母嬰床旁護(hù)理模式臨床實(shí)踐的新進(jìn)展

高超，封秀玉，莫麗霞

（1.銅陵縣人民醫(yī)院 外一科，安徽 銅陵244100；2.昆山市中醫(yī)醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300）

母嬰床旁護(hù)理起源于床旁護(hù)理。1945年，國(guó)外研究者首先探討了床旁護(hù)理的教育及其效果，這是床旁護(hù)理這個(gè)名詞在世界上的首次出現(xiàn)［1］。1976年，日本率先將床旁護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒出院前的護(hù)理，并提出床旁護(hù)理可以大大改善母嬰關(guān)系［2］。2010年衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，母嬰床旁護(hù)理隨即應(yīng)運(yùn)而生，在不到3年的時(shí)間里，已陸續(xù)在母嬰同室、溫馨病房和VIP病房得到了應(yīng)用，目標(biāo)人群包括產(chǎn)婦及其家屬和新生兒等［3－6］。母嬰床旁護(hù)理是指護(hù)理人員為圍產(chǎn)期的母親、嬰兒和整個(gè)家庭提供個(gè)性化的臨床支持和服務(wù)，引導(dǎo)其參與圍產(chǎn)期保健的實(shí)施過程，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，持續(xù)地促進(jìn)婦女兒童健康，從而建立現(xiàn)代產(chǎn)科高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)新模式［7］。本文就母嬰床旁護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容、優(yōu)點(diǎn)及實(shí)踐中存在的問題和建議綜述如下。

1 母嬰床旁護(hù)理的內(nèi)容

1.1 新生兒床旁沐浴 與以往集中沐浴不同的是，床旁護(hù)理將新生兒沐浴操作過程透明化，整個(gè)沐浴過程在床邊進(jìn)行，護(hù)士還鼓勵(lì)產(chǎn)婦和家屬參與沐浴的整個(gè)過程［8］，避免了以往產(chǎn)婦經(jīng)常懷疑護(hù)士粗暴操作甚至抱錯(cuò)嬰兒的情況。在操作過程中，護(hù)士教會(huì)產(chǎn)婦和家屬用水溫計(jì)或手臂測(cè)水溫的方法，防止新生兒燙傷，邊操作邊講解沐浴注意事項(xiàng)。床旁沐浴可以使年輕的父母出院前掌握新生兒沐浴技巧，回到家里自己操作得心應(yīng)手。

1.2 新生兒床旁撫觸 與傳統(tǒng)撫觸不同，床旁撫觸無(wú)需將嬰兒推至專門的撫觸室，直接在床旁護(hù)理車上進(jìn)行。設(shè)置病房溫度在28℃以上，配有優(yōu)美柔和的音樂［9］，邊操作邊向產(chǎn)婦和家屬講解撫觸的注意事項(xiàng)，產(chǎn)婦和家屬用模擬娃娃進(jìn)行練習(xí)，有任何疑問可直接提出，并有演練機(jī)會(huì)。使產(chǎn)婦和家屬在院內(nèi)即掌握撫觸技巧，回家后堅(jiān)持給新生兒撫觸，享受到更多的親子快樂。

1.3 新生兒床旁疾病篩查 國(guó)外的新生兒篩查項(xiàng)目有苯丙酮尿癥、肌營(yíng)養(yǎng)不良、脆性X綜合征、鐮狀紅細(xì)胞病等先天性遺傳疾?。?0］。國(guó)內(nèi)篩查項(xiàng)目一般包括苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。護(hù)士在床邊向產(chǎn)婦發(fā)放并講解新生兒疾病篩查知情同意書，產(chǎn)婦同意并簽名確認(rèn)。護(hù)士按照新生兒疾病篩查足跟采血技術(shù)在床邊給新生兒采血，并告知采血后注意事項(xiàng)，篩查結(jié)果及時(shí)通知家屬。

