華法林在非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李曉婷

（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311）

?綜述及其他?

華法林在非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李曉婷

（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311）

通過(guò)文獻(xiàn)檢索對(duì)國(guó)內(nèi)外華法林在非瓣膜病性心房纖顫患者中的應(yīng)用進(jìn)行匯總分析，了解心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療的現(xiàn)狀及治療后可能出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。總之，目前華法林規(guī)范化抗凝治療是心房顫動(dòng)患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低病死率的藥物。

華法林；心房纖顫；應(yīng)用

心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)的心律失常，心房顫動(dòng)其導(dǎo)致的最大危害是引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而導(dǎo)致血栓栓塞，其中以缺血性腦卒中影響最大。它可致非瓣膜病性腦卒中已成為目前向老齡化發(fā)展的各個(gè)國(guó)家的重大課題。非瓣膜性房顫患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)房顫患者升高2-7倍[1]，其年發(fā)生率隨年齡而增加。房顫所致缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，故加強(qiáng)預(yù)防腦缺血事件的抗血栓、抗凝治療十分必要。華法林應(yīng)用于非瓣膜病持續(xù)性心房顫動(dòng)患者中可減少血栓并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用[2]。但由于華法林的治療窗窄，用藥過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。藥物的藥理學(xué)復(fù)雜，如果未積極監(jiān)測(cè)，可大大增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，而嚴(yán)重出血增加死亡率[3]。

1 心房顫動(dòng)及華法林

1.1 心房顫動(dòng)的分類

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫。2010年《ESC心房顫動(dòng)治療指南》將房顫分為首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性（long-standing persistent）房顫、永久性房顫。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。

1.2 心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀積分分級(jí)

2010年房顫指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)。EHRAⅠ：無(wú)任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRAⅢ：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無(wú)法從事日常活動(dòng)。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級(jí)是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。

1.3 房顫危險(xiǎn)分層

在卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層方面，2012年新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)-CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65～74歲、性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。

表1 新指南推薦的CHA2DS2VASC積分

1.4 華法林的藥理機(jī)制

華法林屬雙香豆素類藥物，是通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型維生素K無(wú)法還原為有活性的還原型維生素K，阻止維生素K的循環(huán)使用，并與維生素K競(jìng)爭(zhēng)羧化酶，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而達(dá)到抗凝作用[4]，華法林作用于房顫患者時(shí)，能夠通過(guò)抑制凝血因子生成而削弱血栓栓塞癥狀，抑制血栓擴(kuò)展和蔓延，阻止血栓脫落，防止栓塞癥狀生成。但華法林不具有溶栓效果，用藥后能達(dá)到溶栓效果乃是機(jī)體自身溶栓機(jī)制的運(yùn)動(dòng)[5]。

2 非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林的必要性

2.1 房顫治療指南推薦華法林規(guī)范化治療

在2010年ESC房顫治療指南推薦中除低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡＜65歲）或存在抗凝治療的禁忌癥患者，所有房顫患者均應(yīng)接受抗凝治療[6]。對(duì)于具體患者而言，若房顫患者CHA2DS2VASC積分為0分，可口服75～375mg阿司匹林或不進(jìn)行抗血栓治療，新指南更傾向于不進(jìn)行抗血栓治療；對(duì)CHA2DS2VASC積分為1分，可口服抗凝劑（華法林）或阿司匹林，傾向抗凝治療；若CHA2DS2VASC積分≥2分口服抗凝治療（華法林）長(zhǎng)期抗凝，維持INR2.0～3.0。而年齡≥75歲的老年患者，積分即達(dá)2分，需長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療，避免腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 房顫患者華法林治療有效預(yù)防栓塞并發(fā)癥

