糖尿病專科護士培養(yǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀

肖凌鳳，耿麗榮

（1.濟南市中心醫(yī)院 護理部，山東 濟南 250013；2.濰坊醫(yī)學院 護理學院，山東 濰坊 261053）

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，已成為繼心血管疾病、腫瘤之后嚴重威脅人類健康的全球性疾病，其患病率也呈迅猛增長之勢［1］。據(jù)中國糖尿病流行病學最新調查結果表明，目前中國有1.14億成年人患有糖尿病，占中國成年人口的11.6%，占全球糖尿病患者的三分之一［2］。研究［3－4］報道，加強對糖尿病患者自我監(jiān)測的指導和健康教育是控制糖尿病的關鍵。美國糖尿病教育先驅Joslin提出：“糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療”［5］?？梢?，對患者進行有效的糖尿病教育是必要的，也是其他治療手段的基礎［6］。因此，糖尿病領域對護士的?？苹箫@得尤為突出，近年來，糖尿病專科護理也獲得了廣闊的發(fā)展空間，在糖尿病預防、管理、治療、研究等方面發(fā)揮了重要作用。1921年糖尿病專科護士（diabetes specialist nurse，DSN）在美國誕生，1952年英國任命首位DSN；隨后，澳大利亞、意大利、日本等國紛紛開展DSN的培養(yǎng)、職業(yè)認定及資格認證［7］。本文就國內外DSN培養(yǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀做一綜述。

1 DSN的定義

美國護士學會（American Nurses Association，ANA）對?？谱o士（clinical nurse specialist，CNS）的定義是：具有碩士或博士學位的注冊護士，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗且精通某臨床?？铺厥忸I域的知識和技能，并有較高的護理水平。DSN是指具備一定執(zhí)業(yè)資格，在糖尿病領域受過系統(tǒng)化的理論和實踐培訓，具備相應的糖尿病?？谱o理能力，能熟練運用糖尿病?？谱o理知識和技術為糖尿病患者提供專業(yè)化服務，經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊護士［8－10］。

2 DSN培訓現(xiàn)狀

2.1 培訓的準入條件

2.1.1 國外標準 美國于1936年糖尿病護理已實現(xiàn)?？苹?，設立了DSN。1974年，ANA規(guī)定DSN培訓的準入條件是：有護士執(zhí)照，學士學位，通過研究生入學考試并有一定的?？谱o理工作經(jīng)驗［11］。20世紀60年代，加拿大、英國等國家開始實施專科護士培養(yǎng)制度，與美國不同的是不定位于碩士學位，而是根據(jù)?？铺攸c設置理論、實踐、研究等課程，對護士進行培訓，使之達到一定水準。日本的DSN培訓要求為：持有保健師、助產師或護師資格證書，具有5年以上臨床護理實踐經(jīng)驗以及3年以上糖尿病護理經(jīng)驗，考試合格后方可參加培訓［12］。

2.1.2 國內標準 香港威爾斯親王醫(yī)院糖尿病中心采用英國模式，對DSN培訓的準入要求為：本科畢業(yè)，接受正規(guī)?？浦R教育，有3年及以上的?？婆R床經(jīng)驗，有熟練的計算機操作能力，有較強的護理科研能力、組織能力及協(xié)調能力［1］。我國內地對DSN的培訓起步較晚，目前普遍對DSN學員的學歷與工作經(jīng)驗有較高的要求。但因各地與國外醫(yī)護界進行DSN培養(yǎng)與培訓交流的開展情況有較大差異，以及對DSN的培養(yǎng)目標尚未形成統(tǒng)一標準，所以對學員的語言溝通及管理能力有不同的要求。如北京護理學會的培訓準入條件是：具有大專及以上學歷、護師及以上職稱的注冊護士，具有良好的人際交往和溝通能力［13］。浙江邵逸夫醫(yī)院第一批DSN的培養(yǎng)選拔條件為［14］：具有教育、管理經(jīng)驗及良好的人際關系，具有獨立解決臨床問題的能力及創(chuàng)新意識，同時具有5年以上工作經(jīng)歷，大?；蛞陨蠈W歷，良好的英語交流能力和專業(yè)基礎條件。而廣東省第一批DSN研究生課程進修班學員選拔條件為：護理本科學歷，有全科基礎，并有5年以上糖尿病?？谱o理工作經(jīng)歷，英語4級以上程度［15］。承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院對DSN的培養(yǎng)選拔條件為：大專以上學歷，5年以上工作經(jīng)歷，具有較強的業(yè)務知識及教育管理經(jīng)驗，具有虛心好學、不斷進取、勇于創(chuàng)新的工作態(tài)度，良好的人際交往及獨立解決臨床問題的能力［16］。江蘇省DSN培訓基地首期的高級課程班學員則是由各市護理學會及廳直屬有關單位按省護理學會分配的計劃選拔推薦［17］，學員的選拔條件為：護理專業(yè)大專以上學歷，具有8年以上臨床護理實踐經(jīng)驗的主管護師或15年以上臨床護理實踐經(jīng)驗的資深護師，其中包括3年以上糖尿病護理工作經(jīng)歷。

