鹽酸右美托咪啶和地佐辛治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒顫效果比較

段靜 鐘泰迪

鹽酸右美托咪啶和地佐辛治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒顫效果比較

段靜 鐘泰迪

目的 比較鹽酸右美托咪啶和地佐辛治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒顫的效果及伴隨的不良反應(yīng)。 方法 選擇擬行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦120例，足月妊娠且無妊娠期并發(fā)癥，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸右美托咪啶組和地佐辛組，各60例。胎兒娩出即刻靜脈給藥，鹽酸右美托咪啶組給予鹽酸右美托咪啶0．4μg/kg，地佐辛組給予地佐辛0．15mg/kg。記錄患者寒顫的分級情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦治療前后各級寒顫發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），治療后兩組均未發(fā)生3級及4級寒顫。鹽酸右美托咪啶組眩暈、惡心、嘔吐及胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于地佐辛組（均P＜0．05），且鹽酸右美托咪啶組在睡眠狀態(tài)下可喚醒患者數(shù)高于地佐辛組（P＜0．05）。 結(jié)論 地佐辛與鹽酸右美托咪啶均能有效治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的寒顫，但地佐辛不良反應(yīng)的發(fā)生率高于鹽酸右美托咪啶。

寒顫 地佐辛 鹽酸右美托咪啶 腰硬聯(lián)合麻醉 剖宮產(chǎn)

寒顫是骨骼肌收縮增加熱能以抵抗機(jī)體溫度過低的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為顫栗、肌強(qiáng)直或躁動(dòng)不安。剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒顫發(fā)生率可高達(dá)57%[1]。目前研究證實(shí)，多種神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、阿片受體、去甲腎上腺素等參與了這一過程[2]。雖有多種方法可以預(yù)防或治療寒顫，但各有其局限性。地佐辛是新合成的苯嗎啡烷類衍生物，主要激動(dòng)阿片κ受體，部分激動(dòng)δ受體，對μ受體有一定程度的拮抗作用[3]，可通過激動(dòng)κ受體而發(fā)揮抗寒顫作用。鹽酸右美托咪啶為一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性及抗寒顫等作用[4]。筆者對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別采用鹽酸右美托咪啶和地佐辛，比較兩者治療寒顫的效果和伴隨的不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2014-02—05本院行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共120例，年齡23～36歲，平均（29.63±3.57）歲；體重55～75 kg，平均（68.62± 5.45）kg。ASAⅠ或Ⅱ級。足月妊娠且無妊娠期并發(fā)癥，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為鹽酸右美托咪啶組和地佐辛組，各60例。兩組產(chǎn)婦一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉，于側(cè)臥位下行L2～L3間隙硬膜外腔穿刺術(shù)，成功后置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，見腦脊液后注入0.75%羅哌卡因1.5ml+10%葡萄糖0.5ml混合液，拔出腰硬聯(lián)合麻醉針后行硬膜外置管。術(shù)中根據(jù)麻醉平面追加藥量，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6～S5。常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧6L/min，交替使用羥乙基淀粉和林格液。胎兒剖出即刻靜脈給藥，鹽酸右美托咪啶組予鹽酸右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號: H20090248，規(guī)格200μg，2ml）0.4μg/kg，地佐辛組予地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號:H20080329，規(guī)格5mg，1ml）0.15mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后寒顫發(fā)生率。寒顫程度根據(jù)Wrench標(biāo)準(zhǔn)分級[5]：0級為無寒顫；1級為束毛和（或）周圍血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫；3級為肌顫超過一組肌群?。?級為全身肌顫。觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、胸悶、嗜睡等。進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦治療前后寒顫發(fā)生情況的比較 兩組產(chǎn)婦治療前后各級寒顫發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后均未發(fā)生3級和4級寒顫。鹽酸右美托咪啶組治療前后寒顫總發(fā)生率分別為 53.33%、18.33%，地佐辛組治療前后寒顫總發(fā)生率為58.33%、21.67%，兩組間治療前后寒顫總發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2、3。

2.2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較 兩組產(chǎn)婦眩暈、惡心、嘔吐及胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前寒顫發(fā)生情況的比較[例（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦治療后寒顫發(fā)生情況的比較[例（%）]

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦嗜睡及睡眠狀態(tài)情況的比較 兩組產(chǎn)婦Ramsay評分為3分以內(nèi)患者數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但鹽酸右美托咪啶組在睡眠狀態(tài)下可喚醒的患者數(shù)高于地佐辛組，呼吸反應(yīng)遲鈍的患者數(shù)少于地佐辛組（P＜0.05），詳見表5。

注：與地佐辛組比較，*P＜0.05

表5 兩組產(chǎn)婦Ramsay評分3、4分情況[例（%）]

