顱腦外傷患者住院期間康復護理的研究進展

周染云，孫靜，王國權，張敏，尹娜

(1.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 護理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷患者住院期間康復護理的研究進展

周染云1，孫靜1，王國權1，張敏2，尹娜2

(1.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 護理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位損傷復合存在，其致殘率及致死率均居首位[1]。顱腦外傷患者在恢復過程中，多伴有不同程度運動、感覺和認知功能的障礙，生活質(zhì)量明顯下降，影響患者回歸家庭、回歸社會[2]。對于顱腦損傷患者實施康復護理及功能訓練，有著藥物治療不可替代的作用[3]。如何做好顱腦外傷患者住院期間的康復護理，已經(jīng)成為神經(jīng)外科?？谱o理的重要組成部分，是降低患者傷殘率、提高患者生活質(zhì)量的重要手段。本文綜述了近年來顱腦外傷患者住院期間康復護理的進展，以指導護士更全面地認識和掌握顱腦外傷的康復護理。

1 顱腦外傷患者康復護理的時機

顱腦外傷患者存活的病例中，約85% 的患者留有偏癱、失語等功能障礙，其致殘率高，給患者心理造成極大的創(chuàng)傷、給家庭及社會帶來沉重的負擔。多數(shù)情況下，患者的康復工作是從出院以后才開始的，錯失了促進患者功能康復的最佳時機[3]?，F(xiàn)代康復理論認為，顱腦外傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力和可塑性，康復的目的就是促使其功能恢復或改善。早期的正規(guī)康復治療，不但可導致大腦皮層運動動作定型的完成，在運動過程中協(xié)調(diào)性也能得到訓練；而且，肌肉和關節(jié)的運動，反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量本體感覺及皮膚感覺的沖動輸入，從而發(fā)揮促進作用，并能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生，避免肢體痙攣和肌肉萎縮，最大限度地使患者的運動功能得以恢復，提高生活自理能力[4]。因此，把握顱腦外傷患者住院期間的康復護理時機就顯得尤為重要。靳青等[5]報道，使患者在傷后2～7d接受早期康復干預，可以改善預后，能最大限度地恢復其運動功能，對減輕致殘率、提高生命質(zhì)量有著積極的意義。盧智珍等[6]在對患者入院時評定言語功能后即予康復訓練，指導入院后第(1.00±0.75)天、生命體征平穩(wěn)、病情不再進展的患者開始康復訓練，顱腦外傷性失語患者在入院后第(5.00±1.27)天開紹始訓練，研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷性失語在損傷之后康復訓練的時間越早，效果越好。游洪等[2]在對90例重型顱腦損傷患者進行臨床對照性研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者生命體征平穩(wěn)，24～72 h后早期介入個體化、程序化的綜合性康復治療與護理，對重型顱腦損傷患者運動、認知綜合功能的恢復有良好的促進作用。目前，對于早期康復的時間界定，多指生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h后即可開始。

2 顱腦外傷康復護理的形式

2.1 分階段早期康復護理 張?zhí)m等[7]報道，通過對非手術重型顱腦損傷患者，實施分階段早期康復護理，有助于促進患者康復和改善生活質(zhì)量。分階段早期康復護理方法為第一階段，時間為入院至1周，內(nèi)容包括心理護理、催醒療法和早期功能鍛煉。第二階段，時間為入院后第1周至第2周，從被動過渡到主動功能鍛煉。第三階段，時間為入院后第3周開始，對患者進行日常生活動作等訓練。

2.2 綜合護理干預方法 綜合護理干預方法包括：定時體位變換和良好肢位的擺放、按摩和被動活動各關節(jié)、體位變化訓練、坐位平衡訓練、起站及站位平衡訓練、步行訓練、日?；顒幽芰τ柧殹⑿睦砀深A和音樂療法等9種訓練方法[8-9]。

2.3 組織化醫(yī)療模式下康復護理干預 把康復看作是對每一位患者24 h的管理或生活方式[10]。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學不再發(fā)展后，患者能立即得到康復治療師和專業(yè)護士的針對性治療和護理，并為后期肢體功能恢復和生存質(zhì)量的提高提供良好的康復環(huán)境。

3 顱腦外傷康復護理的措施

3.1 急性期的康復護理

3.1．1 維持合理的體位 顱腦外傷早期，患者常因病情需要嚴格臥床，但多數(shù)患者不能自己完成體位的轉(zhuǎn)換，從入院第1天起就應注意做好患者臥床體位的擺放[11]。此期強調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[12-13]。早期昏迷時，患者以被動活動為主，以預防肌肉萎縮，可通過各種刺激方式激活運動通路上的神經(jīng)元，給予偏癱肢體關節(jié)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等保持患者肢體及關節(jié)的正常位置，防止關節(jié)僵硬[14]。

