僅能達到麻醉滿意的效果，還有利于保護心肺功能、心血管負擔(dān)，減少腸麻痹，方便術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管進行有效止痛［7］；同時減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)以促使患者早期功能鍛煉等。

2.2 術(shù)中保溫術(shù)中因為失血、快速的補液以及麻醉對體溫調(diào)節(jié)的抑制都會引起患者發(fā)生低體溫。寒冷可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，低溫引起凝血功能異常，而復(fù)溫又將增加心血管負擔(dān)，加重全身應(yīng)激反應(yīng)，增加切口感染率（體溫每下降1～3℃，切口感染的概率將增加2～3倍）［4，10］。因此，術(shù)中保溫也是快速康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)手術(shù)間室內(nèi)溫度、減少出血、使用輸液加熱裝置、保暖床墊等加溫設(shè)備防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.3 減少補液治療有研究表明，在手術(shù)中過多輸入液體，尤其是含鈉液體后，會導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹時間的延長，不利于患者的康復(fù)［9］。另一方面，給予大量液體輸入，勢必會加大心臟負荷，增加心臟功能障礙的發(fā)生率。因為麻醉藥導(dǎo)致的低血壓，首先應(yīng)使用縮血管藥物進行治療，而不是首選大量補液治療。

2.4 不放置引流管大量臨床對照研究證實，術(shù)后無需放置引流管，傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與放置引流管沒有關(guān)系，相反，放置引流管增加了輸血的概率。也有研究認為，持久傷口引流是關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染的原因之一，傷口引流期延長1d，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)傷口風(fēng)險增加42%，全膝關(guān)節(jié)風(fēng)險增加29%，將導(dǎo)致患者住院時間延長［5］。因此手術(shù)中最好充分止血，不常規(guī)留置引流管，這樣不僅不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，反而利于患者早期下床活動，加速康復(fù)。

3 術(shù)后措施

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的一個重要因素，老年人因疼痛耐受程度降低，尤為重要。目前提倡超前鎮(zhèn)痛，將疼痛有效地控制在整個圍術(shù)期?？焖倏祻?fù)外科強調(diào)多模式的術(shù)后疼痛控制，包括聯(lián)合應(yīng)用口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管等，才能促進患者心理、食欲、康復(fù)進展［11］。

3.2 術(shù)后營養(yǎng) FTS提倡術(shù)后早期進水進食，在無惡心、嘔吐的麻醉反應(yīng)的情況下，可以從流質(zhì)飲食開始，以高能量、高蛋白為主，增加老年人的機體抵抗力。禁食時間過長，還將引起低血糖、疼痛的發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)［7－8］。

3.3 術(shù)后早期活動術(shù)后麻醉消失后即開始做踝泵運動、股四頭肌等長收縮練習(xí)等。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天X 線片復(fù)查假體位置良好之后，指導(dǎo)患者逐步下床活動。FTS強調(diào)早期下床功能鍛煉，能有效改善患者的肺功能，促進腸蠕動功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，并且還能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生［1，3］。

3.4 留置尿管管理術(shù)后患者回病房即可開始夾閉導(dǎo)尿管，患者有尿意或定時開關(guān)以進行膀胱肌功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天早晨即可拔出尿管，從而減少泌尿系感染概率［12］。

3.5 出院指導(dǎo)術(shù)患者出院前評估患者情況，做好健康教育，分別于術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月到門診復(fù)查［3］?？s短平均住院時間是FTS的一項重要內(nèi)容。做好出院宣教是保障這一目標的重要因素，包括避免不良坐姿，禁忌使用蹲便器、坐矮凳等屈髖超過90°的活動，禁忌兩腿交叉、盤腿、蹺二郎腿等引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收超過中線的活動，出院后繼續(xù)使用雙拐或助行器4周，然后改用手杖步行時先邁非手術(shù)側(cè)，上樓時非手術(shù)側(cè)先上、下樓時手術(shù)側(cè)先下［13］。

4 小結(jié)

快速康復(fù)外科理念經(jīng)過近10年的發(fā)展，已經(jīng)由最早的腹部外科成功典范發(fā)展應(yīng)用到多種疾病中，并且取得了很好的效果。通過對圍術(shù)期的一系列優(yōu)化處理，F(xiàn)TS明顯減輕了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短了康復(fù)時間及平均住院時間，同時并不影響出院后的患者滿意度以及返院率［14－16］。打破傳統(tǒng)觀念，接受新的技術(shù)革新理論是需要經(jīng)過大量地臨床實踐和證明，圍術(shù)期的優(yōu)化處理顯得尤為重要。而FTS則是強調(diào)一個多學(xué)科合作模式，所以各學(xué)科之間的信息交流顯得尤為重要。

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