血管內(nèi)超聲與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理

（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 導(dǎo)管室，廣東 深圳518020）

隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)及病理生理學(xué)研究的不斷深入，臨床上對(duì)狹窄病變解剖特征和生理功能評(píng)價(jià)有了更高的要求，單純的冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteiy angiography，CAG）已不能滿足這方面的需求。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）測(cè)定在一定程度上彌補(bǔ)了CAG的不足。IVUS對(duì)血管所作的360°橫截圖像，除可清晰顯示管腔形態(tài)外，還可以清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確測(cè)量血管的直徑及橫截面積，對(duì)中間病變進(jìn)行精確的定量分析，以確定其狹窄程度及病變類型［1］。FFR是指存在狹窄的情況下應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測(cè)得的該冠狀動(dòng)脈供血的心肌區(qū)域所能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比［2］。FFR可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)并指導(dǎo)介入治療，尤其是支架置入術(shù)。2011年2月至2013年5月我院收治6例經(jīng)IVUS與FFR指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 6例患者中男5例、女1例，年齡42～76歲；退休人員4例，商人1例，飛行員1例；心肌梗死2例，不穩(wěn)定心絞痛2例，穩(wěn)定心絞痛1例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?例；合并糖尿病2例，高血脂3例，高血壓3例。CAG示單支血管病變1例，雙支病變2例，三支病變3例，左主干病變3例。17支靶血管中，前降支5支，回旋支5支，右冠4支，左主干3支。臨床表現(xiàn)為胸痛4例，胸痛、胸悶1例，無(wú)胸痛、胸悶（僅體檢冠狀動(dòng)脈CT檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄）1例。

1．2結(jié)果6例患者均成功進(jìn)行了FFR檢查及IVUS測(cè)定，全部行支架植入術(shù)，且均為藥物涂層支架，成功率為100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 患者常常因?qū)槿胧中g(shù)、FFR、IVUS檢查不了解，擔(dān)心術(shù)中疼痛和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)緊張不安、焦慮等心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡及文化程度進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)與交流，向患者說(shuō)明介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為患者講述介入檢查及治療的大致過(guò)程，術(shù)中的配合，以及可能出現(xiàn)的不適情況，使患者認(rèn)識(shí)到介入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，痛感不明顯，安全性及成功率高，消除患者的緊張情緒與思想疑慮。同時(shí)，讓患者放松心情，在最佳的心理狀態(tài)下接受治療與護(hù)理。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者平躺于手術(shù)床上，雙下肢自然舒展，右側(cè)手臂外展，腕部墊起，便于橈動(dòng)脈穿刺。告知患者手術(shù)過(guò)程中穿刺側(cè)肢體保持平伸、制動(dòng)，避免彎曲。備好常規(guī)用藥及各種急救藥物，如利多卡因100mg、硝酸甘油1mg用生理鹽水稀釋至100ug／ml、多巴胺20mg用生理鹽水稀釋成1mg／ml、0．9%氯化鈉500ml加肝素鈉6250U等。給予吸氧，左下肢建立靜脈通路，連接三通，以備術(shù)中用藥。接好心電、血壓及血氧飽和度檢測(cè)儀，調(diào)節(jié)心電壓力檢測(cè)儀上的壓力基線為“0”點(diǎn)，觀察心電圖、血壓情況并做好記錄。準(zhǔn)備好FFR導(dǎo)管及壓力導(dǎo)絲，除顫器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）機(jī)、臨時(shí)起搏器處于備用狀態(tài)。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2．2．1 護(hù)理配合 FFR測(cè)定時(shí)，只有在冠狀動(dòng)脈最大程度擴(kuò)張和心肌充血狀態(tài)下測(cè)得的冠狀動(dòng)脈壓力才能用于計(jì)算FFR并反映狹窄的功能意義。腺苷是最強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑之一，可采用冠狀動(dòng)脈或靜脈內(nèi)給藥。但冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥作用僅持續(xù)30 s，不利于測(cè)到穩(wěn)定的壓力曲線。而靜脈內(nèi)給藥克服了以上缺點(diǎn)，腺苷在靜脈用藥后30～60s起效，2～3min達(dá)高峰［3］。由于腺苷的半衰期極為短暫，一般選用股靜脈或粗、直、彈性好且離心臟近的左側(cè)肘窩靜脈進(jìn)行輸注，注意不能和其他藥物共用一條通道。常用劑量為0．14mg／（kg·min）靜脈泵入，肘窩靜脈持續(xù)1～3min，股靜脈持續(xù)3～5min，持續(xù)記錄導(dǎo)絲遠(yuǎn)端壓力及主動(dòng)脈內(nèi)壓力，利用公式計(jì)算FFR。用藥期間嚴(yán)密觀察患者的局部用藥反應(yīng)，注意檢查藥液是否滲漏、微量泵工作是否正常。若發(fā)生微量泵報(bào)警，則迅速查找原因并做出相應(yīng)處理。由于大量快速靜脈泵入腺苷，患者常會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胸悶不適、呼吸困難或面部潮紅，可同時(shí)出現(xiàn)血壓下降10%～15%、短暫的竇性心動(dòng)過(guò)緩、一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯等。以上反應(yīng)主要由腺苷擴(kuò)張血管、抑制竇房結(jié)和房室結(jié)所引起［4］。一般為一過(guò)性，時(shí)間短暫，不需要特殊處理?？墒孪雀嬷颊呖赡艹霈F(xiàn)的不適反應(yīng)，使患者放松，避免情緒緊張。少數(shù)患者可出現(xiàn)竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，甚至可能發(fā)生阿斯綜合征。因此要重視患者的主訴，注意觀察患者意識(shí)及有無(wú)面色改變、頭暈、出汗、胸部壓迫感等情況，同時(shí)密切觀察心率、心律、血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形、血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑給予阿托品0．5～1mg靜脈注射，必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器。本組有5例患者主訴胸悶不適，其中1例出現(xiàn)短暫的竇性心動(dòng)過(guò)緩，停藥30～60s后癥狀緩解。

