吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的臨床研究

屈景輝 賀佳蓓

(成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015)

直腸前突又稱直腸前膨出，指排便時(shí)直腸前壁突入陰道后壁形成的囊袋，是出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因之一，經(jīng)產(chǎn)婦及子宮切除術(shù)后多見(jiàn)，在頑固性便秘的病例中，其發(fā)病率占首位，約占30.6%～62.0%[1]。 隨著排糞造影技術(shù)的應(yīng)用，使人們對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高。2009年5月至2010年9月我們對(duì)100例經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的直腸前突病例，分為兩組，分別采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)和經(jīng)直腸切開(kāi)前突修補(bǔ)術(shù)，并比較兩組治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者100例均為女性，隨機(jī)分成兩組。觀察組50例，年齡29～60歲；病程2～10年。對(duì)照組50例，年齡30～62歲，病程3～13年，兩組患者均有排便困難、費(fèi)力、排便不暢、不盡感，肛門部異物感。直腸指診：直腸前壁薄弱區(qū)呈圓形或卵圓形袋狀向陰道突出，均發(fā)于陰道中段。100例患者均經(jīng)直腸指診、排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、肛門直腸動(dòng)力檢測(cè)確診。兩組患者在年齡、病程、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)晨禁食禁飲。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 觀察組采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)。手術(shù)步驟：骶麻成功后，取截石位，給予靜脈全麻，麻醉成功后，常規(guī)痔科消毒鋪巾。適度擴(kuò)肛后，以組織鉗鉗夾3、9點(diǎn)位肛緣皮膚，將透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器置入肛管，取出內(nèi)栓，縫合固定肛管擴(kuò)張器；肛管及直腸下段再次消毒，將縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在齒線上4 cm處行第1個(gè)荷包縫合：自6點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針?lè)较蚩p合，從6點(diǎn)位出針；再在第1個(gè)荷包線的下方約0.5～1 cm處行另一個(gè)半荷包縫合：自9點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針?lè)较蚩p合，從3點(diǎn)位出針。荷包縫合滿意后置入開(kāi)放至最大的吻合器，并使釘砧頭位于荷包線水平的上方，先后收緊近、遠(yuǎn)端荷包縫線并打結(jié)，從吻合器的兩個(gè)側(cè)孔引出縫合線，并持續(xù)用力牽引該線，同時(shí)將吻合器向腸腔稍用力推進(jìn)，以使腸黏膜盡可能多的被拉至釘倉(cāng)內(nèi)，旋緊吻合器，術(shù)中作陰道指診，確認(rèn)陰道壁完整無(wú)皺褶后，擊發(fā)吻合器；保持吻合器閉合狀態(tài)30 s后開(kāi)放吻合器，退至肛外；仔細(xì)檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血或明顯的滲血?jiǎng)t予“8”字縫扎止血，撤出肛管擴(kuò)張器，肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯乳膏、連梔礬紗條，連梔礬紗條從肛門引出，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，便后常規(guī)痔科換藥。

1.2.2.2 對(duì)照組采用經(jīng)直腸切開(kāi)前突修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)步驟：骶麻成功后，取截石位，給予靜脈全麻，麻醉成功后，常規(guī)痔科消毒鋪巾。于齒狀線上方直腸前正中作縱切口，深達(dá)黏膜下層，向兩側(cè)游離黏膜瓣后，用2/0腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌邊緣3～5針，然后縫合黏膜切口，肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯乳膏、連梔礬紗條，連梔礬紗條從肛門引出，手術(shù)完畢。

術(shù)后處理同試驗(yàn)組。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年濰坊研討會(huì)發(fā)布的直腸前突的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度<5 mm。顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少l2～15 mm。有效：癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11 mm。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，排糞造影前突深度基本無(wú)改變。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 兩組比較，術(shù)后半年在療效評(píng)價(jià)方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

注：P<0.01

2.2 術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

3 討 論

直腸前突是出口梗阻型便秘的一種，是直腸陰道膈因外力作用拉長(zhǎng)而變薄所致，臨床常見(jiàn)。通過(guò)檢查確診為直腸前突后，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效、同時(shí)前突超過(guò)3 cm者可考慮手術(shù)治療[3]。手術(shù)方式有經(jīng)陰道與經(jīng)直腸修補(bǔ)兩種入路。但經(jīng)陰道修補(bǔ)存在不足，如修補(bǔ)不完全、術(shù)野狹窄暴露不充分、術(shù)后感染多、出現(xiàn)直腸陰道瘺、陰道瘢痕形成導(dǎo)致陰道狹窄等。

直腸黏膜環(huán)切術(shù)是治療痔病的一種新的術(shù)式，具有痛苦小、愈合快、出血少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)運(yùn)于臨床。采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的原理是通過(guò)有效的切除一定寬度的直腸前壁黏膜及黏膜下層，增加直腸前壁的張力，縮小了直腸前突的寬度，并且吻合口處的瘢痕愈合使黏膜下層與肌層粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，達(dá)到消除直腸前突的目的。而且直腸黏膜環(huán)切術(shù)切除了前突的囊袋，使直腸壁吻合口與周圍組織形成瘢痕粘連，有效地增加直腸前壁的強(qiáng)度和降低直腸壁的順應(yīng)性，能有效防止直腸前突的復(fù)發(fā)。術(shù)后早期，患者要注意良好排便習(xí)慣的培養(yǎng)和遵守，避免長(zhǎng)時(shí)間蹲廁和用力，因此時(shí)瘢痕性粘連正在逐漸形成，為此，術(shù)后早期可給予灌腸、緩瀉藥物等輔助治療措施幫助患者順利排便，以期較快形成粘連。

荷包縫合是吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突的核心技術(shù)，在操作中需注意以下幾點(diǎn)：(1)荷包縫合的高度。一般選擇在距離齒線上方3～4 cm范圍內(nèi)操作為宜，如位置過(guò)低或過(guò)高，均不能有效消除前突之囊袋，影響手術(shù)療效。(2)荷包縫合的深度。在黏膜下層進(jìn)行，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容易引起黏膜撕裂，致切除圈不完整；過(guò)深容易損傷腸壁肌層引起術(shù)后疼痛、直腸狹窄等并發(fā)癥。(3)縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，否則，腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下?tīng)坷?4)在吻合器擊發(fā)前應(yīng)行陰道指診，檢查陰道后壁是否被牽拉，是否有皺褶，以免發(fā)生直腸陰道瘺。

綜上，對(duì)診斷明確的直腸前突，采用吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)治療操作簡(jiǎn)單、安全、恢復(fù)快，具有療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:998.

[2] 楊薪慶，田波.全國(guó)便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)(99 濰坊)會(huì)議紀(jì)要[J].大腸肛門病外科雜志，1999，5(4)：1.

[3] 楊瑞峰，任元滿，彭文剛，等.直腸下段黏膜環(huán)形切除術(shù)治療直腸前突的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，16(1)：27.