腹腔鏡膽囊切除術后膽囊殘留病變的臨床分析

周正斌 (湖南航天醫(yī)院普通外科，湖南 長沙 410205)

一直以來，腹腔鏡膽囊切除術治療結石等膽囊類疾病臨床效果都比較顯著，但是臨床中難免存在操作不規(guī)范，或者由于解剖關系不清等諸多原因可能導致膽囊切除不徹底殘留結石以及產生術后并發(fā)癥，或者在術后一段時間內發(fā)生殘留膽囊結石復發(fā)等情況。如果膽囊切除不徹底或者在手術治療過程中膽囊管殘留的長度超標很可能導致膽囊殘留病變發(fā)生，對患者身體健康產生不利影響。基于這種情況，患者在行腹腔鏡膽囊切除術后如仍有明顯癥狀應予以再次檢查，確認為殘留膽囊病變后再進行二次手術，該方法有助于患者術后恢復、提高患者生活質量［1］。2006年2月至2013年2月我院收治30例腹腔鏡膽囊切除術后膽囊殘留病變患者，在B超、CT等方法檢查對病情初步分析判斷后根據(jù)病情的嚴重程度進行了二次手術，本文對具體病變確診及治療效果進行分析，為避免腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生膽囊殘留病變提供了臨床指導意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腹腔鏡膽囊切除術后膽囊殘留病變患者30例，其中男13例，女17例，年齡37～63歲，平均45.17歲。30例患者均有腹腔鏡膽囊切除手術史，距上次手術治療均間隔6個月以上?；颊咴谛懈骨荤R膽囊切除術后出現(xiàn)明顯癥狀?；颊唧w征、癥狀以及實驗室檢查結果與一般膽囊炎發(fā)病情況類似。

1.2 方法

對30例膽囊殘留病變患者進行B超、CT及其他方法的檢查，對患者病情予以初步判斷，結合病情的嚴重程度對殘余膽囊病灶實施切除手術。有8例患者膽囊管結石合并膽總管結石，先取石和鼻膽管引流。3 d后對其中6例行腹腔鏡下膽囊管切除術，另外2例直接開腹行膽囊管切除術。其余患者直接開腹切除殘留膽囊病變。對于復發(fā)性膽管結石的患者，在切除膽囊殘留病變的同時可采用膽總管取石T管引流的方法聯(lián)合治療［2-3］。

1.3 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)整理后錄入表格予以分析，并采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組30例患者經手術證實均為首次腹腔鏡膽囊切除術后存在殘留膽囊病變，分別為殘留膽囊管結石，殘留膽囊結石，膽囊管結石合并膽總管結石，膽囊床黏膜合并肉芽腫炎癥，膽囊床黏膜形成假性膽囊，膽囊窩積液合并殘留膽結石，其中膽囊窩積液合并殘留膽結石大小約15 mm。

所有患者經二次手術切除病灶，僅2例患者出現(xiàn)切口延遲愈合情況，其他患者手術均順利完成，且術后效果較好，出院時血檢指標均恢復正常水平、平均住院時間8.2 d。在對患者隨訪過程中，并未發(fā)現(xiàn)膽系相關并發(fā)癥出現(xiàn)。二次手術后證實的病變:殘留膽囊管結石10例，殘留膽囊結石7例，膽囊管合并膽總管結石2例，膽囊床黏膜合并肉芽腫炎癥5例，膽囊床黏膜形成假性膽囊4例，膽囊窩積液合并殘留膽結石2例。二次手術治療前，4例有發(fā)熱癥狀，19例右上腹部疼痛，6例有其他癥狀，術后除1例有其他癥狀外，均得到緩解。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術取石方法相比，采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石在臨床中往往效果更加顯著，但在實際手術過程中難免存在手術人員操作欠規(guī)范、技術不夠嫻熟、解剖關系不清晰、產生病變的組織結構復雜等諸多原因，進而導致術后出現(xiàn)膽囊切除不徹底的情況，或在手術過程中膽囊管殘留的長度超標，患者術后一段時間內出現(xiàn)殘留膽囊結石復發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。許多研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術后膽囊殘留病變發(fā)生的概率相對傳統(tǒng)手術較高，主要原因不在于手術本身具有重大缺陷，通常是由于手術人員技術經驗缺乏及其他諸多不利因素導致［4-6］。

