C2,3椎弓根螺釘固定融合治療不穩(wěn)定型Hangman骨折

盧一生,黃 波,徐靜芳,施建東,劉振剛,符楚迪,潘 兵

Hangman骨折是指C2(樞椎)椎弓根骨折，又稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫，被絞刑的犯人常常有類似的骨折發(fā)生[1]?，F(xiàn)在最常見(jiàn)的原因是機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故時(shí)頭部相對(duì)于頸部過(guò)伸而造成的。本研究回顧性分析2006年4月～2013年3月采用C2,3椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療8例不穩(wěn)定型Hangman骨折患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共8例，男5例，女3例；年齡23～44歲，平均33.5歲。致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷1例。臨床表現(xiàn)：8例患者均有不同程度的頸部疼痛和活動(dòng)障礙，2例有暫時(shí)性全身麻木、脊髓功能按Frankel分級(jí)[2]為D級(jí)。術(shù)前患者均行頸椎正側(cè)位X線片和CT、MRI檢查?；颊呷朐汉缶鲲B骨牽引。根據(jù)Levine-Edwards分型[3]標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型6例，ⅡA型2例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后在顱骨牽引下患者俯臥位于有特殊頭架的手術(shù)床上。通過(guò)后正中切口顯露C2～4棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，用高速電鉆3.0 mm的球型磨鉆頭磨去C2,3雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)，在C形臂X線機(jī)透視下以手鉆緩慢向前推進(jìn)，再擰入直徑為3.5～4.0 mm OASYS系統(tǒng)螺釘，進(jìn)行復(fù)位固定。打磨C2,3椎板和關(guān)節(jié)突，并在C2,3椎板間和關(guān)節(jié)突間行自體髂骨顆粒狀植骨或異體骨并骨形態(tài)發(fā)生蛋白植骨。術(shù)后3 d可在頸圍保護(hù)下離床活動(dòng)，頸圍常規(guī)使用6～8周。

2 結(jié) 果

本組8例患者術(shù)中無(wú)一例發(fā)生脊髓及椎動(dòng)脈損傷。術(shù)后切口愈合不良1例，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪9～36個(gè)月，平均18個(gè)月，2例術(shù)前有暫時(shí)性全身麻木、Frankel D級(jí)者術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片和三維CT檢查示骨折全部愈合。所有患者無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 Hangman骨折治療方法的選擇

Levine等[3]根據(jù)損傷機(jī)制、骨折形態(tài)學(xué)和穩(wěn)定程度將Hangman骨折分為4型，是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者選擇手術(shù)與非手術(shù)方法的依據(jù)基礎(chǔ)，Ⅰ型屬于穩(wěn)定骨折，采用非手術(shù)治療；Ⅱ型、ⅡA型及Ⅲ型屬于不穩(wěn)定型骨折，目前多主張手術(shù)治療。賀瑞等[4]采用C2,3前路植骨鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型Hangman骨折，Ma等[5]采用后路短節(jié)段固定融合治療不穩(wěn)定型Hangman骨折，徐建廣等[6]采用C1,2關(guān)節(jié)突間隙螺釘治療C2椎弓骨折，均各有其優(yōu)缺點(diǎn)。王清等[7]對(duì)65例不穩(wěn)定型Hangman骨折采用前路手術(shù)15例，后路手術(shù)50例，認(rèn)為前路手術(shù)由于下頜下入路位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥多于后路，因此主張對(duì)無(wú)明顯禁忌證的患者應(yīng)盡量選擇后路C2,3釘棒系統(tǒng)行椎弓根螺釘固定。筆者認(rèn)為在前路或后路手術(shù)中出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)者技術(shù)有關(guān)。前路鋼板內(nèi)固定對(duì)Hangman骨折為間接固定，可能會(huì)導(dǎo)致骨折線分離、增寬、不愈合；后路椎弓根螺釘固定是對(duì)復(fù)位后的骨折直接固定，可以加速骨折愈合，而且是三柱固定，其生物力學(xué)強(qiáng)度強(qiáng)大于前路鋼板固定,特別是側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)方面有更好的穩(wěn)定性[8]。并且短節(jié)段固定犧牲較少的運(yùn)動(dòng)節(jié)段最大程度地保留頸椎生理功能，同時(shí)糾正后凸畸形，是一種比較理想的方法[9]。筆者采用C2,3椎弓根螺釘固定治療不穩(wěn)定型Hangman骨折，固定可靠，融合率高，可早期行康復(fù)鍛煉，療效顯著，但須熟練掌握椎弓根解剖和頸椎弓根置釘技術(shù)。

