阿爾茨海默病診療指南

賈建平 邢怡 武力勇 秦偉 李丹 左秀美

阿爾茨海默病診療指南

賈建平 邢怡 武力勇 秦偉 李丹 左秀美

近二三十年，有關(guān)阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的研究日益深入。人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷完善，很多輔助檢查，特別是腦脊液標(biāo)志物和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)展，有效地提高了AD診斷的準(zhǔn)確性，治療方面也更加全面地關(guān)注AD的各種合并癥狀并力求提高患者生活質(zhì)量。

在眾多研究的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外發(fā)表了多個(gè)AD相關(guān)的診療指南，特別是2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的AD診斷和治療指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年發(fā)布的癡呆診斷和治療指南，以及2011年美國(guó)國(guó)立老化研究所（NIA）和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（AA）發(fā)布的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)（NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)）?；谝陨现改?診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)诖藢?duì)AD的規(guī)范化診斷和治療作一簡(jiǎn)要介紹。

1 AD的診斷流程

1.1 明確癡呆的診斷 對(duì)于有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者，首先要建立癡呆的診斷。癡呆是一類(lèi)綜合征，當(dāng)患者存在認(rèn)知或精神癥狀，并符合以下特點(diǎn)時(shí)，可以考慮癡呆的診斷。

（1）患者的癥狀影響到日常工作和生活。

（2）較起病前的認(rèn)知水平和功能下降。

（3）排除譫妄和其他精神疾病（如抑郁癥等）。

（4）基于病史和客觀的認(rèn)知檢查，判斷患者存在認(rèn)知損害。

（5）以下認(rèn)知域和精神癥狀至少有2項(xiàng)損害：①學(xué)習(xí)和記憶新信息的能力；②執(zhí)行功能；③視空間能力；④語(yǔ)言功能；⑤存在人格、行為異常等精神癥狀。

1.2 建立AD的診斷 明確癡呆的診斷后，需要根據(jù)病史、全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查進(jìn)一步確定引起癡呆的病因，特別要注意排除一些可治性疾病。

現(xiàn)病史應(yīng)注意有哪些認(rèn)知域受損，病情演變情況，對(duì)日常工作和生活的影響，相關(guān)的非認(rèn)知障礙。由于癡呆患者存在認(rèn)知障礙和缺乏自知力，病史應(yīng)盡可能獲得知情者的證實(shí)或補(bǔ)充。

體格檢查對(duì)于癡呆的病因診斷具有重要的價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行一般和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，有助于將AD與血管性癡呆、路易體癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹等其他引起癡呆的疾病相鑒別。

神經(jīng)心理評(píng)估可對(duì)患者有無(wú)認(rèn)知損害、認(rèn)知損害的特征及嚴(yán)重程度、伴有的精神行為癥狀進(jìn)行客觀評(píng)定，是診斷癡呆的重要手段。

實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、腦脊液）和影像學(xué)檢查有助于明確癡呆的病因。近些年腦脊液化驗(yàn)（Aβ42、tau蛋白、磷酸化tau蛋白）、結(jié)構(gòu)腦磁共振成像（MRI）、氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 （FDG-PET）、PET Aβ顯像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，提高了AD診斷的準(zhǔn)確性。

NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)將AD癡呆的診斷分為很可能的AD癡呆、可能的AD癡呆、伴AD病理生理標(biāo)志物的很可能或可能的AD癡呆。前兩種適用于幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三個(gè)適用于開(kāi)展了AD相關(guān)生物標(biāo)志物檢查的醫(yī)學(xué)中心，目前主要用于科研。另外，還提到了病理生理學(xué)證實(shí)的AD癡呆。

1.2.1 很可能的AD癡呆 符合下述核心臨床標(biāo)準(zhǔn)可診斷為很可能的AD癡呆：（1）符合上述癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸出現(xiàn)；（3）患者主觀報(bào)告或知情者觀察得到明確的認(rèn)知損害的病史；（4）病史和查體中，起始和最突出的認(rèn)知域受損常為記憶障礙，此外還應(yīng)有一個(gè)認(rèn)知域受損；（5）當(dāng)有腦血管病、路易體癡呆、額顳葉癡呆等其他疾病的證據(jù)時(shí)，不應(yīng)診斷很可能的AD癡呆。

1.2.2 可能的AD癡呆 有以下情況之一時(shí)，即診斷為可能的AD癡呆：（1）病程不典型，符合上述核心臨床標(biāo)準(zhǔn)中的1和4條，但認(rèn)知障礙可呈突然發(fā)作、或病史不夠詳細(xì)、或客觀認(rèn)知下降的證據(jù)不充分；（2）病因不確定，滿足上述AD核心臨床標(biāo)準(zhǔn)的（1）～（4）條，但具有腦血管病、路易體癡呆等其他疾病的證據(jù)。

