從《胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）》發(fā)布看中國(guó)胰腺癌的規(guī)范化綜合診治

王理偉 陳棟暉

●述 評(píng)

從《胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）》發(fā)布看中國(guó)胰腺癌的規(guī)范化綜合診治

王理偉 陳棟暉

胰腺癌是全球公認(rèn)的“癌中之王”，在我國(guó)，其發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)，尤以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)胰腺癌患者占世界總數(shù)的15.68%，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤前十位。目前我國(guó)胰腺癌的診治存在醫(yī)療水平參差不齊、早診率低、錯(cuò)診率高、偏重外科手段、治療水平不均衡不規(guī)范、治療輕循證重經(jīng)驗(yàn)、綜合治療的實(shí)施力度不夠等問題，遠(yuǎn)期生存極不理想，迄今仍是臨床難題。

為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌診斷和治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間，2013年初中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)決定委托CSCO胰腺癌專家委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)胰腺癌專業(yè)領(lǐng)域多學(xué)科專家制訂《胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。歷時(shí)一年多，這份《共識(shí)》于2014年4月正式在《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表，將為中國(guó)從事胰腺癌診斷和治療的臨床醫(yī)師提供切實(shí)可行的臨床參考。

1 原則：以規(guī)范化治療為出發(fā)點(diǎn)

本次發(fā)布的《共識(shí)》是在充分納入最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)中國(guó)臨床現(xiàn)狀達(dá)成的專家共識(shí)?！豆沧R(shí)》的編寫邀請(qǐng)了CSCO胰腺癌專家委員會(huì)全體成員及國(guó)內(nèi)胰腺癌專業(yè)領(lǐng)域的專家共同參與，經(jīng)過文獻(xiàn)檢索、分學(xué)科撰寫及匯總、專家審稿會(huì)議、修改后專家再審、網(wǎng)絡(luò)廣泛征求意見后，歷時(shí)14個(gè)月撰寫而成。

根據(jù)循證證據(jù)的等級(jí)以及中國(guó)臨床現(xiàn)狀，達(dá)成了專家“共識(shí)”，推薦等級(jí)由強(qiáng)到弱分為4級(jí)，依次為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)和D級(jí)。此外，《共識(shí)》力求簡(jiǎn)單實(shí)用、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、偏重于臨床實(shí)踐，繪制了簡(jiǎn)潔明了、操作性強(qiáng)的多學(xué)科綜合診治流程圖（見圖1），為臨床工作提供了直觀指導(dǎo)。

胰腺癌診治涉及腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、影像科和病理科等多學(xué)科專家?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)：在胰腺癌診治過程中，應(yīng)遵循多學(xué)科綜合診治的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征、病理類型和臨床分期等，結(jié)合體能狀況全面評(píng)估，制定科學(xué)、合理的診療計(jì)劃，應(yīng)用手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)有治療手段，以期達(dá)到治愈或控制腫瘤，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)總生存（OS）期的目的。

2 框架：強(qiáng)調(diào)胰腺癌的多學(xué)科綜合診療

《共識(shí)》分為前言、多學(xué)科綜合診治的原則與流程、診斷與鑒別診斷、病理類型及分期、治療原則、隨訪、其他說明等七個(gè)部分。

在診斷方面，《共識(shí)》明確組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查是確診胰腺癌的唯一依據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn)，因此治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡可能在制定治療方案前獲得細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查結(jié)果。如臨床無法獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)依據(jù)，可結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，由多學(xué)科專家討論后慎重作出臨床初步診斷；而討論后仍無法診斷時(shí)必須嚴(yán)密隨訪復(fù)查。

在病理類型方面，《共識(shí)》指出起源于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤才適用于本共識(shí)。胰腺癌病理類型包括導(dǎo)管腺癌、腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌和未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)。

在治療方面，胰腺癌主要的治療手段包括外科、內(nèi)科和放射治療，其他治療手段包括介入治療、姑息治療與營(yíng)養(yǎng)支持、中醫(yī)藥治療等。《共識(shí)》對(duì)外科手術(shù)治療適應(yīng)證作了更嚴(yán)格的限制，明確了可切除、可能切除及不可切除胰腺癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，積極提倡多學(xué)科綜合治療。鑒于與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助化療具有明確的療效，而術(shù)后輔助放療尚存爭(zhēng)議，因而積極推薦術(shù)后實(shí)施輔助化療。對(duì)于不可切除的晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學(xué)治療有利于減輕癥狀、延長(zhǎng)OS和提高生活質(zhì)量，可根據(jù)患者的體能狀況選擇化療、分子靶向治療、同步放化療或推薦參加臨床試驗(yàn)。

圖1 胰腺癌多學(xué)科綜合診治流程圖

3 內(nèi)科治療：基于循證證據(jù)的臨床實(shí)踐

對(duì)于胰腺癌的內(nèi)科治療，應(yīng)根據(jù)綜合診治原則，進(jìn)行多學(xué)科討論評(píng)估，制定合理的內(nèi)科治療計(jì)劃。《共識(shí)》在充分回顧近年的多項(xiàng)大規(guī)模Ⅲ期研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，不僅認(rèn)定了傳統(tǒng)藥物如吉西他濱在胰腺癌治療中的基石作用，更重新評(píng)估了氟尿嘧啶類藥物在胰腺癌治療中的地位，推薦氟尿嘧啶類[包括替吉奧（S-1）及5-氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（LV）]為胰腺癌化療的基本藥物，用于術(shù)后輔助治療及晚期一線治療等。S-1是一種新型口服氟尿嘧啶類藥物，能提高對(duì)胰腺癌等二氫嘧啶脫氫酶（DPD）高表達(dá)腫瘤的療效?！豆沧R(shí)》基于多項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期研究和薈萃分析結(jié)果，以A級(jí)證據(jù)推薦術(shù)后輔助化療和晚期一線治療藥物。

