超聲二維聲像圖在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤中的鑒別診斷價值

洪杰 馮賢英

超聲二維聲像圖在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤中的鑒別診斷價值

洪杰 馮賢英

乳腺葉狀腫瘤是一種來源于纖維上皮的腫瘤，在臨床上較為罕見，約占女性乳腺腫瘤的0.3%～0.5%[1]。該病典型病例表現(xiàn)為實性、孤立、可移動的腫塊，大體上與乳腺纖維腺瘤很難區(qū)分，在超聲聲像圖上的表現(xiàn)與乳腺纖維腺瘤相似，故超聲檢查的術(shù)前正確診斷率低，僅有21.3%[2]。所有乳腺葉狀腫瘤均有復(fù)發(fā)和去分化的潛能。由于現(xiàn)在對乳腺纖維腺瘤廣泛采用非手術(shù)治療，故鑒別乳腺葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤顯得尤為重要。筆者對義烏市中心醫(yī)院近年來收治的乳腺葉狀腫瘤患者的超聲聲像圖作了回顧性分析，以評價超聲檢查在乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤鑒別診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009-07—2012-08就診并被病理檢查證實為乳腺葉狀腫瘤的女性患者27例（共28個腫瘤），年齡18～62歲，平均（36.26±11.37）歲；良性腫瘤16個，交界性腫瘤11個，惡性腫瘤1個；腫瘤長徑0.93～9.00 cm，平均（4.14±2.17）cm。另以2009-03—2012-06在本院就診并且被病理檢查證實為乳腺纖維腺瘤的女性患者80例（共80個腫瘤），年齡17～52歲，平均（32.54± 8.49）歲；腫瘤長徑0.82～5.0cm，平均（1.91±0.78）cm。兩組患者年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 超聲檢查方法 采用PhilipsIU22、GE Logic9、HITACHI6500超聲診斷儀，探頭頻率12MHz。所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。取仰臥位，充分暴露乳房，檢查時觀察腫瘤大小（包括最大橫斷面上的橫徑以及縱徑）、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化。腫塊縱橫比取最大橫斷面上縱徑除以橫徑所得比值。乳腺葉狀腫瘤的組織病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)采用Azzopardi等[3]和Salvadori等[4]分類方法，根據(jù)腫瘤的邊界、間質(zhì)細(xì)胞增生程度、核分裂數(shù)及核異形性程度，將其分為良性、交界性和惡性3種（表1）。

表1 3種不同病理類型乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0.統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 葉狀腫瘤與纖維腺瘤腫塊橫徑以及縱橫比的比較 見表2。

表2 乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤腫塊橫徑以及縱橫比數(shù)值比較

由表2可見，乳腺葉狀腫瘤的橫徑大于纖維腺瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩者的縱橫比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 葉狀腫瘤與纖維腺瘤聲像圖特征比較 見表3。由表3可見，腫瘤的形狀以及腫瘤實質(zhì)內(nèi)是否存在裂隙狀或囊狀暗區(qū)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；腫瘤邊界、后方回聲以及有無鈣化灶兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，多數(shù)均表現(xiàn)為邊界清晰、無鈣化。

表3 葉狀腫瘤和纖維腺瘤的二維聲像圖特征比較[個（%）]

3 討論

乳腺葉狀腫瘤在1838年首先由Johannes Müller報道并命名為“葉狀囊肉瘤”，但強調(diào)此瘤為良性，描述該腫瘤大體標(biāo)本切面呈魚肉樣、分葉狀且有囊腫的外觀。在發(fā)現(xiàn)此瘤可發(fā)生轉(zhuǎn)移后，提出了惡性葉狀囊肉瘤的名稱。有學(xué)者注意到，有些腫瘤僅局部復(fù)發(fā)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，故又提出交界性葉狀囊肉瘤的名稱。根據(jù)1981年WHO的乳腺腫瘤分類，以及依據(jù)其組織學(xué)特征所預(yù)示的生物學(xué)行為，世界衛(wèi)生組織推薦使用中性概念“葉狀腫瘤”，并根據(jù)組織學(xué)特征將其分為良性、交界性、惡性3種類型。

臨床上乳腺葉狀腫瘤生長迅速、腫塊橫徑＞4cm，或之前生長比較穩(wěn)定，近期突然體積迅速增大。由于乳腺影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，越來越多地查出橫徑2～3cm大小的乳腺葉狀腫瘤，但其平均橫徑仍為4～5cm[5]。本資料顯示乳腺葉狀腫瘤橫徑明顯大于纖維腺瘤,Chao等[6]的研究也提示乳腺葉狀腫瘤橫徑大于纖維腺瘤，分別為（5.90±0.43）cm和（1.95±0.03）cm（P＜0.05）。因此體積大可作為乳腺葉狀腫瘤二維聲像圖上一個重要的特征。但乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的縱橫比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