行IVUS檢查前，需要經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射硝酸甘油0．2mg以預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。在介入治療前，冠狀動(dòng)脈狹窄明顯時(shí)，超聲導(dǎo)管在狹窄處停留時(shí)間長(zhǎng)，易引起血流堵塞，導(dǎo)致心肌缺血，患者可出現(xiàn)持續(xù)胸悶、胸痛、血壓下降、S－T段持續(xù)抬高、心率緩慢、交界性心律等。護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生縮短腔內(nèi)操作時(shí)間。血壓下降者給予多巴胺2～5mg靜脈注射，心率緩慢者給予阿托0．5～1mg靜脈注射或安置臨時(shí)起搏器。同時(shí)向患者解釋引起不適反應(yīng)的原因，安慰患者，緩解其緊張情緒。密切觀察心率、心律、血壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓力波形變化，每15～30min記錄1次。本組有3例患者為冠狀動(dòng)脈左主干病變，由于冠狀動(dòng)脈左主干支配整個(gè)左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，如球囊擴(kuò)張左主干病變時(shí)，可導(dǎo)致大片心肌缺血及心功能惡化。因此要求術(shù)者要有嫻熟、細(xì)致的操作技術(shù)，護(hù)士要處于緊急預(yù)備狀態(tài)，熟練掌握手術(shù)步驟和方法，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展程度，同時(shí)嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓的波形和壓力。因有創(chuàng)血壓可提供連續(xù)、實(shí)時(shí)、精確的血壓，注意壓力傳感器要固定于患者右心房水平，以保證所測(cè)壓力準(zhǔn)確。一旦出現(xiàn)壓力下降，用升壓藥不能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，應(yīng)緊急配合醫(yī)生植入IABP。對(duì)于心功能較差或估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，預(yù)防性應(yīng)用IABP可以避免危及生命的情況發(fā)生。對(duì)于左心功能正常的患者，一般不需要血流動(dòng)力學(xué)支持。本組3例患者心功能正常，不需要安置IABP。

IVUS檢查能準(zhǔn)確評(píng)定左主干血管病變特點(diǎn)和選擇合適的支架，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)支架的滿意度以達(dá)到最佳植入效果。本組3例患者均順利進(jìn)行IVUS檢查及支架置入術(shù)，術(shù)后進(jìn)行IVUS復(fù)查，發(fā)現(xiàn)1例支架釋放后貼壁不良，給予高壓球囊擴(kuò)張后滿意，無(wú)夾層、撕裂，遠(yuǎn)端血流通暢，心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)為3級(jí)。1例在支架植入術(shù)后，血管造影顯示效果良好，IVUS發(fā)現(xiàn)支架未充分?jǐn)U張，更換大一號(hào)低順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張后復(fù)查IVUS達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。

FFR及IVUS檢查增加了冠狀動(dòng)脈操作的時(shí)間，應(yīng)提醒醫(yī)生追加使用肝素，每延長(zhǎng)1h予以追加2500U，保持術(shù)中穿刺動(dòng)脈肝素化，以減少動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展程度，及時(shí)遞送指引導(dǎo)管、鋼絲、球囊、支架等。密切觀察患者的反應(yīng)，注意隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴，配合醫(yī)生及時(shí)安慰患者，對(duì)于有孤獨(dú)感和過(guò)度緊張的患者，給予精神上和心理上的支持，如握住患者的手、適當(dāng)撫摸患者的頭部、幫助其擦汗等，使其心理得到安慰，更好地放松機(jī)體配合手術(shù)。

2．2．2 術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)與護(hù)理

2．2．2．1 急性冠狀動(dòng)脈閉塞 雖然目前具備先進(jìn)的微型探頭和導(dǎo)管，但是在介入前行IVUS檢查還是存在使病變血管閉合而導(dǎo)致缺血發(fā)生的可能［5］。臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶，心電圖示S－T段抬高、房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)血壓下降。護(hù)士應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)給予對(duì)癥處理。如心率緩慢時(shí)可用阿托品或安置臨時(shí)起搏器，血壓下降時(shí)給予多巴胺靜脈注射，發(fā)生室速、室顫時(shí)則立即電擊除顫，并協(xié)助醫(yī)生緊急放置冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架，使閉塞血管有效開(kāi)通。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