有研究人員對患者術后出現(xiàn)殘留膽囊病變的原因進行了專門分析研究［1-4］，過長的、炎性及畸形的膽囊管殘留或者膽囊切除不徹底、殘留膽囊管結石病變等均可能導致術后出現(xiàn)膽結石癥狀復發(fā);盲目地對畸形結石性膽囊炎行腹腔鏡手術也可能導致膽囊窩殘留膽囊黏膜。結合本組病例及以往經驗，筆者認為腹腔鏡手術后導致膽囊病變殘留主要有以下原因:①手術過程中外科醫(yī)生未用手對患者病變部位進行最準確的觸摸，結石定位過分依賴術前檢查，如果術前出現(xiàn)漏診或者術中有小結石進入膽總管、膽囊管均可導致術后殘留;②急性膽囊炎通常有一些共同點，膽囊與周圍粘連情況比較多，膽道三角、肝外膽管腹膜充血而顯示不清晰。這種膽囊炎行腹腔鏡切除術經常出現(xiàn)緊貼膽囊分離粘連的情況，待膽囊哈氏袋完全暴露后分離出膽囊管，在進行膽囊切除時一般保留膽囊頸部。該手術能取得較好的臨床效果，但術后出現(xiàn)殘留膽囊或膽囊管結石風險較大。③患者如果出現(xiàn)反復發(fā)作情況往往被診斷為結石性膽囊炎，若患者伴有繼發(fā)性膽囊管或膽總管結石則很容易被忽略［7-9］。上述情況均屬于膽囊殘留病變，易對患者身體及生活產生不良影響。

在腹腔鏡膽囊切除術后為避免發(fā)生膽囊殘留病變應注意以下幾點:①重視膽囊切除術，手術人員必須熟練掌握膽道解剖和變異，在手術過程中如發(fā)現(xiàn)膽道管增寬，應警惕可能發(fā)生殘留膽管結石，仔細解剖出全部膽囊管并詳細檢查;術中行膽道造影，確認是否存在膽總管繼發(fā)結石［10-11］;②把握最佳手術時機，急性炎癥期間實施手術，患者滲血較多，解剖辨認難度較大;對于病情嚴重的患者手術中往往比較倉促，容易導致殘余膽囊結石等相關并發(fā)癥發(fā)生，因此忌過分追求微創(chuàng);③術中應注意避免殘留膽囊管過長，防止對膽管造成醫(yī)源性損傷［12-14］。

本組30例腹腔鏡膽囊切除術后出現(xiàn)膽囊殘留病變患者均行二次手術，術后進行具體病變確診的同時對臨床治療效果進行分析。結果顯示，在二次手術結束后患者的膽囊殘留病變均得到證實，且將殘留病灶成功切除。病情嚴重者術前癥狀均得到控制，直至消失康復出院。眾多研究結果也表明對發(fā)生殘留膽囊病變的患者進行及時診斷并開展二次手術治療，對膽囊殘留病變患者具有積極意義，臨床中也取得較好效果［15-17］。本組患者術后恢復良好、臨床效果較為顯著，值得臨床推廣借鑒。

［1］梁志宏，張建龍，王 捷.腹腔鏡膽囊切除術后殘留膽囊管結石的診治分析(附13例報告)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(4):256－258.

［2］陳流華，吳志棉，鄭朝旭，等.術前超聲內鏡檢查預防腹腔鏡膽囊切除術膽總管殘余結石的臨床價值［J］.中國實用外科雜志，2009，29(11):928－929.

［3］蔣學才.腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺4例原因分析與防治［J］.中外醫(yī)療，2009，28(30):26 －27.

［4］張景春，王玉英，杜煥社，等.腹腔鏡膽囊切除術后肝外膽管殘留結石原因分析(附28例報告)［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2007，18(4):238－239.

［5］王冬冬，王長濤，李智成.ERCP在腹腔鏡膽囊切除術后膽管并發(fā)癥診治中的應用［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(2):63 －64.

［6］方 潔，張筱鳳.ERCP用于腹腔鏡膽囊切除術后膽道病變的診斷和治療［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2010，8(4):438 －440.

［7］蘇智鋒.膽囊切除術后殘留病變25例臨床分析［J］.基層醫(yī)學論壇，2010，14(22):694 －695.

［8］嚴 雄，袁 鋒，戴世民.殘余膽囊的診治及預防［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(24):32 －33.

［9］陳宇罡，張岫蘭，葉 暉.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘余結石5例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):365 －367.

［10］楊清泉，張 宏.腹腔鏡膽囊切除術中增粗膽囊管的處理［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5(22):174 －175.

［11］胡根德，格桑次登，李仁勇.超聲診斷在膽囊切除術中膽囊三角顯示的指導意義［J］.局解手術學雜志，2013，22(5):530 －531.

［12］費維國，姚 坦.膽囊切除術后殘余膽囊結石28例診治分析［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3(2):44－45.

［13］吳偉標.膽囊切除術后殘留病變的臨床分析與預防探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(21):499 －500.

［14］鄒 康.膽囊切除術后殘余膽囊的發(fā)生原因分析［J］.臨床醫(yī)學工程，2013，20(2):185 －186.

［15］靳朝輝.膽囊術后殘留病變28例臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(8):127.

［16］駱助林，陳理國，田伏洲，等.腹腔鏡膽囊切除術與保膽取石術治療膽囊結石對比分析［J］.局解手術學雜志，2012，21(6):639－641.

［17］陶 銳.368例復雜困難型腹腔鏡膽囊切除手術解剖技巧與分析［J］.局解手術學雜志，2012，21(6):671 －672.