高位肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展

鄒世鎮(zhèn) 王煒

（柳州市工人醫(yī)院普通外科 廣西柳州 545005）

肛瘺（anal fistula，fistulain-ano）是肛管直腸疾病中的常見病，約占總發(fā)病率的30%，目前手術(shù)仍然是治療肛瘺的主要方法之一［1］。而高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率在10%左右［2］。診斷不明、治療手段選擇不當(dāng)和未予根治是手術(shù)失敗的重要原因［3］。近年來，隨著對(duì)肛周解剖、肛門直腸生理及肛瘺發(fā)病機(jī)制的研究和新的治療觀念及手段的應(yīng)用，在肛瘺、特別是高位肛瘺的治療方面有了較大的進(jìn)步，現(xiàn)將近年來高位肛瘺的手術(shù)方式的最新進(jìn)展綜述如下。

1 高位肛瘺的治療難點(diǎn)和手術(shù)治療原則

高位肛瘺多由直腸肛管周圍深部膿腫破潰或切開形成，瘺管結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，尤其反復(fù)破潰或曾接受手術(shù)切開引流治療者，常支管、盲管并存，成為難治性外科疾?。?］。而高位肛瘺手術(shù)的基本原則主要有：消除瘺管，引流通暢，在此基礎(chǔ)上盡可能減少括約肌損傷，保護(hù)肛門功能，盡可能地保持肛門的正常形態(tài)。最大限度保護(hù)肛門內(nèi)、外括約肌，減少瘢痕組織引起的肛管缺損，是肛瘺治療中關(guān)鍵的一步［5］。所以如何使高位肛瘺得到根治，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，又能最大限度地維護(hù)肛門功能，一直是臨床上亟待解決的難點(diǎn)問題。

2 高位肛瘺手術(shù)治療的現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高位肛瘺的治療以手術(shù)療法為主，保守療法僅作為輔助治療手段。肛瘺的手術(shù)方式繁多，根據(jù)瘺管的部位、深淺、曲直、復(fù)雜程度及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可選用肛瘺切開或切除術(shù)、單純掛線療法、切開掛線法。少數(shù)也可行肛瘺切除后創(chuàng)口一期縫合或游離植皮術(shù)。術(shù)式的選擇一般根據(jù)肛瘺的類型及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣而定，臨床常見的有以下幾類。

2.1 瘺管剔除術(shù) 1961年P(guān)arks根據(jù)“肛腺感染學(xué)說”首創(chuàng)了瘺管剔除術(shù)，這是保留括約肌手術(shù)的基礎(chǔ)。瘺管剔除掛線術(shù)是在Parks手術(shù)基礎(chǔ)上演變而成，術(shù)中先切除瘺管的內(nèi)口，然后完整地剔除肛管直腸環(huán)以下的瘺管，形成一隧道狀創(chuàng)口，肛管直腸環(huán)以上的瘺管用橡皮掛線。Ihsan Tasci等［6］對(duì)13個(gè)復(fù)雜性肛瘺的病人實(shí)施此方法，術(shù)后平均隨訪13.4個(gè)月，其中2人出現(xiàn)不同程度的肛門失禁，1人復(fù)發(fā)，治愈率76.9%。與其他治療方法相比，縮短了住院時(shí)間和康復(fù)周期，降低了術(shù)后肛門失禁及復(fù)發(fā)率，是一種安全、有效的保留括約肌的瘺管切除術(shù)。

2.2 切開掛線術(shù) 這是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種手術(shù)，在保護(hù)括約肌功能方面有無可替代的作用，由于此術(shù)式兼具有清除病灶，又能減少肛門括約肌受損的雙重作用，故而是目前治療高位復(fù)雜性肛瘺最主要的方法之一。掛線療法實(shí)際上是一種古老的治療方法，它是以線代刀，將需要切開的通過肛門直腸環(huán)的瘺管或括約肌外的瘺管用線縛緊，通過緊線或彈力收縮，產(chǎn)生壓迫缺血性壞死，使肌肉緩慢地切開。在逐漸分離過程中，通過掛線本身機(jī)械性刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)引起的纖維化使括約肌斷端與周圍組織粘連固定，縮小括約肌斷端分離后距離，從而減少功能障礙。