3.1 輔助治療 CONKO-001研究和ESPAC-01研究分別證實(shí)吉西他濱單藥和5-FU/LV可作為胰腺癌術(shù)后輔助化療的選擇，之后的ESPAC-3研究再次證實(shí)這兩種方案都可延長(zhǎng)術(shù)后患者生存，且吉西他濱單藥方案的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較低。2013年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)報(bào)告的JASPAC 01研究，是一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)Ⅲ期研究，旨在比較S-1與吉西他濱用于胰腺癌術(shù)后輔助化療的療效和安全性。結(jié)果顯示，S-1組的2年OS率顯著高于吉西他濱組（70%對(duì)53%，P＜0.0001），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=0.54]；中位無復(fù)發(fā)生存（RFS）期分別為23.2個(gè)月和11.2個(gè)月（HR= 0.57，P＜0.0001）；且生活質(zhì)量的改善也較明顯。基于此，《共識(shí)》將S-1單藥方案列為輔助化療新選擇。

3.2 晚期一線治療 對(duì)于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療，以往一直應(yīng)用吉西他濱為基礎(chǔ)的治療，近來幾項(xiàng)研究證實(shí)了其他藥物的作用。MPACT研究顯示，吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇較吉西他濱單藥延長(zhǎng)中位OS（8.5個(gè)月對(duì)6.7個(gè)月），可作為治療新選擇。Prodige 4-ACCORD 11研究顯示，5-FU/LV聯(lián)合奧沙利鉑和伊立替康方案（FOLFIRINOX）也較吉西他濱單藥延長(zhǎng)中位OS（11.1個(gè)月對(duì)6.8個(gè)月），但毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，僅能作為體能狀況良好患者的治療選擇。

2013年《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表的GEST研究是一項(xiàng)在日本和中國(guó)臺(tái)灣進(jìn)行的隨機(jī)Ⅲ期臨床研究，將其隨機(jī)分為S-1單藥組、吉西他濱單藥組或S-1聯(lián)合吉西他濱組，旨在探討三者治療的療效和安全性。結(jié)果顯示，S-1單藥組的OS（9.7個(gè)月對(duì)8.8個(gè)月，HR=0.96，P＜0.001）和PFS（3.8個(gè)月對(duì)4.1個(gè)月，P=0.02）均非劣效于吉西他濱單藥組，兩組的1年OS率分別為 38.7%和35.4%，證實(shí)S-1單藥用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的OS不劣于吉西他濱單藥，可成為晚期胰腺癌一線治療的新選擇。隨后，2013歐洲腫瘤大會(huì)（ECCO及ESMO）上，石井（H.Ishii）等報(bào)告的一項(xiàng)薈萃分析顯示，S-1聯(lián)合吉西他濱對(duì)比吉西他濱顯著延長(zhǎng)中位OS，無論是對(duì)于所有不可切除患者（10.48個(gè)月對(duì)8.74個(gè)月，P=0.0085）還是局部晚期患者（16.41個(gè)月對(duì)11.83個(gè)月，P=0.022）?；诖耍豆沧R(shí)》將S-1單藥和S-1聯(lián)合吉西他濱方案作為晚期胰腺癌一線推薦的選擇之一。

4 小結(jié)

此次公布的2014年《共識(shí)》對(duì)胰腺癌的規(guī)范診治進(jìn)行了系統(tǒng)整理，尤其是針對(duì)胰腺癌的術(shù)后輔助治療及晚期胰腺癌的規(guī)范化藥物治療進(jìn)行了詳細(xì)闡述，依據(jù)最新循證依據(jù)，在明確吉西他濱在胰腺癌治療中作用的同時(shí)推薦S-1、FOLFIRINOX和白蛋白結(jié)合型紫杉醇等新藥物和新方案，將為規(guī)范和提升我國(guó)胰腺癌診治水平提供重要指導(dǎo)。

應(yīng)注意的是，胰腺癌的診治在很多方面仍存在爭(zhēng)議，有待于更多高級(jí)別的臨床研究進(jìn)展，尤其是來自中國(guó)患者的研究數(shù)據(jù)，來進(jìn)一步明確，最終不斷提高我國(guó)胰腺癌的診治水平。

（本文摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014年6月19日第40卷22期總第1407期）

“第三屆國(guó)際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科大會(huì)”通知

由浙江省人民醫(yī)院和浙江省抗癌協(xié)會(huì)共同主辦，《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國(guó)實(shí)用外科雜志》、《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》、《浙江醫(yī)學(xué)》（排名不分先后）編輯部共同協(xié)辦的第三屆國(guó)際肝膽胰外科和微創(chuàng)外科大會(huì)將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會(huì)將邀請(qǐng)美國(guó)、日本、新加坡、印度、香港、臺(tái)灣和中國(guó)大陸著名肝膽胰外科專家、學(xué)者、院士就肝膽胰外科發(fā)展的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行研討。會(huì)議內(nèi)容：大會(huì)學(xué)術(shù)報(bào)告、全國(guó)手術(shù)視頻總決賽和手術(shù)演示。手術(shù)演示內(nèi)容：達(dá)芬奇機(jī)器人肝膽胰外科手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復(fù)雜肝膽胰外科手術(shù)。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會(huì)。

征文要求：肝膽胰外科、微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)和臨床研究。形式：手術(shù)視屏（光盤，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優(yōu)秀論文或視頻將在會(huì)上報(bào)告。注冊(cè)代表獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會(huì)議聯(lián)系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發(fā)至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網(wǎng)站注冊(cè)：www.inthbp.com

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