1.4 新生兒床旁疫苗接種 按照國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院內(nèi)疫苗接種種類為乙肝疫苗和卡介苗。接種前，護(hù)士向產(chǎn)婦發(fā)放并講解預(yù)防接種兒童家長(zhǎng)知情同意書，產(chǎn)婦知情并簽名確認(rèn)。護(hù)士在床邊和產(chǎn)婦共同核對(duì)疫苗接種種類、接種肢體部位和方式，接種結(jié)束后告知產(chǎn)婦和家屬接種后注意事項(xiàng)及接種后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，發(fā)放疫苗接種卡，并告知其新生兒滿月時(shí)帶疫苗接種卡去指定衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)防接種，產(chǎn)婦確認(rèn)簽名［11］。

1.5 健康宣教 分別從初步認(rèn)識(shí)（產(chǎn)后當(dāng)天）、糾誤指導(dǎo)（產(chǎn)后第1天）、拓展練習(xí)（產(chǎn)后第2天）及出院指導(dǎo)（出院當(dāng)天）等4個(gè)階段進(jìn)行母嬰床旁健康宣教［12］。

2 母嬰床旁護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

2.1 減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生 新生兒死亡占全球5歲以下兒童死亡人數(shù)的40%［13］。在資源相對(duì)貧乏的國(guó)家，基本的產(chǎn)科保?。╡ssential obstetric and newborn care，EOC）是降低新生兒死亡率的關(guān)鍵策略［14］，而母嬰健康也是產(chǎn)科安全的金標(biāo)準(zhǔn)。每次床旁護(hù)理操作前，護(hù)士和產(chǎn)婦當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)，很大程度上減少了打錯(cuò)針、抱錯(cuò)孩子的機(jī)會(huì)，使新生兒得到更加安全的服務(wù)。Walden［15］在對(duì)美國(guó)西南部所有大型三級(jí)醫(yī)院新生兒室的護(hù)理進(jìn)行調(diào)查后指出，通過對(duì)病房的巡視，床位護(hù)士可以關(guān)注到新生兒的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異?？梢员M早處理，防止意外的發(fā)生。

2.2 操作透明，提升產(chǎn)婦和家屬滿意度 在母嬰床旁護(hù)理模式中，新生兒護(hù)理操作均為一對(duì)一床旁進(jìn)行，產(chǎn)婦在床邊可直接觀看新生兒護(hù)理操作全過程，參與評(píng)價(jià)新生兒的全身情況，充分尊重了產(chǎn)婦和家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)和隱私權(quán)等，避免家屬懷疑打錯(cuò)針或因嬰兒皮膚異常責(zé)怪護(hù)士的情況，減少了因擔(dān)心、猜疑和誤會(huì)而引起的各種護(hù)理糾紛［16－18］。張菲菲等［9］通過對(duì)250例初產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，母嬰床旁護(hù)理組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于傳統(tǒng)母嬰護(hù)理組。

2.3 提高母乳喂養(yǎng)率，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間 母乳喂養(yǎng)是創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的核心。床位護(hù)士通過示范、講解、現(xiàn)場(chǎng)操作等多種形式，有計(jì)劃、有步驟地對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)宣教，使后者較為輕松地掌握新生兒喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等實(shí)踐技能。章曉軍等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施母嬰床旁護(hù)理后，純母乳喂養(yǎng)率由68.7%提升到85.2%，抱奶體位的正確率由83.5%提升到95.6%，含接姿勢(shì)正確率從83.5%提升到97.1%，擠奶方法正確率由64.1%提升到88.4%。美國(guó)婦嬰幼兒特殊營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃（the special supplemental nutrition program for women，infants and children，WIC）組織采用前瞻性研究方法探討了國(guó)際認(rèn)證的哺乳顧問（international board certified lactation consultants，IBCLC）和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性，對(duì)204名參與者在新生兒出生后26周和52周分別進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)IBCLC指導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間為（14.3±17.4）、（18.5±17.1）周，而對(duì)照組僅為（10.6±10.6）、（14.1±10.4）周，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20－21］。由此可見，母嬰床旁護(hù)理不僅可以提高母乳喂養(yǎng)率，還有助于延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間。