2.3 生物蛋白膠封堵術(shù) 針對(duì)傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)的創(chuàng)傷大、愈合慢、肛門功能受損等缺點(diǎn)，20世紀(jì)80年代以來，采用生物蛋白膠治療肛瘺的研究開始出現(xiàn)。生物蛋白膠使用人類纖維蛋白原及其復(fù)合物制成的生物膠，填充和封堵瘺管，通過瘢痕血管生成和刺激傷口區(qū)域的成纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維形成加速傷口愈合，該手術(shù)的關(guān)鍵在于正確的找內(nèi)口，徹底搔刮瘺管內(nèi)壞死組織，封閉內(nèi)口后填充纖維蛋白膠。該方法在治療上具有無副反應(yīng)、無痛、操作簡(jiǎn)單、無肛門功能障礙、可多次采用，失敗后不影響其他治療方法等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，纖維蛋白膠治療初發(fā)性肛瘺治愈率較高，可達(dá)69%［7］，而治療復(fù)雜性肛瘺失敗率較高。Gisbertz等［8］報(bào)告纖維蛋白膠治療肛瘺27例，經(jīng)27周的隨訪，總的治療成功率是33%，復(fù)發(fā)肛瘺的治療成功率較低僅14%，術(shù)后沒有發(fā)生肛門失禁及其他并發(fā)癥?？傮w而言，纖維蛋白膠治療高位復(fù)雜性肛瘺的愈合率較低，但由于這種方法安全、簡(jiǎn)便并有一定療效，并發(fā)癥發(fā)生率低，失敗后不影響其他治療方法的效果，提供了傳統(tǒng)外科治療以外的良好選擇。因此，對(duì)于高位肛瘺患者及易發(fā)生肛門失禁的高風(fēng)險(xiǎn)的人群，首選生物蛋白膠，不失為一種嘗試辦法。

2.4 LIFT手術(shù) 2007年Rojanasakut A［9］最先提出LIFT（ligation of intersphincte’c fistula tract）即括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式的特點(diǎn)是經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路，行括約肌間切口，分離出瘺管，結(jié)扎后切除，同時(shí)盡可能閉合內(nèi)口，擴(kuò)大外口以利引流，該技術(shù)在理論上沒有切斷括約肌，不會(huì)損傷肛門括約肌功能。Rojanasakul A報(bào)告了18例患者采用此法，愈合率為94.4%。馬來西亞Shanwani等［10］前瞻性采用此法治療45例患者，一期愈合率為82.2%，復(fù)發(fā)率為17.7%。LIFT技術(shù)的要點(diǎn)是保留全部括約肌，雖然其應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng).但其手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷也較小，效果不亞于直腸黏膜瓣前徙，從目前看比較安全，近期效果也比較滿意。在LIFT的基礎(chǔ)上，NealEllis C［11］提出了Bio LIFT術(shù)式，采用生物補(bǔ)片對(duì)外瘺管進(jìn)行填塞，利用生物材料在兩瘺管斷端間形成一個(gè)物理屏障，且該材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，能與宿主結(jié)構(gòu)很好融合，從而提高手術(shù)的成功率，減少愈合時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用Bio LIFT術(shù)式，術(shù)后平均隨訪3～8個(gè)月.治愈率為57%～94%，復(fù)發(fā)率為6%～18%［9、10、12］。在已報(bào)道的文獻(xiàn)中，均無嚴(yán)重的術(shù)后肛門功能改變和并發(fā)癥發(fā)生。然而，該術(shù)式也有局限性，目前只適用于經(jīng)括約肌瘺，其他類型的肛瘺尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

2.5 肛瘺管填塞 2006年，美國(guó)學(xué)者Lynn Oconnor等［13］報(bào)告應(yīng)用豬小腸黏膜制作的生物材料通過填塞的方法治療20例因克羅恩病引起的肛瘺，并取得了成功（治愈率80%），開創(chuàng)了肛瘺栓治療肛瘺的方法。截至目前，Medline數(shù)據(jù)庫(kù)有22篇文章報(bào)道肛瘺栓治療肛瘺，肛瘺栓治療成功率波動(dòng)在14%～87%之間。目前臨床上肛瘺栓多用于低位肛瘺，對(duì)于高位肛瘺或低位瘺管走形彎曲的肛瘺尚不能解決，由于肛瘺栓的并發(fā)癥少、可重復(fù)性好，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，如果缺乏其他的理想治療方法.可以考慮采用封閉瘺管內(nèi)口和填充瘺管的術(shù)式。有學(xué)者提出，肛瘺栓對(duì)肛瘺長(zhǎng)度在4cm以上者成功率高，但沒有得到進(jìn)一步證實(shí)［14］。近年來，國(guó)內(nèi)采用此法治療肛瘺已成為一種趨勢(shì)，王振軍等［15］吸取生物蛋白膠封堵和豬小腸黏膜下層肛瘺栓的方法，設(shè)計(jì)了采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料填塞瘺管的方法，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已超過1000例，統(tǒng)計(jì)了部分醫(yī)院隨訪半年以上的患者，成功率在70%左右。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)看，這種材料修復(fù)肛瘺也是有效的［16］，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（AEM）取材于人體或動(dòng)物皮膚組織，經(jīng)特殊的理化處理，將可能引起植入后免疫排異反應(yīng)的所有成分去除，同時(shí)完整地保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，作為細(xì)胞支架，它具有誘導(dǎo)組織生成的作用，在植入人體后能被人體組織細(xì)胞識(shí)別為自體組織，很快有新生血管和成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，引導(dǎo)細(xì)胞沿其膠原框架有序生長(zhǎng)，達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)乃至重建組織的目的。國(guó)內(nèi)宋維亮等［17］嘗試采用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（AEM）治療肛瘺，取得了不錯(cuò)的療效，因此該方法具備微創(chuàng)、不損傷肛門括約肌等優(yōu)點(diǎn)。因此具有廣大的市場(chǎng)應(yīng)用前景。

