腹膜透析亞專科醫(yī)師手術(shù)技能與綜合素質(zhì)培養(yǎng)模式的探索

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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

腹膜透析是腎臟內(nèi)科尿毒癥患者常用的替代治療手段，但由于其手術(shù)能力和病患隨訪管理要求較高，許多中小型醫(yī)院，甚至一些三甲醫(yī)院并不具備開展腹膜透析的能力，給一些應(yīng)該進(jìn)行腹膜透析治療的患者造成了極大的影響。近年來隨著血液透析的廣泛開展，過度壓縮了腹膜透析的實(shí)施空間，使適用于腹膜透析治療的患者在醫(yī)生和自我意識(shí)的主導(dǎo)下放棄了腹膜透析的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患者替代治療年限和生存率降低。另一方面，目前腎臟內(nèi)科腹膜透析專業(yè)技術(shù)人才非常匱乏，而國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)要求明確指出，腎臟內(nèi)科的亞?？平ㄔO(shè)應(yīng)該包括腹膜透析亞?？频脑O(shè)置，并具有相對(duì)固定的專業(yè)技術(shù)人員，因此，如何培養(yǎng)腹膜透析亞?？漆t(yī)師是大型三甲教學(xué)醫(yī)院腎臟內(nèi)科面臨的重要任務(wù)之一。近年來，國家衛(wèi)生部及各省市相繼實(shí)施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具有培訓(xùn)資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院隨之調(diào)整了臨床教學(xué)模式[1-2]，我們也適應(yīng)并結(jié)合相關(guān)政策，對(duì)腹膜透析亞?？漆t(yī)師手術(shù)技能與綜合素質(zhì)的培養(yǎng)模式進(jìn)行了探索和革新，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 腎臟?？萍寄芎透鼓ね肝龌A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

1.1 腎臟專科基礎(chǔ)技能培訓(xùn)

任何醫(yī)療技術(shù)都不是獨(dú)立存在的，醫(yī)學(xué)更是一門交叉科學(xué)[3]。腹膜透析亞?？漆t(yī)師的培養(yǎng)必須基于腎臟內(nèi)科醫(yī)師專科技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)之上進(jìn)行，并與目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體制緊密結(jié)合[5-6]。腎臟?？漆t(yī)師的基本培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)科室為期2年的輪轉(zhuǎn)，腎臟內(nèi)科為期1年的臨床基礎(chǔ)能力培養(yǎng)，經(jīng)過上述3年的臨床培訓(xùn)后，也只是達(dá)到了腎臟?？谱≡横t(yī)師的基本要求。為了進(jìn)一步提高?？乒ぷ髂芰Γ酉聛砦覀冊O(shè)定了更為系統(tǒng)的?？颇K培養(yǎng)。在?？颇K培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，我們要求醫(yī)師繼續(xù)完成半年腎臟?？撇》?，半年血液凈化中心和3個(gè)月KICU(腎臟病重癥病房)3個(gè)板塊的深度培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，至此，接受培養(yǎng)的醫(yī)師已經(jīng)達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平。此外，?？颇K培養(yǎng)還有一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，就是在接近5年臨床工作的基礎(chǔ)上，該醫(yī)師還要承擔(dān)1年的總住院醫(yī)師工作，從而進(jìn)一步提高臨床應(yīng)變和處置能力。而對(duì)于腹膜透析亞專科醫(yī)師而言，上述腎臟專科基礎(chǔ)技能培訓(xùn)不可或缺。

