骶神經(jīng)刺激治療脊髓損傷后腸道功能障礙的研究進(jìn)展

劉 浩，白春宏

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科中心脊柱一科，天津300162)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)使損傷平面以下的內(nèi)臟器官失去高級(jí)中樞(大腦和或脊髓)的調(diào)節(jié)與支配，引起神經(jīng)性器官功能紊亂，以脊髓終末支配的盆腔器官(膀胱、尿道、直腸、肛門和性器官)功能障礙最為常見［1］。其中逐漸認(rèn)為腸道功能障礙是影響脊髓損傷患者身心健康的一個(gè)重要因素。27% ～41%的成年脊髓損傷患者存在胃腸道功能障礙并且需要接受治療［2］。同時(shí)調(diào)查［3］顯示，大約30%的SCI 患者認(rèn)為直、結(jié)腸功能障礙比膀胱及性功能障礙對(duì)身心健康的影響更嚴(yán)重。直、結(jié)腸功能障礙可以是SCI 后即刻出現(xiàn)的重要病征，隨著時(shí)間推延，此障礙尤為突出。

SCI 影響腸道動(dòng)力、括約肌控制能力和總體運(yùn)動(dòng)能力。因此，大多數(shù)脊髓損傷患者腸道功能障礙都有便失禁和便秘的癥狀［4］。對(duì)于便秘和便失禁的傳統(tǒng)治療方法主要包括飲食、生活方式的改變、藥物治療(輕瀉劑、栓劑、灌腸劑)以及行為和生物反饋治療;手術(shù)治療主要包括結(jié)腸造口術(shù)、回腸造口術(shù)、馬龍順行性灌腸和骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)器移植術(shù)［5］。其中，只有骶神經(jīng)刺激能夠同時(shí)治療便失禁和便秘［6］。

1 骶神經(jīng)刺激機(jī)制

SNS 的作用機(jī)制尚未明確，有可能是涉及到多種生理效應(yīng)，特別是傳入和局部反射通路的調(diào)節(jié)［7］。

SNS 是通過傳入神經(jīng)調(diào)節(jié)改善直腸低敏感性患者的直腸感覺閾值［8］、脊髓損傷患者的腸道壓力和動(dòng)力［9］以及便秘患者的肛門壁和盆底肌肉的功能［10］。這些研究表明SNS 能夠改善肛門直腸的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

SNS 能夠使便失禁和便秘患者的大腦自體感覺誘發(fā)電位的潛伏期變長(zhǎng)［11］，增加刺激階段初期皮質(zhì)喚醒閾值，這可能是SNS 引起可逆的神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)態(tài)的腦皮質(zhì)改變，從而影響肛門的順應(yīng)性［12］。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)SNS 改變了代表低位腸道的皮質(zhì)感覺。

超感覺閾值SNS 極大地增加了慢傳輸便秘患者的順行性結(jié)腸波的頻率，這是與排便的頻率增加和減少瀉劑的使用時(shí)相一致的［13］，然而次感覺閾值SNS 對(duì)患者腸道動(dòng)力卻無作用［14］。在一個(gè)對(duì)慢傳輸便秘患者的6 個(gè)月隨訪中卻發(fā)現(xiàn)次感覺閾值刺激能夠使一半患者的傳輸時(shí)間正?；玈NS 對(duì)于便失禁患者卻能夠減少他們的腸道傳輸時(shí)間［15］。這種在不同情況下的不同刺激結(jié)果的機(jī)制仍未被闡明，有可能是通過調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)系統(tǒng)或者是相應(yīng)脊髓平面的反射通路來使傳輸時(shí)間正常。

2 手術(shù)方法及并發(fā)癥

第1 例的骶神經(jīng)刺激裝置是在1976年設(shè)計(jì)的。1995年骶神經(jīng)刺激首次成功應(yīng)用于治療3 名便失禁患者，至今已有超過2 000 個(gè)骶神經(jīng)刺激裝置成功移植于患者體內(nèi)［16］。

骶2 神經(jīng)根含有來自骶叢的最大的傳入神經(jīng)纖維;然而，刺激骶2 神經(jīng)根常常會(huì)引起坐骨神經(jīng)纖維的活動(dòng)，出現(xiàn)臀部和腿部的疼痛［11］。通過刺激骶3 神經(jīng)根能夠在最小不良反應(yīng)的情況下提供最大的骶神經(jīng)傳入神經(jīng)的刺激。因此，刺激骶3神經(jīng)根通常會(huì)是一個(gè)更好的治療選擇。置入神經(jīng)刺激器主要包括兩個(gè)步驟:3 周的周圍神經(jīng)刺激評(píng)估測(cè)試和永久性刺激器的移植［6］。手術(shù)方法:在麻醉下經(jīng)皮插入一個(gè)刺激性電極于骶3 骶孔中。骶孔的選擇是通過X 線透視和肌肉的收縮(盆底的升降而造成肛門收縮和放松，即bellows 反應(yīng)以及同側(cè)腳趾的趾屈)來確定的。固定好刺激電極后將其連接于體外脈沖發(fā)生器。刺激器的參數(shù)通常波寬為210 μs，頻率為15 Hz，電壓強(qiáng)度根據(jù)個(gè)體進(jìn)行調(diào)整，調(diào)正幅度從0.1 V 到10 V。通常，只有在周圍神經(jīng)刺激評(píng)估測(cè)試中的癥狀至少改善50%才能進(jìn)行永久性刺激器移植。永久的脈沖發(fā)射器是被置于臀部皮下，這個(gè)位置能夠很容易的進(jìn)行電腦編程和重新安置。