2.6 吻合器直腸黏膜切除（PPH）術(shù) Francisco-Perez等2006年首次報(bào)告采用吻合器直腸黏膜切除術(shù)治療高位括約肌外肛瘺，開創(chuàng)了PPH治療肛瘺的先河。其原理類似于黏膜（皮）瓣推移術(shù)，只是本方法采用了吻合器進(jìn)行操作，速度和效果方面會(huì)有優(yōu)勢(shì)。術(shù)中在雙氧水外口注射明確內(nèi)口的情況下，采用兩個(gè)半荷包，分別縫合在內(nèi)口上下緣，采用吻合器切除內(nèi)口周圍黏膜的同時(shí)吻合封閉內(nèi)口，使直腸內(nèi)細(xì)菌不能再進(jìn)入瘺管管道，達(dá)到治療肛瘺的目的。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、不損傷括約肌、有效保護(hù)肛門功能，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴。僅適合于內(nèi)口在齒線以上的高位括約肌上或括約肌外肛瘺。Francisco Perez等報(bào)告的5例患者，隨訪8～26周，無復(fù)發(fā)［18］。

2.7 激光治療術(shù) 這是一種最新的保留括約肌的術(shù)式，由Giamundo P等［19］于2014年1月首次報(bào)道，該方法由一根激光纖維導(dǎo)絲深入瘺管組織，通過激光發(fā)射能量引起瘺管組織收縮，進(jìn)而達(dá)到關(guān)閉瘺管的目的，使瘺管閉合。據(jù)作者報(bào)導(dǎo)，35例患者采用此方法，經(jīng)過20個(gè)月的中位隨訪時(shí)間，25例（71.4%）患者獲得治愈，8例（23%）失敗，2例患者術(shù)后在3到6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，無1例患者發(fā)生肛門失禁。雖然該方法尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有效性和安全性尚有待驗(yàn)證，但從其不需切開括約肌，操作簡(jiǎn)單，無肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景。

3 總 結(jié)

3.1 肛瘺愈合和肛門功能保護(hù)均應(yīng)視為治療成敗的關(guān)鍵指標(biāo) 肛瘺愈合不能作為肛瘺治療的唯一指標(biāo)：肛門功能是否受損.是不可或缺的指標(biāo)。在實(shí)際工作中過分強(qiáng)調(diào)“根治”肛瘺而輕視肛門功能保護(hù)的現(xiàn)象并不罕見。

3.2 根據(jù)肛瘺的類型選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?目前臨床應(yīng)用于高位肛瘺的治療方法有黏膜瓣推移術(shù)、掛線術(shù)、PPH術(shù)、生物蛋白膠封堵術(shù)等。但不存在任何一種手術(shù)方法能夠解決所有類型的肛瘺問題，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用聯(lián)合以上兩種或兩種以上的術(shù)式治療高位肛瘺取得了良好效果，已見于諸多文獻(xiàn)報(bào)道。聯(lián)合術(shù)式取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，減少并發(fā)癥，在肛瘺的治療上將發(fā)揮重要的作用。具體的術(shù)式選擇應(yīng)結(jié)合患者的肛瘺特點(diǎn)、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等因素。

3.3 肛瘺治療的微創(chuàng)理念 近年采用異體材料填塞術(shù)治療高位肛瘺，漸漸成為一種趨勢(shì)，標(biāo)志著肛瘺微創(chuàng)時(shí)代的到來，這種微創(chuàng)的、修復(fù)性的、不損害肛門功能和外觀的治療方式，可能會(huì)在很大程度上取代傳統(tǒng)術(shù)式，其微創(chuàng)的術(shù)式、愈合快、疼痛輕、不影響肛門功能、可以重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，將決定其成為一種非常有前景的手術(shù)方法。

綜上所述：科學(xué)的術(shù)式選擇及聯(lián)合術(shù)式的應(yīng)用，以解決手術(shù)的根治性與維護(hù)肛門的正常功能、形態(tài)之間的矛盾為目的，同時(shí)避免術(shù)后肛門畸形、狹窄、失禁等并發(fā)癥，減輕術(shù)后痛苦、縮短療程是未來肛瘺治療的新理念。同時(shí)亦不能忽視肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)和肛門失禁等必須面臨的問題，有些治療的結(jié)果往往使病情加重。對(duì)某些病人來說，與其冒著肛門失禁的危險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù)還不如耐受輕微的肛門溢膿的癥狀，帶瘺生存是創(chuàng)傷控制性手術(shù)理念在肛瘺治療中的體現(xiàn)。

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