2.2 DSN培訓形式

2.2.1 國外DSN培訓模式 美國DSN的培訓期限為2年；培訓內容為碩士或博士學位的?？谱o士課程。課程設置內容除包括糖尿病領域的病理生理學、藥理學等?？苹A知識外，還包括本?？频睦碚摵脱芯拷Y果，碩士學位課程需完成至少500h的糖尿病?？茖嵙暋?004年，美國護理學院協(xié)會（American Association for Colleague of Nursing，AACN）提出，至2015年，包括專科護士在內的所有高級執(zhí)業(yè)護士需統(tǒng)一達到博士學位水平，完成1000h的臨床實習［11］。雖然此觀點存在爭議，但對于專科護士受教育程度要求的提高，說明隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展、患者健康需求的大大增加，以及專科護士執(zhí)業(yè)范圍的不斷擴大，要求?？谱o士必須不斷提高業(yè)務能力和知識水平。在英國，78%的DSN持有糖尿病基礎課程畢業(yè)證書和（或）教學／評估課程畢業(yè)證書［18］。日本DSN培訓的內容包括6個月的專科護士教育課程和600h的臨床實踐［12］。

2.2.2 國內DSN培訓模式 袁麗等［19］對我國50所三級甲等醫(yī)院的調查結果顯示，92%的醫(yī)院設立了糖尿病教育小組，成員以內分泌科醫(yī)生和護士為主。2000年，浙江邵逸夫醫(yī)院通過借鑒美國羅馬琳達醫(yī)學中心的管理經(jīng)驗，率先在國內設立了DSN［14］；隨后，全國各地也陸續(xù)開展了 DSN 培訓［14－16，20－21］。2003年，霍孝蓉等［20］成立了全國首家糖尿病專業(yè)（科）護士培訓基地。2005年第一批DSN研究生課程進修班在廣東省開辦［15］，2007年張立穎等［21］第一次在本科生中開設了《糖尿病護理學》的選修課。2009年起，浙江省采取3所基地醫(yī)院聯(lián)合培訓的模式，開展DSN培訓項目，由3所基地醫(yī)院共同承擔培訓工作，共進行了3期培訓，全體學員均經(jīng)過基地醫(yī)院資格審查，并按要求完成既定的理論學習、臨床實踐培訓和撰寫結業(yè)報告，最后通過答辯專家委員會評審，獲得相應資格證書［22］。

2.2.2.1 組織形式 從目前我國開展的培訓情況看，大部分以省衛(wèi)生主管部門為單位負責培訓與管理，成立?？谱o士的培訓管理中心，對各醫(yī)院推薦的參加培訓的人員進行資格審查和培訓管理。各醫(yī)院的護理部主任根據(jù)醫(yī)院的工作需要和?？谱o士應具備的基本條件，負責對所在醫(yī)院?？谱o士培訓對象的推薦。另外還有其他一些組織形式：（1）聯(lián)合辦學，如廣東省衛(wèi)生廳與南方醫(yī)科大學和香港理工大學聯(lián)合開展糖尿病臨床護理專家（clinical nurse specialists，CNS）研究生課程進修班教育［15］，滄州醫(yī)學高等?？茖W校與河北省中西醫(yī)結合防治糖尿病中心聯(lián)合培養(yǎng)DSN［23］；（2）自主辦學，如江蘇省護理學會受江蘇省衛(wèi)生廳委托開設糖尿病CNS培訓基地［17］。

2.2.2.2 培養(yǎng)目標 北京DSN的培養(yǎng)目標是通過對糖尿病健康教育護理師的培訓及資格管理，促進各醫(yī)院糖尿病?？浦贫鹊耐晟疲?guī)范護理行為，提高糖尿病健康教育和糖尿病護理質量，為糖尿病患者提供安全、有效的護理與健康指導，以達到糖尿病健康教育護理師實踐標準［13］。江蘇省DSN的培訓目標包括能夠利用糖尿病?？浦R與技能為糖尿病群體及其家屬提供護理服務以及相關的健康教育，促進患者康復和提高自護能力；能夠為社區(qū)與公眾組織舉辦糖尿病教育課程，促進群體健康；能夠組織和實施糖尿病并發(fā)癥篩查工作；具有指導和幫助低年資醫(yī)生和其他護士提高糖尿病相關防治工作的能力；能夠參加糖尿病護理門診及接受全院會診；能夠把握?？瓢l(fā)展的前沿，開展?？祁I域的護理研究等［17］。廣東省DSN研究生課程進修班培訓宗旨為培養(yǎng)有影響力的DSN，把DSN培養(yǎng)為高級護理實踐者、健康教育者、護理研究者、護理管理者，成為構建糖尿病衛(wèi)生專業(yè)人員和患者的橋梁［15］。

