逆行性種植體周圍炎手術(shù)治療臨床研究

高衛(wèi)星，仲慶軍，鄭凌云，朱峰（江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院 225200）

目前，種植牙已經(jīng)成為一項可靠、成熟且成功率較高的口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)，然而在種植牙的過程中有很多并發(fā)癥的發(fā)生，而逆行性種植體周圍炎（RPI）又稱種植體尖周病損（IPL），是種植修復(fù)失敗的重要原因之一，其主要臨床癥狀為疼痛、叩痛、腫脹和瘺管［1］。目前對于RPI發(fā)病率的研究較少，有研究認(rèn)為RPI發(fā)病率為1%～2%，其發(fā)病與鄰牙根尖周病損有很大相關(guān)性［2］。RPI的治療主要目的是去除病變和感染，使種植體存活，主要治療方案有種植體根尖切除術(shù)、單純清創(chuàng)、鄰牙根管治療和抗菌藥物應(yīng)用等［3］。Mohamed等［4］研究建議RPI患者均應(yīng)進(jìn)行外科清創(chuàng)，而不僅僅是保守治療和單純的觀察，這主要是預(yù)防病情惡化和種植體在治療期間脫落。Penarrocha－Diago等［5］認(rèn)為單純的抗菌藥物治療不能解決RPI病變，必須進(jìn)行外科清創(chuàng)，最終使種植體存活。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年3月至2013年3月在本院確診并接受治療的逆行性種植體周圍炎患者40例，其中男24例，女16例，年齡21～73歲，平均（46.84±5.41）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者就診時口腔內(nèi)種植體未松動；（2）患者來本院就診前2個月無口服抗菌藥物史或抑菌藥物漱口；（3）患者依從性好，按時復(fù)診；（4）妊娠期患者排外。

1.3 治療方法檢查患者口腔衛(wèi)生狀況后行全口腔齦下和齦上潔治術(shù)，清理口腔完畢后使用碳纖維潔治器頭清理患者種植體表面，使種植體基臺充分暴露后，用生理鹽水和過氧化氫對患者種植體周圍牙周袋和齦袋進(jìn)行交替的反復(fù)沖洗，然后進(jìn)行外科清創(chuàng)對患者牙槽窩感染的肉芽組織進(jìn)行徹底地清除。對于種植體已經(jīng)有活動跡象的患者進(jìn)行牙槽窩清創(chuàng)的同時去除種植體，控制感染且局部消腫后重新考慮進(jìn)行種植體的種植。當(dāng)患者種植體周圍袋超過5mm 時，若能夠控制感染且口腔衛(wèi)生良好，但仍然有骨喪失，則進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（GBR）進(jìn)行骨缺損治療?；颊呔致楹笥诜N植區(qū)行梯形切口，全層翻起黏骨膜瓣，充分暴露牙槽嵴頂和唇頰側(cè)的凹陷缺損區(qū)域，仔細(xì)清除感染的肉芽組織和骨面上的所有軟組織，小球鉆定位后先鋒鉆制備種植窩，最后成型鉆制成種植窩，種植種植體后將松質(zhì)骨屑與Bio－Oss骨粉使用自體血液攪拌后植入缺損區(qū)域，在表面覆蓋Bio－Gide生物膜，嚴(yán)密縫合。術(shù)后鹽酸米諾環(huán)素局部治療聯(lián)合全身抗菌藥物抗炎治療，術(shù)后30min禁食禁漱口。

2 結(jié)果

本組40例患者，共有53枚種植體，有8例患者無任何癥狀，為靜止型RPI，給予保守治療及全身抗菌藥物抗感染治療，患者恢復(fù)良好，1年后隨訪種植體穩(wěn)固，無復(fù)發(fā)。其余32例患者診斷為活動型RPI，僅有1例患者抗菌藥物治療后病損修復(fù)良好，隨訪中無復(fù)發(fā)。其余31例患者均保守治療無效行外科清創(chuàng)及全身抗菌藥物治療，有15例患者治療后牙周病損處于靜止期，種植體部分行使功能，12例患者上述治療無效后行種植體拔出后再植，4例患者為種植體周圍袋超過5mm，且口腔衛(wèi)生良好、感染受到控制，行GBR 治療后療效良好。