2.4 改善產(chǎn)后焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)母親角色適應(yīng)Paul等［22］指出，早期積極的床旁護(hù)理干預(yù)可以減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮的發(fā)生。鄧文娟［23］采用狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問卷和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS）對(duì)480例產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示實(shí)施母嬰床旁護(hù)理可顯著改善產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒。胡賽玲等［24］采用母親角色適應(yīng)調(diào)查問卷及自行設(shè)計(jì)的初產(chǎn)婦新生兒常用護(hù)理技能掌握情況評(píng)價(jià)表，在初產(chǎn)婦產(chǎn)后42d來院健康復(fù)診時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，母嬰床旁護(hù)理組產(chǎn)婦適應(yīng)程度遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組。Nolan等［25］對(duì)250例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行床旁護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后母嬰分離時(shí)間明顯縮短，母親疼痛、焦慮癥狀明顯減輕，新生兒呼吸頻率、唾液皮質(zhì)醇水平均較未干預(yù)組降低。由此可見，母嬰床旁護(hù)理可促進(jìn)母親掌握新生兒護(hù)理技能，顯著提高母親角色適應(yīng)，改善產(chǎn)后焦慮、抑郁情緒。

2.5 提高了護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí) 一對(duì)一床旁護(hù)理模式的實(shí)施，使護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度和護(hù)理質(zhì)量均在新生兒監(jiān)護(hù)人的視線內(nèi)，這就要求護(hù)理人員在進(jìn)行新生兒護(hù)理操作時(shí)要有很強(qiáng)的責(zé)任心，技術(shù)要規(guī)范、動(dòng)作要輕柔［26］，避免了封閉式操作模式下做好、做壞、態(tài)度如何無(wú)人知曉，新生兒不會(huì)表達(dá)便無(wú)所顧忌的弊病。

2.6 提升了護(hù)理人員的自我價(jià)值 提升護(hù)士的自我價(jià)值是床邊護(hù)理的重要宗旨；而床旁護(hù)理的實(shí)行也符合醫(yī)院精益管理的原則［27－28］，對(duì)護(hù)士能力的提升有極大幫助。實(shí)行母嬰床旁護(hù)理模式后，護(hù)士分管病床，產(chǎn)婦認(rèn)可自己的管床護(hù)士，使護(hù)士感到自己的工作受到了尊重，體驗(yàn)情感和精神上的成就［29］。護(hù)理人員加深了對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識(shí)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)［30］。低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)得到了提高，加速了她們的成長(zhǎng)；高年資護(hù)士更有責(zé)任感，有利于對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行傳幫帶［31］。

3 母嬰床旁護(hù)理面臨的問題

3.1 護(hù)理人力資源配置不足 母嬰床旁護(hù)理將治療護(hù)士、沐浴護(hù)士、撫觸護(hù)士、篩查護(hù)士4個(gè)工作崗位合并為床位護(hù)士1個(gè)工作崗位。錢援芳等［32］采用自我報(bào)告法和觀察法，測(cè)算母嬰床旁護(hù)理18項(xiàng)直接護(hù)理工時(shí)和11項(xiàng)間接護(hù)理工時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅新生兒母嬰床旁護(hù)理1項(xiàng)，護(hù)理人員缺編就達(dá)36.4%。王玉玲等［33］根據(jù)每對(duì)母嬰白班需要護(hù)理的工時(shí)數(shù)，計(jì)算出每對(duì)母嬰每個(gè)白班的平均護(hù)理時(shí)間約為100min，每位白班責(zé)任護(hù)士平均可護(hù)理4～5對(duì)母親和新生兒。但由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理人力配置僅達(dá)到床護(hù)比1∶0.41，床位護(hù)士實(shí)際管床約為7～8名，因此護(hù)士拖班現(xiàn)象普遍。崔志清［34］對(duì)母嬰床旁?？谱o(hù)理工時(shí)進(jìn)行研究，測(cè)算出每名護(hù)理人員的平均日加班時(shí)間為1.5～2.3h。