1.2.3 伴AD病理生理標(biāo)志物的很可能或可能的AD癡呆 在上述臨床診斷的基礎(chǔ)上，引入了腦脊液和影像學(xué)標(biāo)志物。

NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)將這些生物標(biāo)志物分為兩類(lèi)。（1）腦Aβ沉積的標(biāo)志物：腦脊液Aβ42降低和PET Aβ顯像。（2）神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)志物：腦脊液tau蛋白升高、FDG-PET顯示顳頂葉皮質(zhì)葡萄糖代謝下降和結(jié)構(gòu)MRI顯示顳葉基底部、內(nèi)側(cè)或外側(cè)萎縮，頂葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)萎縮。

這些生物標(biāo)志物的結(jié)果可以分為3類(lèi)：明確陽(yáng)性、明確陰性、不確定。NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)推薦這些生物標(biāo)志物的應(yīng)用如表1所示。

表1 NIA-AA標(biāo)準(zhǔn)推薦生物標(biāo)志物的應(yīng)用

1.2.4 病理生理學(xué)證實(shí)的AD癡呆 如果患者符合前述的AD癡呆的臨床和認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)，并用神經(jīng)病理學(xué)檢查證明了AD病理的存在，即可診斷為病理生理學(xué)證實(shí)的AD癡呆。

2 AD的治療指南推薦

2.1 認(rèn)知障礙的治療

2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 為治療輕、中度AD的一線藥物。目前臨床應(yīng)用的主要為多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏。另外，有部分研究證實(shí)，多奈哌齊和卡巴拉汀對(duì)中、重度AD也有一定治療效果。

膽堿酯酶抑制劑除可改善AD患者認(rèn)知功能和全面功能外，對(duì)AD的精神行為異常（特別是淡漠）也有一定效果，其對(duì)易激惹療效相對(duì)較差。

不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉，另外還可降低血壓、減慢心率，因此，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓情況。多數(shù)不良反應(yīng)，如惡心等，多在用藥2～4天后逐漸減輕，通常不影響治療。

2.1.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑 主要為美金剛，對(duì)中、重度AD療效確切，可有效改善患者的認(rèn)知功能、全面能力，還對(duì)妄想、激越等精神癥狀效果明顯。有報(bào)告其對(duì)輕、中度AD也有一定效果。

美金剛耐受性較好，偶有幻覺(jué)、意識(shí)模糊、頭暈、頭痛、疲倦等不良反應(yīng)。

2.2 精神行為癥狀的處理 首先積極尋找精神癥狀的誘因或加重因素，在此基礎(chǔ)上優(yōu)先采用一些非藥物/藥物手段去除誘因。

對(duì)癥治療方面，改善AD癡呆認(rèn)知功能的藥物均有一定改善精神癥狀的作用。如果非藥物治療和改善認(rèn)知的藥物治療后患者仍有較嚴(yán)重的精神癥狀，可考慮以下藥物治療。

2.2.1 抗精神病藥 主要為非典型抗精神病藥，對(duì)幻覺(jué)、妄想等癥狀有效。但可能增加心腦血管事件、肺部感染等不良事件。因此應(yīng)小劑量應(yīng)用，癥狀控制后盡早減量或停用。

2.2.2 抗抑郁藥 主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，較傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的不良反應(yīng)少。

2.2.3 苯二氮卓類(lèi)藥物 用于治療AD患者焦慮、激惹和睡眠障礙。藥品的選擇一般根據(jù)患者除睡眠障礙和焦慮激越外是否還存在其他癥狀而定。如患者同時(shí)有嚴(yán)重的精神病性疾病，可在睡前予抗精神病藥物；如抑郁和睡眠障礙并存，可選擇鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的抗抑郁藥如米氮平；如果為較單純的睡眠障礙和焦慮、激越，可使用苯二氮卓類(lèi)藥物。

2.3 其他治療 認(rèn)知刺激和康復(fù)治療雖然缺乏較強(qiáng)的證據(jù)支持，但有研究證實(shí)其有助于改善認(rèn)知和功能狀態(tài)。職業(yè)治療可以改善患者功能狀態(tài)，減輕照料者負(fù)擔(dān)。

除關(guān)注對(duì)AD癡呆患者的綜合管理外，應(yīng)對(duì)患者堅(jiān)持隨訪，至少每3～6個(gè)月隨訪1次，對(duì)治療進(jìn)行評(píng)估，以及時(shí)調(diào)整治療方案。

（本文摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014年6月12日第40卷21期總1406期）

100053 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科