2．2．2．2 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中經(jīng)常可出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象。無(wú)復(fù)流定義為支架置入后，在無(wú)撕裂、無(wú)夾層及無(wú)血栓堵塞遠(yuǎn)端血管前提下出現(xiàn)心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)≤1級(jí)者［6］。因此在支架植入后，要密切觀察造影結(jié)果及患者心率、心律、血壓的變化，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后，立即將微導(dǎo)管送至無(wú)復(fù)流血管遠(yuǎn)端，經(jīng)中心腔向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸維拉帕米200μg（鹽酸維拉帕米2mg加0．9%氯化鈉注射液20ml），一般經(jīng)過(guò)1～3次注射后可恢復(fù)TIMI血流分級(jí)至3級(jí)。鹽酸維拉帕米作為常用的鈣離子拮抗劑，能降低微血管阻力，改善冠狀動(dòng)脈前向血流，同時(shí)抑制內(nèi)流，減輕再灌注損傷［7］。本組1例患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，表現(xiàn)為一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，首次給藥后達(dá)到TIMI 3級(jí)血流，血壓、心率恢復(fù)正常。如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需植入IABP以增加手術(shù)安全性；如出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，需安置臨時(shí)起搏電極。

2．2．2．3 冠狀動(dòng)脈痙攣 是術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要因術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激所致，如壓力導(dǎo)絲、超聲導(dǎo)管等，另外患者的緊張、焦慮情緒及疼痛刺激也容易誘發(fā)血管痙攣。可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心慌、出汗，心電圖表現(xiàn)為S－T段及T波改變，心率緩慢或動(dòng)脈血壓下降等。護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲，應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈類藥物解除痙攣，同時(shí)指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，安慰患者，消除緊張、焦慮情緒。如有血壓下降，給予多巴胺靜脈注射；心率緩慢時(shí)，可用阿托品或臨時(shí)起搏器。本組2例患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，其中1例撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲后癥狀緩解，1例給予硝酸甘油舌下含服后癥狀好轉(zhuǎn)。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 穿刺部位的觀察與護(hù)理 本組有3例患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路、3例經(jīng)股動(dòng)脈入路。橈動(dòng)脈入路者常規(guī)予加壓止血帶加壓包扎，3h后開(kāi)始每小時(shí)酌情適當(dāng)放松止血帶，直至6h如無(wú)出血情況即可完全放松。術(shù)后向患者講解穿刺側(cè)肢體局部制動(dòng)的重要性，加強(qiáng)病房巡視，觀察穿刺部位有無(wú)出血、周?chē)袩o(wú)瘀斑及血腫形成、末梢血液循環(huán)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，每小時(shí)觀察記錄1次。3例橈動(dòng)脈入路者中，有1例穿刺部位發(fā)生小血腫，及時(shí)予以彈力繃帶局部加壓包扎，抬高患側(cè)肢體，經(jīng)以上處理后痊愈。

2．3．2 術(shù)后生命體征觀察 術(shù)后患者返回病房，予持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)主訴胸悶、胸痛及有無(wú)心電圖的改變（S－T段抬高或下移），以了解心肌缺血的程度。本組有1例股動(dòng)脈入路者在拔除動(dòng)脈鞘管壓迫止血時(shí)，發(fā)生迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢，伴惡心、嘔吐等不適，即給予多巴胺、阿托品、奧美拉唑等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

FFR檢查與IVUS測(cè)定是兩種互補(bǔ)的新技術(shù)，可提供冠狀動(dòng)脈關(guān)鍵的解剖和生理功能性數(shù)據(jù)，使醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷，特別是評(píng)估放置支架及支架術(shù)后療效評(píng)價(jià)。對(duì)于經(jīng)CAG證實(shí)有3支動(dòng)脈病變時(shí)，不可能對(duì)3支病變冠狀動(dòng)脈同時(shí)做介入手術(shù)，此時(shí)應(yīng)通過(guò)做IVUS來(lái)評(píng)價(jià)病灶的組成并測(cè)定血流儲(chǔ)備力來(lái)選擇狹窄最重及血流儲(chǔ)備力異常的冠狀動(dòng)脈作為介入血管［8］。如何進(jìn)行有效的護(hù)理配合使這兩種新技術(shù)在介入治療中發(fā)揮更好的指導(dǎo)作用，是護(hù)理學(xué)上新的課題。護(hù)士需要有不斷進(jìn)取的學(xué)習(xí)精神，使自己的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平不斷提高。熟練掌握IVUS和FFR的工作原理、操作方法及步驟，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，加強(qiáng)病情觀察和生命體征的監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功率、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。

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