1.2 腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

在腎臟?？苹A(chǔ)技能培訓(xùn)和相關(guān)考核完成后，我們選拔具有中級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行腹膜透析亞專科培訓(xùn)。針對(duì)腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)，我們設(shè)置了為期3個(gè)月的培訓(xùn)過程，要求亞?？漆t(yī)師全面了解腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證，明確如何為患者選擇最佳的腎臟替代治療模式，同時(shí)，作為一線醫(yī)師直接管理腹膜透析患者，并跟隨上級(jí)醫(yī)師獲得參觀手術(shù)的機(jī)會(huì)，在理論上掌握腹膜透析手術(shù)涉及的解剖學(xué)要點(diǎn)和手術(shù)原則：如手術(shù)切口一般選擇在經(jīng)旁正中或側(cè)腹，這種選擇剛好可以使深層滌綸套位于腹直肌內(nèi)或腹直肌下，手術(shù)切口還要避開瘢痕、系腰帶部位和皮膚皺褶，此外，旁正中切口還可提供更好的解剖結(jié)構(gòu)支持，在滌綸套周圍形成強(qiáng)有力的纖維包裹，減少腹膜透析滲液的危險(xiǎn)。在手術(shù)時(shí)以恥骨聯(lián)合上緣作為切口的體表定位標(biāo)志，根據(jù)患者的身高和距恥骨聯(lián)合的距離適當(dāng)上下調(diào)整腹膜入口的位置。如用Tenckhoff直管，內(nèi)滌綸套至末端為15 cm，建議定位在腹正中線旁開2.0 cm恥骨聯(lián)合上緣10.0 cm左右為插管位置。而卷曲管內(nèi)滌綸套至管最低點(diǎn)為16.0～18.0 cm，可定位在恥骨聯(lián)合上緣12 cm左右為插管位置。皮下隧道出口一般應(yīng)水平或稍微向下，外滌綸套距出口1.5～2.0 cm。對(duì)這些解剖知識(shí)和手術(shù)原則的了解以及參觀手術(shù)的機(jī)會(huì)將會(huì)為之后手術(shù)技能培養(yǎng)奠定良好的理論基礎(chǔ)。此外，醫(yī)師還應(yīng)熟悉腹膜透析處方設(shè)置，掌握腹膜透析充分性的評(píng)價(jià)方法，學(xué)習(xí)腹腹膜透析患者隨訪管理等基礎(chǔ)知識(shí)。通過腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，不但可以強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)腹膜透析亞?？萍夹g(shù)的認(rèn)知水平，也為隨后進(jìn)行的高層次能力培養(yǎng)奠定了良好的工作基礎(chǔ)。

2 腹膜透析手術(shù)技能培養(yǎng)

為了培養(yǎng)腹膜透析亞?？漆t(yī)師嫻熟和靈活的手術(shù)技能，我們制定了“領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)、體會(huì)總結(jié)、穩(wěn)定升華”3步階梯式的培養(yǎng)方式。腹膜透析手術(shù)的名稱是“腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)”，主要是將腹膜透析導(dǎo)管一端植入腹腔內(nèi)，另一端出腹腔并通過皮下隧道暴露于腹壁皮膚外的手術(shù)過程。該手術(shù)并不復(fù)雜，但對(duì)細(xì)節(jié)要求較高，因此，對(duì)于進(jìn)入到手術(shù)培養(yǎng)階段的醫(yī)師，首先要通過反復(fù)觀看手術(shù)視頻和作為助手直接參與手術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)一步通過實(shí)踐熟悉手術(shù)部位的解剖特點(diǎn)，手術(shù)切口位置與方式的選擇，手術(shù)路徑的實(shí)施，透析導(dǎo)管在腹腔內(nèi)放置的位置，皮下隧道的角度和長度以及導(dǎo)管是否通暢的測試方法等等，這就是領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)的過程。在此階段結(jié)束后，通過上級(jí)醫(yī)師考核，確認(rèn)被培養(yǎng)醫(yī)師是否可以獨(dú)立實(shí)施手術(shù)，并由上級(jí)醫(yī)師轉(zhuǎn)換至助手位置跟臺(tái)手術(shù)，在手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，術(shù)后開展討論，主刀醫(yī)師提出手術(shù)過程中遇到的問題，由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)所有培養(yǎng)對(duì)象進(jìn)行分析和總結(jié)，實(shí)現(xiàn)第2階段體會(huì)總結(jié)的目的，通過此階段的培養(yǎng)，我們要求醫(yī)師達(dá)到可以獨(dú)立嫻熟手術(shù)的水平。隨著手術(shù)過關(guān)，腹膜透析亞?？漆t(yī)師還需要升華自己的手術(shù)技能，學(xué)習(xí)針對(duì)患者的個(gè)體差異調(diào)節(jié)手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如透析導(dǎo)管植入深度和末端放置位置，如何通過手術(shù)細(xì)節(jié)規(guī)避和減少腹透并發(fā)癥等，因此，第3階段的培養(yǎng)則主要決定于亞?？漆t(yī)師自身的領(lǐng)悟和提高，也是充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的學(xué)習(xí)過程。

3 腹膜透析常見并發(fā)癥處置能力培養(yǎng)