3.1.2 催醒療法 嚴重顱腦損傷的患者會有時間長短不一的昏迷或昏睡階段，除應用藥物降低顱內(nèi)壓、改善顱內(nèi)血液循環(huán)外，常采用信心刺激的方法，其包括音樂療法、親人呼喚、肢體被動按摩、皮膚按摩、針灸等[7]。

3.2 穩(wěn)定期的康復護理

3.2.1 心理康復護理 顱腦損傷患者的高致殘率及長時間的臥床，加上患者多為中青年人，傷后和傷前的巨大反差，患者可出現(xiàn)消極、抑郁、悲觀甚至輕生的念頭[13]。應建立良好的護患關系，堅持每天在良好的環(huán)境和氣氛中與患者談心10 min[12]，向患者介紹疾病的相關知識和康復訓練計劃及成功的病例，鼓勵患者增強康復的信心[8]。

3.2.2 運動功能康復護理 主要包括關節(jié)活動度訓練和體位變化訓練。關節(jié)活動度訓練是從近端關節(jié)至遠端關節(jié)的順序訓練，每天做2組，每個關節(jié)10次左右。體位變化訓練即床頭抬高30°坐位，患者承受的最長時間超過30 min后，隔天床頭再增高10°后再訓練，直到能維持90°、超過30 min，以后開始訓練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習[8]。

3.2.3 認知功能康復護理 豐富環(huán)境是促進顱腦外傷后認知功能障礙恢復的有效方法之一[17]，主要包括記憶、綜合分析能力、書寫和計算4種訓練方法。記憶訓練法是指日常生活記憶法、圖片記憶法，每日按時訓練，回答正確后逐漸延長間隔時間，并增加數(shù)量進行強化；綜合分析能力訓練法，1次/d，30 min/次，5次/周，采取一對一的訓練方式，要求家屬一起參與訓練；書寫訓練法即每日按時給患者布置書寫作業(yè)，20～50字/d,采用描寫、抄寫、聽寫等方法，同時注意手眼協(xié)調(diào)的訓練；計算訓練法就是口算與筆算相結(jié)合，由易而難，逐漸完成100以內(nèi)的各種運算[15-17]。

3.2.4 語言功能康復護理 顱腦外傷性失語分為運動性、感覺性和完全性失語3種，在損傷之后康復訓練時間越早，效果越好。運動性失語，以語音訓練為主，輕度者主要讓其反復訓練常用語，掌握語言速度；感覺性失語，以提高理解能力訓練為主，讓患者聽廣播、聽音樂、聽他人讀報，刺激患者的聽覺，強化應答能力，刺激思維，增加語言的理解力，反復訓練其聽語、指字、指圖、指物等；完全性失語，在康復指導中，讓患者說出物品名稱，反復訓練[6]。

3.2.5 日常生活能力康復護理 包括穿脫衣服、洗漱、進食、個人衛(wèi)生、入廁等的訓練，由他人協(xié)助到其獨立完成，循序漸進，使患者生活能自理或把生活依賴性降低到最低限度，使其能獨自或借助最少幫助進行日?；顒?，并可逐漸到社區(qū)進行社會活動[8]。如進食不能用筷子時，可用湯匙代替，放在桌上的茶水可用吸管吸飲或用健手代償[4]。 尤小剛等[18]報道，腦挫裂傷患者輔助高壓氧治療，能夠幫助改善其認知功能，加快患者傷后生活活動能力的恢復。

4 小結(jié)

顱腦外傷患者的預后與受傷情況、早期救治和是否經(jīng)過有效的康復治療有關[19]。在臨床救治顱腦外傷患者過程中，由于患者病情較重，我們往往將注意力集中于患者生命的搶救，而忽視對患者的康復護理，患者的系統(tǒng)康復也會放在出院后或康復醫(yī)院進行，而康復護理越早、效果越好[20]。醫(yī)護人員應該把握康復護理的時機，把康復護理的觀念貫穿于患者整個的住院救治過程中并融入到每個護理操作中。神經(jīng)外科應設置專職的康復護理人員，在患者住院時就對患者的情況進行評估，制定出具體的、個體化的康復訓練計劃，對患者進行系統(tǒng)的康復訓練。

顱腦外傷；住院期間；康復；護理

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-24

2013-10-04

“十二五”軍隊面上課題(CWS11J293)；“十二五”軍隊保健課題重點項目(11BJZ28)

周染云，本科，副主任護師，主要從事護理管理工作

王國權， E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.013

R651.1+5；R493

A

1008-9993(2014)05-0041-03