房顫是臨床上常見(jiàn)的心律失常，在我國(guó)的患病率約為0.77%[7]，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上年齡段人群中房顫發(fā)生率明顯增加，且心房顫動(dòng)患者的死亡率是竇性心律患者的2倍[8]，口服華法林可減少房顫患者栓塞事件約70%[9]。國(guó)外已有許多臨床研究證實(shí)慢性心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療能有效預(yù)防栓塞并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示復(fù)合終點(diǎn)事件（如周圍動(dòng)脈栓塞、缺血性腦卒中以及死亡等）減少48%，患者病死率降低33%。這些臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示給予非瓣膜性房顫患者以華法林抗凝治療能顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，而嚴(yán)重出血的并發(fā)癥發(fā)生率卻并沒(méi)有顯著增加，因而這些臨床研究確立了華法林抗凝治療在非瓣膜病性心房顫動(dòng)治療中的重要地位[10-12]。

3 抗凝治療（華法林）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在談房顫患者抗凝（華法林）治療的必要性時(shí)不得不提及抗凝（華法林）治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林的老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。新指南指出，房顫患者開(kāi)始抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）波動(dòng)、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評(píng)價(jià)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分時(shí)提示“高?！保鲅呶；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后定期復(fù)查。對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制INR2～3。

表2 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分

4 老年非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療的現(xiàn)狀及問(wèn)題

4.1 中國(guó)房顫患者服用華法林抗凝治療的現(xiàn)狀

中國(guó)房顫患者服用華法林抗凝治療率極低，超過(guò)97%的患者從不服華法林，服用阿司匹林的房顫患者也僅有20.1%[13]。一方面是由于醫(yī)師和患者對(duì)心房顫動(dòng)后血栓栓塞事件的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，另一方面是臨床醫(yī)師對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮[14]。臨床實(shí)踐表明達(dá)到華法林抗凝穩(wěn)定治療劑量INR需1個(gè)月的時(shí)間，有些患者甚至需數(shù)個(gè)月的時(shí)間。部分醫(yī)師抗凝意識(shí)不強(qiáng)或高估出血風(fēng)險(xiǎn)，使房顫患者不能得到規(guī)范化抗凝治療?；颊呷狈鼓委?，不了解華法林服用注意事項(xiàng)，未能定期監(jiān)測(cè)INR，以致服用華法林治療依從性降低[15]。中國(guó)房顫患者服用華法林抗凝治療“任重道遠(yuǎn)”。

4.2 老年非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療存在的問(wèn)題

我國(guó)目前有許多有抗凝適應(yīng)癥的老年非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者未應(yīng)用華法林抗凝治療。多數(shù)老年非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)或有禁忌癥或未能監(jiān)測(cè)INR而未能服用華法林治療。華法林抗凝治療存在兩面性，在AHA/ACC關(guān)于華法林治療的指南中指出：年齡大于65歲老年患者即使控制了抗凝強(qiáng)度也易發(fā)生出血。而SPAFII研究表明對(duì)于75歲以上的患者用華法林治療比阿司匹林治療有效，但裨益可能被較高的出血發(fā)生率所抵消。在預(yù)防血栓栓塞的同時(shí)，又增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者華法林治療目前仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[16]。

5 小結(jié)

我國(guó)老齡化加劇，非瓣膜性房顫已經(jīng)成為血栓栓塞的重要原因，其治療也越來(lái)越受重視，房顫時(shí)舒張晚期心房收縮功能降低，心房?jī)?nèi)血液瘀滯[17]，心房及左心耳處易形成栓子，脫落后可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致高致殘率和病死率，目前房顫的治療主要是依靠控制心室率，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯改善，在目前治療手段中抗凝治療是改善預(yù)后的重要措施[18]。其中又以華法林在非瓣膜性心房纖顫中減少缺血性腦卒中起著極其重要的作用，但它也有其增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)出現(xiàn)新型抗凝治療，在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下同時(shí)達(dá)到很好的抗凝，但目前華法林仍是唯一一個(gè)房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低病死率的藥物，臨床上需根據(jù)INR值調(diào)整其用量，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊而運(yùn)用。

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李曉婷，女，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師。