在培養(yǎng)腹膜透析亞?？漆t(yī)師手術(shù)能力的同時(shí)，對(duì)于腹膜透析常見并發(fā)癥處置能力的培養(yǎng)亦不容忽視。腹膜透析常見并發(fā)癥包括手術(shù)出血，滲漏，腹痛，透析管移位、阻塞、腹疝、皮下隧道和隧道口感染以及腹膜炎等，這些并發(fā)癥將直接影響患者的透析效果和生存質(zhì)量，以及透析時(shí)限。所以，對(duì)于腹膜透析亞?？漆t(yī)師而言，他們必須熟悉這些常見并發(fā)癥的發(fā)生原因和解決方案，能夠準(zhǔn)確判斷出患者的病情并及時(shí)給予相應(yīng)的調(diào)整和治療，這需要在工作中不斷強(qiáng)化培養(yǎng)他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)變能力，并且要求他們在日常工作中貫徹實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，制定和不斷完善常見并發(fā)癥的處理預(yù)案，避免腹膜透析并發(fā)癥所引發(fā)的惡性后果。為了更好地提高醫(yī)師對(duì)常見并發(fā)癥的處置能力，我們還通過病例討論的方式對(duì)一些出現(xiàn)疑難并發(fā)癥的患者進(jìn)行分析，更加系統(tǒng)的強(qiáng)化了醫(yī)師思考和解決問題的能力。

4 腹膜透析患者隨訪管理和臨床科研能力的培養(yǎng)

腹膜透析患者需要通過嚴(yán)格的隨訪管理來保障透析效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生率。作為腹膜透析亞?？漆t(yī)師要學(xué)習(xí)如何利用各種隨訪方式獲得患者的體檢資料，評(píng)價(jià)透析充分性，然后根據(jù)患者的主訴、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果以及體檢情況調(diào)整患者的治療處方，使患者達(dá)到最大獲益。為了實(shí)現(xiàn)上述目的，我們要求腹膜透析亞專科醫(yī)師必須掌握扎實(shí)的腎臟疾病?？浦R(shí)，營養(yǎng)膳食知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)。所以，除了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之外，還需要參加各種培訓(xùn)班和講座，不斷充實(shí)這方面的能力。不僅如此，腹膜透析亞?？漆t(yī)師在工作過程中還要保持高度的人文精神，掌握必要的溝通技巧，才能保證患者隨訪管理的順利進(jìn)行。除了上述培訓(xùn)內(nèi)容之外，腹膜透析亞?？漆t(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)亦要同步進(jìn)行，通過學(xué)歷教育和進(jìn)修學(xué)習(xí)不斷提高他們的科研水平，最終掌握數(shù)據(jù)庫使用，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和臨床科研的基本方法。對(duì)腹膜透析亞?？漆t(yī)師科研意識(shí)的培養(yǎng)應(yīng)滲透于日常工作中，要求他們善于發(fā)現(xiàn)臨床科研的突破點(diǎn)，注重對(duì)病例資料的歸納、總結(jié)，由此得出創(chuàng)新性的研究結(jié)論，并應(yīng)用于臨床[7]。

5 教學(xué)能力的培養(yǎng)

腹膜透析亞?？平ㄔO(shè)和醫(yī)師培養(yǎng)主要在三甲教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，因此，一個(gè)高層次的腹膜透析亞?？漆t(yī)師必須具備一定的教學(xué)能力，能夠履行很好的傳、幫、帶作用。這包括參與見習(xí)帶教、實(shí)習(xí)帶教，自身業(yè)務(wù)素質(zhì)成熟之后，還要承擔(dān)專業(yè)碩士學(xué)位研究生和進(jìn)修生的臨床教學(xué)。同時(shí)，為了提高腹膜透析亞專科醫(yī)師的理論教學(xué)水平，我們通過開展患教課堂和學(xué)術(shù)講座等方式，讓他們走上講臺(tái)，不斷磨練授課技巧，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才是當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)[8]，腹膜透析亞?？漆t(yī)師不但知識(shí)面要廣，動(dòng)手能力和溝通能力要強(qiáng)，同時(shí)也要具備高度的責(zé)任感和使命感，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，勇于奉獻(xiàn)。腹膜透析亞專科醫(yī)師的培養(yǎng)就是要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們對(duì)此類醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)做到層次清晰，基礎(chǔ)扎實(shí)，重點(diǎn)突出，內(nèi)容涉及到醫(yī)、教、研多個(gè)層面，醫(yī)師要進(jìn)行全方位的磨練，培養(yǎng)過程必須注重質(zhì)量和內(nèi)涵，而我們的培養(yǎng)模式也要隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不斷更新。

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