在38 位進(jìn)行永久性電刺激的患者中，22 位出現(xiàn)和治療相關(guān)的不良反應(yīng)，通過重新調(diào)整有將近一半患者的不良反應(yīng)消失，但是其中1/3 的患者仍需要進(jìn)一步的手術(shù)治療［17］。在61 個(gè)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)事件中，有45 位患者進(jìn)行了永久性SNS，其中2/3 SNS 相關(guān)不良反應(yīng)是自限性的，并且大部分能夠通過調(diào)整裝置得到解決［15］。雖然這些不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻率很高，但是出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者比例是未知的而且都較輕微。

3 臨床評(píng)價(jià)

19 位接受過永久性SNS 治療SCI 患者，其中8位患者的排便次數(shù)(在沒有手指的幫助下每周獲得至少兩次排便)得到提高，他們的臨床獲益是通過維持平均11 個(gè)月的慢性刺激來評(píng)價(jià)的，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是Cleveland 臨床便秘評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分［18］。15 位進(jìn)行周圍神經(jīng)刺激評(píng)估測(cè)試的SCI 慢傳輸便秘患者，其中9 位滿足標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了永久性移植器移植，進(jìn)行永久性SNS 的標(biāo)準(zhǔn)是不再需要瀉劑和灌腸劑的使用、自主性排便的出現(xiàn)或者生活質(zhì)量評(píng)分的提高，經(jīng)過6 個(gè)月的隨訪，患者的每周腸道運(yùn)動(dòng)增加(6 個(gè)月從平均1.8 提高到3.3)，并且灌腸劑的使用減少，Cleveland 臨床便秘評(píng)分從24 降到12［19］。21 位患者接受周圍神經(jīng)刺激評(píng)估測(cè)試，其中18 位患者患有SCI 慢傳輸便秘，11 位患者接受永久性刺激。34 個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)他們的每周排便次數(shù)從1增加到4，11 位患者中的8 位完全停止使用瀉劑［20］。這3 個(gè)病例報(bào)道證實(shí)SNS 確實(shí)能夠改善SCI 患者的腸道功能，提高他們的生活質(zhì)量。

62 位患者接受測(cè)試性刺激，其中45 位患者進(jìn)行了永久性刺激，進(jìn)行永久性SNS 的標(biāo)準(zhǔn)是每周排便頻率至少為3 次、變形排便的次數(shù)減少50%以上或者不完全排便的感覺減少50%以上，患者隨訪時(shí)間平均為28 個(gè)月，45 位患者中39 人癥狀有改善，主要改善的癥狀包括排便的頻率、變形程度、不完全排便感覺、腹痛和腹脹。Cleveland 臨床便秘評(píng)分在最后的隨訪中由18 降到10，腸道功能相關(guān)的視覺模擬評(píng)分由8 升到66(0 代表最嚴(yán)重的功能障礙，100 代表最好的功能改善)［15］。117位進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療的患者中，68 位患者患有SCI 慢傳輸便秘，進(jìn)行了永久性SNS。在第一階段的隨訪(平均37 個(gè)月)中，這些患者的慢性臨床便秘評(píng)分都有了很明顯的改善(由17 降到10.2)［21］。以上兩個(gè)回顧性研究通過大量的病例分析，進(jìn)一步證實(shí)SNS 能夠改善SCI 患者的腸道癥狀，提高他們的相關(guān)評(píng)分。

4 存在的問題和展望

大量的文獻(xiàn)證實(shí)SNS 能夠改善SCI 后的便秘，增加腸蠕動(dòng)，減短排便時(shí)間等腸道功能障礙。但還存在以下幾點(diǎn)問題需要進(jìn)一步的探究:大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道只是少數(shù)患者的病例報(bào)道和回顧性研究，隨訪時(shí)間比較短，在大多數(shù)研究中缺乏對(duì)照組，大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期的影響需要被評(píng)估支持SNS 的有效性;關(guān)于SNS 治療SCI 腸道功能障礙的具體機(jī)制仍未闡明，還需要進(jìn)一步的研究;SNS 治療SCI 腸道功能障礙的適應(yīng)癥、刺激參數(shù)的確定、進(jìn)行永久性刺激器移植和療效評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步的制定。除了以上的不足，骶神經(jīng)刺激以其安全性和有效性給神經(jīng)性腸道功能未來的治療帶來了希望，相信隨著不斷的研究，技術(shù)會(huì)更加成熟進(jìn)步。

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