3 討論

RPI是種植體植入后出現(xiàn)疼痛、腫脹等臨床癥狀的根周病變，X 光片顯示種植體根部密度減低而其他部位為正常骨結(jié)合［6］。目前臨床上對于RPI的分類尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)研究將RPI分為靜止型和活動型［7］。靜止型無顯著臨床癥狀，但X 光片檢查可見根尖去的低密度變化，長期隨訪低密度區(qū)無顯著變化［8］?；顒有蚏PI主要臨床癥狀表現(xiàn)為叩痛、疼痛以及腫脹和根尖區(qū)域出現(xiàn)瘺道等，X 光片檢查可見種植體根尖區(qū)域低密度，隨訪中種植體根尖區(qū)域低密度擴(kuò)大，最后致使種植體松動而失?。?］。因此，在RPI診斷和治療中對于靜止型和活動型的鑒別診斷十分重要，是導(dǎo)致RPI治療的基礎(chǔ)［10］。

RPI常常于種植體植入后1個月左右出現(xiàn)，其主要病因有感染、負(fù)重和骨過熱等。在為患者進(jìn)行種植體的植入時，由于操作不當(dāng)或種植區(qū)本來就殘存的炎性組織，如炎性細(xì)胞、細(xì)菌等均能夠?qū)е翿PI的發(fā)生［11］。有研究認(rèn)為，鄰牙根尖部感染是種植體根尖部感染的主要原因，尤其是已經(jīng)有牙髓炎或牙周炎的鄰牙，細(xì)菌能夠通過骨髓腔傳播，最終導(dǎo)致種植體污染［12］。即使種植體在植入時鄰牙已經(jīng)接受了完整的根管治療，且無明顯的臨床癥狀，但是在植入種植體時仍然會使鄰牙根周受到刺激使種植體被污染［13］。植入種植體后，種植體與骨組織結(jié)合形成骨結(jié)合，但其無觸覺和壓覺感受器，種植體在咀嚼時無保護(hù)性反射，使種植體根尖部骨組織受損，負(fù)載過早或過重都會影響到骨結(jié)合，最終引起種植體周圍炎使種植失?。?4］。在預(yù)備種植窩時，如未及時冷卻，會導(dǎo)致周圍骨組織壞死而影響骨結(jié)合。有研究認(rèn)為，種植窩預(yù)備的溫度為47～50℃時若超過1min，會嚴(yán)重影響骨結(jié)合，但在44℃以下時，即使超過1min也不會對骨結(jié)合產(chǎn)生顯著影響［15］。RPI的發(fā)生以下頜部為多見，有研究證明下頜部的發(fā)病率為2.7%，遠(yuǎn)高于上頜部的1.6%［16］。RPI患者在早期通常無明顯臨床癥狀，必須采用X 光片檢查時才可能發(fā)現(xiàn)病灶。Dahlin等［17］采用全厚瓣暴露種植體根尖部病變區(qū)域來徹底清除病變區(qū)域的肉芽組織，同時使用裂鉆來磨掉受污染的種植體根尖部（逆行性種植體根尖部切除術(shù)），術(shù)后抗菌藥物治療，1年后隨訪X 光片檢查顯示根尖部骨密度增高，因此徹底除去種植體根尖周圍感染組織和受感染的種植體部分，能夠有效治愈RPI。在RPI的治療中當(dāng)患者種植體周圍袋超過5mm 時，徹底除去病損組織后還有殘留的骨缺損時，在口腔衛(wèi)生良好且感染受到控制的前提下，可進(jìn)行GBR 治療，在骨缺損區(qū)域植入生物骨材料并在表面覆蓋生物膜，誘導(dǎo)新骨生成。相關(guān)研究在進(jìn)行GBR 治療時取得了較好的療效，本研究中有4例患者滿足了GBR 的手術(shù)指證，行GBR 治療后取得了滿意的臨床療效。單純的抗菌藥物治療不能夠顯著減輕RPI患者的臨床癥狀，本研究中對8例靜止型RPI患者進(jìn)行單純保守治療和全身抗菌藥物控制感染取得了較好的療效，但對于32例活動型RPI患者，僅有1例患者抗菌藥物治療后病損修復(fù)良好，其余31例均根據(jù)患者自身情況進(jìn)行了外科手術(shù)治療。因此抗菌藥物全身治療對靜止期RPI患者治療有效，但對于活動型患者只能是輔助外科手術(shù)干預(yù)，鞏固療效。

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