分析本文兩種病變的資料可以看到，乳腺葉狀腫瘤中57.1%表現(xiàn)為分葉狀，35.7%表現(xiàn)為卵圓形；乳腺纖維腺瘤中65.0%表現(xiàn)為卵圓形，17.5%表現(xiàn)為分葉狀。雖然兩者形狀多有重疊，但分葉狀腫塊仍以葉狀腫瘤為主，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Liberman等[7]研究了49個X線鉬靶攝影可見的乳腺葉狀腫瘤，其中36個(73.5%)表現(xiàn)為分葉狀，另外13個（26.5%）表現(xiàn)為卵圓形或類圓形。Buchberger等[8]回顧了10個乳腺葉狀腫瘤的超聲特征，結(jié)果均表現(xiàn)為邊緣光滑、內(nèi)部為低回聲或中等回聲的腫物，其中7個為分葉狀，3個為卵圓形或類圓形。這些結(jié)果均說明多數(shù)乳腺葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀的低回聲腫物，而纖維腺瘤則多表現(xiàn)為卵圓形。

葉狀腫瘤的組織學(xué)特征為：雙層上皮細(xì)胞成分排列呈裂隙狀，周圍為過度生長的富于細(xì)胞的間葉成分，形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)。肉眼觀在較大的病變中明顯見到特征性的漩渦狀結(jié)構(gòu)，伴有似葉芽狀彎曲的裂隙；而較小的病變可以有相同的表現(xiàn)，大的病變可存在出血或壞死[5]。以上這些特征在二維聲像圖中表現(xiàn)為裂隙樣或囊性無回聲區(qū)。本研究中，35.7%的乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部可見裂隙狀或囊狀暗區(qū)（圖1、2），而僅12.5%的纖維腺瘤內(nèi)見類似暗區(qū)。國外學(xué)者也有類似報道[7，9]。嚴(yán)松莉等[10]認(rèn)為囊性變可以作為鑒別診斷乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的重要指標(biāo)，能提高對乳腺葉狀腫瘤的診斷正確性。另外本文資料中1例惡性葉狀腫瘤內(nèi)部見蜂窩樣無回聲區(qū)（圖3），駱洪浩等[11]也有相關(guān)報道。筆者考慮這一現(xiàn)象與腫瘤內(nèi)部局部出血或壞死有關(guān)，認(rèn)為二維超聲切面等同于實際標(biāo)本的切面，在本文乳腺葉狀腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了“漩渦”狀結(jié)構(gòu)的存在（圖4）。

乳腺葉狀腫瘤常見于年輕女性，10～86歲的患者都可以發(fā)生，多數(shù)報道其中位發(fā)病年齡介于30～50歲之間。通過年齡矯正后，研究者發(fā)現(xiàn)非拉丁裔白人的平均發(fā)病年齡為53.7歲，拉丁裔白人為45.8歲，非洲裔為48.7歲，而亞裔為32.9歲。需要注意的是纖維腺瘤患者的平均發(fā)病年齡約為30歲[1]。本研究中葉狀腫瘤患者的平均發(fā)病年齡（36.26±11.37）歲，略高于纖維腺瘤患者的（32.54±8.49）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外還顯示腫瘤縱橫比、邊界、后方回聲及鈣化灶在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種腫瘤鈣化灶均較少，僅7.1%的葉狀腫瘤和10.0%的纖維腺瘤內(nèi)可見鈣化，且均為粗大鈣化。

圖1 46歲交界性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，可見裂隙狀無回聲區(qū)

圖2 37歲良性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內(nèi)見囊狀無回聲區(qū)（箭頭所示）

良性和惡性乳腺葉狀腫瘤均可復(fù)發(fā)，總轉(zhuǎn)移率為10%左右，其中良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤分別為0%、4%、和22%。乳腺葉狀腫瘤可轉(zhuǎn)移到幾乎所有內(nèi)臟器官，但肺和骨為最常見的轉(zhuǎn)移部位。復(fù)發(fā)多發(fā)生在手術(shù)2年內(nèi)，而多數(shù)死亡發(fā)生在診斷后5年內(nèi)[5]。葉狀腫瘤治療的主要目的在于降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腫瘤需切除至切緣陰性，切緣陰性的寬度取決于腫瘤的組織學(xué)特征和乳腺的大小。一些研究者認(rèn)為需切除陰性切緣達(dá)2cm[1]。葉狀腫瘤的處理原則與纖維腺瘤不一樣，因此術(shù)前提高葉狀腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，對治療方案的選擇具有重要意義。

綜上所述，盡管乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤在超聲聲像圖特征上有許多重疊之處,但對于腫瘤體積較大、分葉狀、實質(zhì)內(nèi)見裂隙狀或囊狀暗區(qū)或見“漩渦”狀結(jié)構(gòu)的應(yīng)高度懷疑乳腺葉狀腫瘤的可能。

圖3 40歲惡性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈卵圓形，內(nèi)部回聲不均勻，可見蜂窩樣無回聲區(qū)

圖4 19歲良性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，可見“漩渦”狀結(jié)構(gòu)（箭頭所示）

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2014-01-20）

（本文編輯：沈叔洪）

322000 義烏市中心醫(yī)院超聲科（洪杰）；義烏市計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（馮賢英）

洪杰，E-mail：921676014@qq.com