3.2 硬件條件不足 在冬季實(shí)行母嬰床旁護(hù)理時(shí)，特別是新生兒撫觸時(shí)要求病房室溫達(dá)到28℃以上，有些普通病房的溫度可能達(dá)不到相應(yīng)要求，因此普通病房冬季床旁護(hù)理是實(shí)施的難題之一［17］。此外，母嬰同室房間擁擠，新生兒沐浴要求一嬰一盆，新生兒護(hù)理操作地點(diǎn)的選擇、沐浴盆的擺放也是臨床上需要注意的問題。

3.3 消毒隔離制度不完善 一直以來，母嬰同室病房是消毒隔離的重點(diǎn)區(qū)域。產(chǎn)婦產(chǎn)后身體虛弱、新生兒抵抗力差，若消毒隔離不到位，容易受到感染。除護(hù)士須嚴(yán)格遵循各項(xiàng)操作規(guī)程外，床邊操作手消毒液的使用、新生兒沐浴盆一嬰一用一消毒、限制探視人員等方法也是避免交叉感染的必要措施［35］。

3.4 護(hù)理技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高 責(zé)任制護(hù)理要求護(hù)士在臨床實(shí)踐中能夠獨(dú)立判斷、做出決策，真正解決患者的護(hù)理問題。由于護(hù)士的操作都是在產(chǎn)婦及家屬的關(guān)注下完成，這對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)及職業(yè)素質(zhì)有很高的要求。如果由于護(hù)士操作技術(shù)水平不夠?qū)е伦愀杉豁樌⑿律鷥恒逶?dòng)作不輕柔、疫苗接種技術(shù)不熟練等均可使新生兒受到不同程度的傷害［33］，從而引起產(chǎn)婦及家屬的不滿，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

4 建議

母嬰床旁護(hù)理自開展以來，理論研究與實(shí)踐探討非?；钴S，社會(huì)各界對(duì)這一模式均給予了充分的肯定。面對(duì)臨床實(shí)施中出現(xiàn)的問題，護(hù)理管理者可從以下幾方面予以考慮：（1）合理安排人力資源，在控制成本的前提下，科學(xué)排班和梳理護(hù)理工作流程，簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，采用表格式護(hù)理記錄單，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為產(chǎn)婦提供全面、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理安全，使母嬰、醫(yī)院、護(hù)士達(dá)到三贏局面。（2）根據(jù)專業(yè)護(hù)士的能力分為高級(jí)專業(yè)護(hù)士和初級(jí)專業(yè)護(hù)士，高級(jí)專業(yè)護(hù)士分管病情較重的患者或承擔(dān)護(hù)理技術(shù)含量較高的項(xiàng)目，或分管相對(duì)較多的母嬰護(hù)理，初級(jí)專業(yè)護(hù)士則分管病情較輕的患者或承擔(dān)護(hù)理技術(shù)含量較少的項(xiàng)目。同時(shí)高級(jí)專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)和管理初級(jí)專業(yè)護(hù)士［36］，使護(hù)士分層管理能夠真正落實(shí)，做到人盡其才，才盡其用。（3）加大硬件投入，滿足床旁護(hù)理的需求。冬季在普通病房配備輕便的局部紅外線取暖器以保證新生兒沐浴、撫觸等操作時(shí)的保暖；配備多功能床邊護(hù)理工作車，為新生兒護(hù)理提供適宜的操作平臺(tái)；房間內(nèi)配備洗手間，設(shè)置上下水、熱水管道等設(shè)施，便于新生兒沐浴和污水排放［36－37］。（4）加強(qiáng)對(duì)母嬰?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，包括護(hù)理制度培訓(xùn)、安全知識(shí)培訓(xùn)、母嬰護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)士禮儀培訓(xùn)、溝通技巧培訓(xùn)等［36］，著重培養(yǎng)護(hù)士的獨(dú)立思維能力、解決問題能力、溝通能力和業(yè)務(wù)能力，使其更加適應(yīng)床旁護(hù)理的要求。此外，護(hù)理學(xué)者還可以從護(hù)理人力資源安排和排班模式的研究、護(hù)理流程的優(yōu)化、工作量的測(cè)算、母嬰床旁護(hù)理的相關(guān)規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等方面對(duì)母嬰床旁護(hù)理展開研究。

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床旁護(hù)理；母嬰；產(chǎn)科護(hù)理