2.2.2.3 培訓內容與方式 一般采取脫產分階段集中理論學習與臨床實踐相結合的方式［1，14－16，22，24］。（1）課程設置：包括公共基礎及專業(yè)基礎課程、糖尿病專業(yè)理論與技能課程［15］。公共基礎及專業(yè)基礎課程包括統(tǒng)計學、循證護理、護理教育學、護理管理學等；專業(yè)課程包括糖尿病診治新進展、護士在糖尿病綜合目標管理小組中的作用、糖尿病急慢性并發(fā)癥的防治、糖尿病飲食及運動管理、糖尿病患者的社會心理問題及自我管理等［16］。因為培養(yǎng)目標不一樣，具體的課程設置也不盡相同。如浙江邵逸夫醫(yī)院將學員送往美國羅馬琳達大學醫(yī)學中心的糖尿病中心學習10周［14］，由美方的專業(yè)人員負責培訓。培訓內容包括糖尿病相關的理論知識與技能，各種不同教育項目的計劃、實施與評價和教學策略，課堂教育、床邊教育及門診一對一教育的操作，同時還參與了羅馬琳達大學護理本科班《體格檢查》課程的學習。另外廣東省的DSN研究生課程進修班的公共基礎及專業(yè)基礎課除設置了上述課程外，還有英語、醫(yī)學信息檢索與利用、自然辨證法、護理健康評估技能、臨床護理管理學、護理科研設計及論文寫作等；專業(yè)課包括DSN顧問課程和糖尿病的治療與護理［15］。（2）實踐內容：大部分臨床實踐都安排在護士工作的醫(yī)院完成，內容基本是開辦糖尿病教育，安排護理門診，胰島素注射裝置、胰島素泵和血糖儀與分析軟件的使用培訓，糖尿病的臨床研究討論以及糖尿病防治流程，患者的管理模式應用等內容。江蘇省第一批糖尿病高級課程進修班安排學員到香港中文大學教學醫(yī)院威爾斯親王醫(yī)院進行了2周的實踐學習［17］。廣東省DSN研究生課程進修班安排學員到香港雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院進行了為期1周的臨床實習［15］。浙江省采取3所基地醫(yī)院聯(lián)合培訓，學員在3所基地醫(yī)院分別進行3周的臨床實踐［22］。

2.2.2.4 培訓考核 國內DSN的考核內容一般都包括理論、實踐及科研3個方面，因各個地方的培訓目標不同而存在一定差異?？己诵问蕉酁槔碚摽己伺c實踐操作相結合。（1）筆試考核：以考察理論學習知識為主，題型包括主觀題、客觀題、病例分析題、臨床應用題等；（2）臨床實踐能力考核：按照?？谱o理實踐手冊的要求進行臨床實踐，并要進行?？谱o理實踐操作考核；（3）結業(yè)答辯：撰寫糖尿病?？品矫娴难芯繄蟾孢M行結業(yè)答辯，答辯專家組由醫(yī)療、護理管理、臨床護理等方面的專家組成，結業(yè)報告包括開題報告、綜述、個案、健康教育計劃、學習體會等［17］。

3 DSN的資格認證

3.1 國外DSN資格認證現(xiàn)狀 在發(fā)達國家，如美國、日本等，都有DSN資格認定的專門機構，并且對DSN的認證和再認證有統(tǒng)一的規(guī)定。美國護士協(xié)會要求DSN必須是注冊護士，并具備以下條件：（1）通過碩士、博士學位學習，獲得與某個護理領域相關的科學知識和高級臨床實踐訓練，具有分析復雜臨床問題的能力，具有廣博的理論知識并能恰當?shù)貞?，能預見護理措施的短期和長期效果；（2）獲得專業(yè)資格和證書；（3）以患者或家庭為專業(yè)服務對象。認證機構為美國糖尿病教育協(xié)會，并規(guī)定申請者必須有一個高等護理學位，外加1000h在內分泌專家指導下的糖尿病管理實踐，且通過全面的認證考試［25］。日本DSN的資格認證是專家護士認證，參加日本DSN培訓畢業(yè)后通過日本護理協(xié)會統(tǒng)一的資格認證考試，即可獲得DSN的認定證書，并進行注冊［12］。美國、日本規(guī)定已注冊的DSN每5年須重新申請資格認證，要獲得重新資格認證均要求在這5年內具有一定時間的糖尿病護理的實踐經(jīng)驗及通過參加學術會議或繼續(xù)教育取得足夠的學分［12，26］。

