主動(dòng)脈夾層術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)

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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，而形成的血腫[1]。主動(dòng)脈夾層是臨床上最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病急癥，其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、無論保守治療還是手術(shù)治療,死亡率高。外科最有效的治療方法是人工血管置換術(shù)、支架植入術(shù)。但因手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，故術(shù)后監(jiān)護(hù)尤其重要?，F(xiàn)將我科2012年1月至2014年1月收治的38例主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例患者，其中男31例，女7例；年齡37～79歲，平均(53.8±3.5)歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部撕裂樣疼痛,自覺胸悶、氣短等。術(shù)前合并高血壓病史31例，38例患者中15例行人工血管置換術(shù)，23例行支架植入術(shù)。38例患者術(shù)后均平車送入我科監(jiān)護(hù)室。

1.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)方法

1.2.1 持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察血壓變化，術(shù)后24 h內(nèi)每15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時(shí)記錄1次。血壓控制在90～120 mmHg/60～70 mmHg，CVP保持在10～16 mmHg，測(cè)量中要排出干擾因素：吸痰前后、躁動(dòng)等狀況下避免測(cè)量。

1.2.2 使用硝普鈉的管理 選擇精確的微量泵泵入, 確保劑量準(zhǔn)確；固定專一通道，藥物提前配置；由于硝普鈉見光極易分解、失效，因此在使用硝普鈉時(shí)應(yīng)使用避光注射器及避光微量泵延長(zhǎng)管。

1.2.3 呼吸功能監(jiān)護(hù) 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及觀察要點(diǎn)一般采用間歇正壓通氣模式(IPPV), 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10～15次/分，潮氣量8～10 mL/kg，F(xiàn)iO235%～45%，嚴(yán)禁使用PEEP，以減少胸腔壓力。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持SpO2在95%以上。

1.2.4 術(shù)后出血的監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色和性狀,及時(shí)擠壓心包、縱隔引流管，保持通暢。血壓穩(wěn)定，可抬高床頭15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,連續(xù)3 h，心率增快,血壓下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)再次開胸止血。

2 結(jié)果

38例患者無術(shù)中死亡，2例患者分別于術(shù)后48 h、56 h血壓波動(dòng)較大， 經(jīng)積極處理后，血壓控制良好。術(shù)后死亡3例，其中術(shù)后因多器官功能衰竭死亡2例、出血死亡1例，其余均康復(fù)出院。

3 討論

循環(huán)功能監(jiān)護(hù)是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn),本組患者術(shù)前多合并高血壓病史,加之術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張亢進(jìn)，創(chuàng)傷部位的疼痛，早期應(yīng)激反應(yīng)和體溫升高所致機(jī)體代謝率增高等因素,更易引起血壓波動(dòng)[1]。由于主動(dòng)脈夾層病人常伴有高血壓,而血壓波動(dòng)幅度與主動(dòng)脈夾層剝離密切相關(guān)。因此臨床常使用硝普鈉控制血壓。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，避免患者血壓忽高忽低，血壓的波動(dòng)比增高更容易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層的分離[2]。為確保測(cè)壓值準(zhǔn)確、真實(shí)地反映血流動(dòng)力學(xué)的變化, 在監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意妥善固定，確保測(cè)壓管通暢；每班及體位改變后及時(shí)調(diào)整換能器位置，并歸“零”。

大血管置換手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后一般予以持續(xù)鎮(zhèn)靜，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間[3]。呼吸機(jī)輔助期間，重點(diǎn)觀察雙肺有無干濕羅音及痰鳴音,兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱,密切注意插管位置、深度。做好溫濕化，吸入氣體的溫度在34～37 ℃為宜。及時(shí)吸痰，吸痰前后給予高濃度氧1～3 min過渡?；颊咔逍雅浜?，肌力完全恢復(fù)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均在正常范圍，可停用呼吸機(jī)，拔管后予鼻吸氧或面罩吸氧,按時(shí)霧化吸入并協(xié)助咳嗽排痰。本組38例病人使用呼吸機(jī)平均達(dá)21 h，呼吸機(jī)輔助期間，保證充分的氣道溫濕化，及時(shí)吸痰，及早拔管，按時(shí)霧化，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

由于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)、血液稀釋、肝素未完全中和,使凝血機(jī)制障礙,引起術(shù)后大量滲血。如不及時(shí)處理可引起嚴(yán)重后果。因此,出血的防治是主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色和性狀,及時(shí)擠壓心包、縱隔引流管，保持通暢[4]。血壓穩(wěn)定，可抬高床頭15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,，連續(xù)3 min，心率增快,血壓下降，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)再次開胸止血。

術(shù)后血管內(nèi)血栓形成、吻合口破裂及腦組織缺血再灌注損傷等均可致患者神志異常和肢體活動(dòng)障礙,因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者神志、雙側(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射,及肢體活動(dòng)情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。因介入性操作頻繁，繼發(fā)感染概率高。因此我們應(yīng)重視感染的預(yù)防：加強(qiáng)空氣消毒，控制人員進(jìn)出，避免交叉感染；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)格掌握抗生素的劑量和用藥時(shí)間，以保持血液中藥物的有效濃度；加強(qiáng)口腔護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持以減少感染的發(fā)生。

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