a,b: 術(shù)前正側(cè)位X線片示Ⅱ型Hangman骨折 c,d: 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好 e,f: 術(shù)后6個(gè)月頸椎動(dòng)力位X線片示骨折愈合,無(wú)螺釘松動(dòng) g: 術(shù)后3年三維CT示骨性融合

a,b:Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show type Ⅱ Hangman’s fractrure c,d: Postoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show good reduction of frature e,f: Postoperative 6 months dynamic roentgenographs show union of fracture, no screw loosening g： Postoperative 3 years 3D-CT shows bony fusion

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)注意事項(xiàng)

C2,3椎弓根螺釘固定融合術(shù)適合Levine-Edwards分型的Ⅱ型和ⅡA型骨折，且C2和/或C3釘?shù)乐睆?4 mm，需要術(shù)前行C2,3椎弓根的CT平掃及釘?shù)涝O(shè)計(jì)，如果C3椎弓根太小、畸形、缺陷或置釘失敗，則可改用C3側(cè)塊螺釘固定，但其強(qiáng)度不如C3椎弓根螺釘固定。對(duì)于MRI提示C2/C3椎間盤破壞嚴(yán)重，或伴有前方脊髓壓迫的患者有學(xué)者主張?jiān)谛泻舐肥中g(shù)同時(shí)還需要聯(lián)合前路手術(shù)治療[8]。由于C2椎弓根骨折實(shí)際上C2椎弓根螺釘著力固定在椎體上，因此需要長(zhǎng)、粗螺釘固定，增加把持力，本組C2椎弓根螺釘直徑為4.0 mm，而C3椎弓根螺釘直徑為3.5 mm。術(shù)中避免神經(jīng)脊髓及椎動(dòng)脈損傷、達(dá)到骨折復(fù)位、重建穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。盡管Abumi等[11]認(rèn)為頸椎椎弓根螺釘引起神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥是比較低的，但是在C2椎弓根骨折患者中擰入椎弓根螺釘仍然潛在存在損傷血管神經(jīng)的高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛袝r(shí)在擰入C2椎弓根螺釘過(guò)程中C2椎體移位沒(méi)有得到完全復(fù)位，在這種狀態(tài)下置釘比在C2椎弓根完整的情況下引起神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)要大得多，因此術(shù)前、術(shù)中采用顱骨牽引維持骨折復(fù)位非常重要。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下嚴(yán)格按照C2,3椎弓根進(jìn)針?lè)较虿僮鳎粲龅绞帚@緩慢向C2椎體推進(jìn)時(shí)出現(xiàn)移位，則可讓臺(tái)下助手增加顱骨牽引力，待置入螺釘后移位通常又能復(fù)位。術(shù)前進(jìn)行C2,3椎弓根的CT平掃及釘?shù)涝O(shè)計(jì)，術(shù)中采用顱骨牽引維持，術(shù)中用高速電鉆3.0 mm的球型磨鉆頭磨去C2,3雙側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)作為開(kāi)口，在C形臂X線透視下以手鉆緩慢向前推進(jìn)，每次限制推進(jìn)2 mm，可有效避免椎動(dòng)脈和神經(jīng)脊髓損傷。

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