3.2 我國DSN資格認證現(xiàn)狀 香港DSN的資格是“承認”或“認可”，而不是“認證”［27－28］。成為 DSN的基本要求之一就是參加香港醫(yī)院管理局護理深造學院舉辦的?？婆嘤栒n程，并取得醫(yī)院管理局頒發(fā)的?？婆嘤栕C書或者是從海外醫(yī)科大學獲得的?？谱o士資格。當醫(yī)院管理局或醫(yī)院有此崗位設置需求時，從中挑選符合條件的護士聘為DSN［28］。臺灣于3年前開展了專科護士的資格認證，由各醫(yī)院進行培訓，護理學會現(xiàn)已開展了糖尿病等?？谱o士的資格認證［29］。我國內地?？谱o士的培養(yǎng)和資格認證尚處于起步階段，近年來北京、江蘇、浙江、廣東、安徽、山東等地已相繼開展了糖尿病等?？谱o士的培訓和認證［13－17］。例如：北京的DSN認證需要通過理論和實踐技能考核，經(jīng)全面評定合格者，由北京護理學會頒發(fā)《糖尿病健康教育護理師資格證書》［13］；江蘇省的DSN學員按要求完成理論與實踐部分的全部課程，并通過培訓基地組織的技能考核和江蘇省畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會組織的答辯評估，可獲得江蘇省畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會頒發(fā)的《江蘇省?？谱o士培訓合格證書》［17］；浙江省的DSN學員完成規(guī)定課程和臨床實踐培訓后，經(jīng)理論與實踐考核合格的學員需完成結業(yè)報告，并參加由浙江省?？谱o士培訓專家委員會組織的現(xiàn)場答辯評審，通過的學員獲得由浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《浙江省糖尿病?？谱o士培訓合格證書》［22］。

4 存在的問題與建議

目前我國DSN培訓存在的不足主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）缺乏國家統(tǒng)一的培訓機構及培訓大綱；（2）缺乏國家統(tǒng)一標準的資格認證機構和認定標準；（3）DSN培訓中師資不足；（4）學員層次不一致，對培訓內容的需求不同，但培訓大綱卻相同；（5）DSN的角色與護士長的角色重疊；（6）DSN的待遇未能得到體現(xiàn)等［30］。

國外的?？谱o士都是以本科為起點，?？谱o士的培養(yǎng)形式以學歷教育為主，如美國某州的?？谱o士中碩士學歷占到75%、博士占16.5%。而我國高等護理教育起步較晚，缺乏大批高學歷的人才（據(jù)衛(wèi)生部公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，護士數(shù)量發(fā)展至224.4萬名，具有大專以上學歷的人員占51.3%，其中本科以上學歷者僅占8.8%［31］），這在一定程度上限制了DSN的發(fā)展。在我國現(xiàn)已取得?？谱o士資格的護士中，具有本科學歷的只有19.05%，大專學歷的占52.4%［32］。由于缺乏既有高學歷又有臨床護理經(jīng)驗的高層次護理人才，因此完全借鑒國外的培養(yǎng)制度是不切實際的，應立足于現(xiàn)狀建立符合我國國情的DSN培養(yǎng)方案和高級實踐護士認證制度。

目前，專家認為可采取多種形式的培養(yǎng)方式，以短期培訓和非學歷教育為主［33］。同時，還應該建立分層次DSN使用和晉升制度，可以將DSN納入到現(xiàn)行的職稱行列，DSN的資格未必要與學歷對應，可以先降低學歷要求至大專或以上，取得DSN資格后，在3～4年內再取得高一級學歷，從而保證DSN的質量。此外，培訓的方式也應該符合國情。應積極鼓勵高水平的醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院加入到DSN的培訓隊伍中，申請成為DSN的培訓基地。同時，已申請成功的培訓基地也必須嚴格規(guī)范辦學條件和辦學質量，密切結合臨床，改革教學方法，拓展教學模式，達到高質量、中國特色化DSN的要求。在認證方面，由于國際上并沒有統(tǒng)一的DSN認證標準，但各個國家都有適合本土國情的認證標準。因此，可以在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，積極創(chuàng)造有利條件，籌劃好DSN資格認證工作，盡快制定適合我國國情的認證標準。

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