3 討論

寒顫是椎管內(nèi)麻醉期間較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，主要是由于阻滯區(qū)域的血管不能有效代償，減弱了機(jī)體對寒冷的血管收縮性防御反應(yīng)，以致熱量的散失，使體內(nèi)熱量重新分布，熱能從機(jī)體深部向外周分布，導(dǎo)致深部低溫[7]。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因其特殊的生理改變增加了寒顫的發(fā)生，如妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高、血液循環(huán)加快、硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張，腔內(nèi)壓力增高，易使阻滯平面升高和仰臥位低血壓，使未阻滯區(qū)域的血管代償收縮，以及胎兒剖出后因腹內(nèi)壓驟降使內(nèi)臟血管擴(kuò)張而使散熱增多，同時(shí)羊水和出血帶走了大量熱能及注射催產(chǎn)素后血管擴(kuò)張等[8]，再加上室溫、輸液溫度、患者精神狀態(tài)和緊張程度等影響，使寒顫發(fā)生率增加。寒顫可對患者機(jī)體功能造成一系列不良影響，使機(jī)體耗氧量增加，CO2生成增多，加重心肺血管的負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響對患者BP、ECG、SpO2的監(jiān)測以及手術(shù)操作，并降低患者麻醉手術(shù)過程中的舒適度和滿意度。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉期間寒顫的發(fā)生十分必要。雖有多種方法可以預(yù)防或治療寒顫，但各有其局限性。本研究中，鹽酸右美托咪啶組治療前寒顫總發(fā)生率為53.33%，治療后為18.33%，地佐辛組治療前寒顫總發(fā)生率為58.33%，治療后為21.67%，說明鹽酸右美托咪啶及地佐辛均能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒顫的發(fā)生率。

鹽酸右美托咪啶預(yù)防寒顫發(fā)生的作用機(jī)制可能與抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒顫閾值有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在胎兒剖出后即刻給予患者0.4μg/kg鹽酸右美托咪啶，可有效預(yù)防椎管內(nèi)麻醉期間寒顫反應(yīng)的發(fā)生，且眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。地佐辛是新合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，它產(chǎn)生比鹽酸右美托咪啶更難以喚醒的睡眠可能跟其激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜有關(guān)，其最常見的不良反應(yīng)是呼吸抑制。地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)地佐辛組產(chǎn)婦的眩暈、惡心、嘔吐發(fā)生率高于鹽酸右美托咪啶組，可能由于鹽酸右美托咪啶通過作用于藍(lán)斑，而藍(lán)斑是負(fù)責(zé)調(diào)整覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，是腦內(nèi)α2腎上腺素能受體最密集的區(qū)域，所以可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用[4]。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)測、充分給氧的情況下，地佐辛與鹽酸右美托咪啶均能有效治療腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒顫，但地佐辛的眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制及嗜睡情況發(fā)生率要高于鹽酸右美托咪啶。

[1]Teresa V G,Garmen R F．Shivering post epidural anesthesia．Different doses of intravenous clonidine[J]．Can J Anesth,2002,49(3): 54A．

[2]Sagir O,Gulhas N,Toprak H,et al．Control of shivering duringregional anaesthesia:prophylactic ketamine and granisetron[J]．Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(1):442-451．

[3]林毅,王松清．不同劑量地佐辛復(fù)合左旋布比卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]．海峽藥學(xué),2012,24(1):132-133．

[4]李民,張利萍,吳新民．右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志,2007,23(6):466-470．

[5]Emine A K,Didem D,Seda B A,et al．The efficacy of ketamine for the treatment of postoperative shivering[J]．Anesth Analg,2008,106(1): 120-122．

[6]Jin C C,Emil R S,Michae L,et al．The opioidreceptor binding of dezocine,morphine,fentanyl,butorphanol and nalbuphine[J]．J Chromatography B,2005,8(22):230-237．

[7]Matsukawk T,Sessler D I,Christensen R,et al．Heat flow and distribution during epidural anesthesia[J]．Anesthesiology,1995,83(5): 961-967．

[8] 廖實(shí)紅,袁從順．硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)中寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)機(jī)及原因的探討[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12(5):267．

[9]Chris J,Shujuan M,Madeline U,et al．Discovery of muopioid selective ligands derived from l-aminotetralin scaffolds made via metal-catalyzed ring-opening reactions[J]．Bioorg Med Chem Lett, 2009,19(4):1228-1232．

Comparison of dexmedetomidine with dezocne in prevention of shiver for parturients with cesarean delivery under CSEA

Objective To compare the preventive effect on shiver between dexmedetomidine and Dezocne in parturients with cesarean delivery under combined spinal and extradural anesthesia(CSEA)．Methods One hundred and twenty parturients with full-term pregnancy,no pregnancy complications,no contraindication for intra-spinal canal anesthesia were scheduled for cesarean delivery under CSEA．Parturients were randomly divided into 2 groups(n=60 in each):after fetal childbirth,group DEX received intravenous dexmedetomidine 0．4μg/kg and group Dez received dezocne 0．15mg/kg．The classification of shiver and adverse reactions were documented． Results There was no significant difference in incidence of shiver grades 1 and 2 between two groups(P＞0．05),and no shiver of grades 3 and 4 occurred in both groups．The incidence of dizziness,nausea,vomiting,respiratory depression,and lethargy in group DEX was significantly lower than that in group Dez (P＜0．05);and parturients in group DEX were more likely to be awoken from the sleep state(P＜0．05)． Conclusion Both dexmedetomidine and dezocne can effectively prevent shiver in parturients with cesarean delivery under CSEA,but dezocre has higher incidence of adverse reactions than dexmedetomidine．

Shiver Dezocne Dexmedetomidine CSEA Cesarean delivery

2014-05-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科

段靜，E-mail：327127784@qq.com