對(duì)非持續(xù)性室速診療措施的解讀

張媛

對(duì)非持續(xù)性室速診療措施的解讀

張媛

在對(duì)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）的定義上，2014年歐洲心律學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)（EHRA/ HRS/APHRS）“室性心律失常專家共識(shí)”（以下簡稱“共識(shí)”）仍與2006年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南”（以下簡稱“2006版指南”）保持一致：將頻率＞100次/min、持續(xù)時(shí)間＜30s的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上心室搏動(dòng)稱為NSVT。

從整個(gè)篇幅來看，2006版指南并未對(duì)NSVT進(jìn)行重點(diǎn)論述。認(rèn)識(shí)到NSVT的臨床普遍性，共識(shí)用較大篇幅對(duì)NSVT出現(xiàn)時(shí)患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估方法和治療建議進(jìn)行了詳述，并以圖表的形式呈現(xiàn)，這體現(xiàn)了該共識(shí)的實(shí)用性。

1 NSVT的臨床評(píng)估

對(duì)NSVT患者，共識(shí)列出常用的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估項(xiàng)目和進(jìn)一步評(píng)估項(xiàng)目，并給出每種檢查適用的目標(biāo)人群（表）。

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估項(xiàng)目包括病史采集、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查。

如果這些檢查不足以明確病因，可進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影、心臟MRI、基因檢測(cè)和電生理檢查。

上述檢查評(píng)估的目的是判斷NSVT患者是否合并器質(zhì)性心臟病，因?yàn)镹SVT的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟病相關(guān)，治療原則也是治療基礎(chǔ)疾病較治療心律失常更重要。

2 心臟結(jié)構(gòu)正常伴NSVT的風(fēng)險(xiǎn)和治療

鑒于NSVT的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟病密切相關(guān)，共識(shí)將NSVT分為心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT和心臟結(jié)構(gòu)異常合并NSVT。共識(shí)列舉了常見心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT的疾病，包括其心電圖表現(xiàn)、SCD風(fēng)險(xiǎn)、診斷和鑒別診斷方法以及治療方法。

起源于右室流出道（RVOT）或左室流出道（LVOT）的NSVT在心電圖上往往有特征性表現(xiàn)。此類患者出現(xiàn)SCD的風(fēng)險(xiǎn)極小，若有癥狀可接受藥物治療。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是藥物治療無效NSVT或根治這類NSVT的有效方法。特發(fā)性折返性左室室性心動(dòng)過速（室速）可通過假腱索進(jìn)行折返，選擇鹽酸維拉帕米可終止室速發(fā)作。藥物即使有效，此類室速往往也容易復(fù)發(fā)，建議行射頻消融治療。局灶性機(jī)制的NSVT可源于心室乳頭肌，猝死風(fēng)險(xiǎn)很小，治療可采用β受體阻滯劑和射頻消融。

表 對(duì)NSVT患者的評(píng)估

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的NSVT也很常見，若發(fā)生在運(yùn)動(dòng)停止后則預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)NSVT、運(yùn)動(dòng)停止后立即消失，可認(rèn)為其是良性的，運(yùn)動(dòng)員不需要停止訓(xùn)練，但應(yīng)除外HCM的可能。NSVT呈現(xiàn)多形性，無論患者有無癥狀，應(yīng)除外患者是否存在冠脈疾病。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增至120～130次/min后誘發(fā)室速，還應(yīng)考慮兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的可能，此時(shí)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)升高。其他心臟結(jié)構(gòu)正常伴NSVT的疾病還應(yīng)考慮離子通道疾病，例如長QT綜合征（LQTS）。

3 心臟結(jié)構(gòu)異常伴NSVT的風(fēng)險(xiǎn)和治療

在缺血性心臟病患者中進(jìn)行長程心臟監(jiān)測(cè)，其中約30%～80%可發(fā)現(xiàn)NSVT，患者通常沒有任何癥狀。目前沒有證據(jù)證明通過藥物或射頻消融抑制NSVT能夠改善預(yù)后，因此對(duì)無癥狀的NSVT患者不建議治療。

共識(shí)列舉了幾種常見器質(zhì)性心臟病合并NSVT疾病，并給出了其SCD風(fēng)險(xiǎn)、診斷和治療策略。急性冠脈綜合征發(fā)病早期（頭幾天）出現(xiàn)的NSVT對(duì)長期預(yù)后無影響。若急性心肌梗死48h后發(fā)生NSVT，即使無癥狀也與遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)。非缺血性擴(kuò)張型心肌病伴NSVT對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的意義仍不確定，共識(shí)對(duì)此類患者的治療沒有明確建議。置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者反復(fù)發(fā)作NSVT將增加ICD的放電次數(shù)、升高死亡率，應(yīng)程序控制ICD，減少放電次數(shù)。

多形性NSVT若與心肌缺血相關(guān)，應(yīng)盡可能改善冠脈血流灌注。NSVT與CPVT或LQTS相關(guān)，發(fā)生致死性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)極大，建議應(yīng)用β受體阻滯劑和ICD治療。若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），應(yīng)避免使用延緩心臟復(fù)極的藥物、防止電解質(zhì)紊亂。

建議安裝ICD的情況如下：（1）任何器質(zhì)性心臟病，射血分?jǐn)?shù)（EF）＜35%；（2）心功能降低并不很嚴(yán)重，EF＜40%，但通過電生理檢查程序刺激誘發(fā)持續(xù)性心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速；（3）如果患者有陳舊性心肌梗死、暈厥史，即使EF＞40%，但程序刺激心臟能誘發(fā)持續(xù)性室速。

無癥狀的NSVT患者且EF＞40%，以基礎(chǔ)疾病治療為主，不建議抗心律失常治療。對(duì)HCM患者，NSVT無論是否合并其他猝死風(fēng)險(xiǎn)，都建議置入ICD治療。通過基礎(chǔ)疾病治療，患者仍有NSVT癥狀，此時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物是合理的。

4 總結(jié)

NSVT是十分常見的心律失常疾病。2014專家共識(shí)建議對(duì)NSVT患者先進(jìn)行檢查，評(píng)估是否存在基礎(chǔ)心臟病，以明確其SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治療原則以治療原發(fā)病為主，抗心律失常治療為輔。對(duì)低?；颊叩男穆墒Сo須特殊處理。高?；颊咴诟纳苹A(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，可采用藥物治療、射頻消融治療和置入ICD治療。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014-11-13，第40卷42期總第1427期C5版）

100191 北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科