福建省耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科發(fā)展報(bào)告

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福建省耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科發(fā)展報(bào)告

福建省防癆協(xié)會(huì)

1　前言

結(jié)核病是嚴(yán)重危害我國(guó)人民身體健康的重大傳染病之一，我國(guó)肺結(jié)核患者數(shù)僅次于印度，位居世界第二高位。近年來耐藥結(jié)核病的發(fā)生，使得現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)發(fā)生著深刻的變化。流行病學(xué)在結(jié)核病防治和健康促進(jìn)方面發(fā)揮了巨大的作用。在學(xué)科的相互融合和發(fā)生發(fā)展過程中，同時(shí)也是疾病防治發(fā)展的需要，耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)前，耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科已成為一門新興的重要的學(xué)科，它集中了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、分子生物學(xué)等邊緣學(xué)科的理論和技術(shù)，形成一套自身的理論和體系，并在不斷發(fā)展中。

相關(guān)概念：

耐藥結(jié)核病（drug-resistant tuberculosis, DR-TB）是指體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分支桿菌對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。

耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis, MDR- TB）是指體外證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分支桿菌至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥。

廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB）于2006年由美國(guó)CDC首次提出，是指體外證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核分支桿菌至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥以外，且對(duì)任一氟喹諾酮類藥物（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），還同時(shí)至少對(duì)1種二線抗結(jié)核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）耐藥。

2 耐藥結(jié)核病監(jiān)測(cè)情況

2.1 全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)工作

世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際防癆疾病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）于1994年啟動(dòng)了全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，這一項(xiàng)目按“WHO/IUATLD全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南”的統(tǒng)一要求，在不同地區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行抽樣和選例，然后在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室用標(biāo)準(zhǔn)化的方法進(jìn)行結(jié)核分支桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查，包括涂片、培養(yǎng)、菌種的初步鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)等，以獲得相關(guān)抗結(jié)核藥物的耐藥率。

監(jiān)測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)：是以完成耐藥試驗(yàn)病人數(shù)為基數(shù)，計(jì)算各耐藥指標(biāo)所占百分率。內(nèi)容包括：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇任一藥的初始耐藥率、獲得性耐藥率、總耐藥率。

進(jìn)行耐藥率評(píng)價(jià)時(shí)，進(jìn)一步對(duì)不同年齡、性別、地區(qū)病人進(jìn)行耐藥率分析，在實(shí)施直接面試下的短程化療（DOTS）管理下評(píng)價(jià)菌陽新病例抗結(jié)核化療實(shí)施性研究的效果等。

對(duì)本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)作長(zhǎng)期、定期考察，以評(píng)價(jià)耐藥流行率的動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)。

2.2 全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查

我國(guó)于2007年～2008年在全國(guó)范圍內(nèi)抽取31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）共70個(gè)縣（區(qū)）作為調(diào)查點(diǎn)開展結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查，福建省的長(zhǎng)汀縣、龍海市是其中的兩個(gè)調(diào)查點(diǎn)。這是我國(guó)第一次專門針對(duì)耐藥結(jié)核病開展的基線性調(diào)查。此次調(diào)查采用分層整群抽樣方法，對(duì)納入調(diào)查的涂陽肺結(jié)核患者按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求進(jìn)行常規(guī)登記、分類、報(bào)告、治療和管理；同時(shí)按照要求填寫相關(guān)表格，收集信息，并對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分支桿菌分離培養(yǎng)，采用國(guó)際認(rèn)可并廣泛使用的方法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，以獲得能夠反映全國(guó)初治和復(fù)治結(jié)核病患者耐藥情況的數(shù)據(jù)資料，分析耐藥結(jié)核病的流行狀況，為全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的制定和完善提供科學(xué)依據(jù)。

2.3 福建省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)工作

2.3.1全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)歷次抽樣調(diào)查（福建省調(diào)查點(diǎn)）

福建省分別于1979年、1984年～1985年、1990年、2000年和2010年參加了全國(guó)歷次的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查。其中，2000年第四次流行病學(xué)抽樣調(diào)查是第一次能夠反映結(jié)核病耐藥性疫情的資料，但是流調(diào)的主要設(shè)計(jì)是為了了解肺結(jié)核的患病率，因此用流調(diào)來源的少量樣本進(jìn)行結(jié)核病耐藥性研究的代表性比較差。

2.3.2福建省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

我省于2008年9月～2009年8月對(duì)全省9個(gè)設(shè)區(qū)市的9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)開展耐藥性監(jiān)測(cè)。這是我省在繼2007年～2008年耐藥性基線調(diào)查之后第一次于全省范圍內(nèi)專門開展的耐藥性監(jiān)測(cè)工作，采用分層整群抽樣方法，對(duì)納入調(diào)查的涂陽肺結(jié)核患者按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求進(jìn)行常規(guī)登記、分類、報(bào)告、治療和管理；同時(shí)按照要求填寫相關(guān)表格，收集信息，并對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分支桿菌分離培養(yǎng)和菌型鑒定，采用WHO /IUATLD 推薦的比例法對(duì)一線抗結(jié)核病藥物（異煙肼、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇）進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，以初步獲得能夠反映我省初治和復(fù)治結(jié)核病患者耐藥情況的數(shù)據(jù)資料，分析耐藥結(jié)核病的流行狀況，為我省結(jié)核病防治規(guī)劃的制定和完善提供科學(xué)依據(jù)。

2.3.3參加WHO /IUATLD全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

在全球基金和福建省自然科學(xué)基金（陳求揚(yáng)等主持的課題）的支持下，我省于2010年加入了全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，建立省級(jí)耐藥監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組與技術(shù)指導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，采用分層整群抽樣選取30個(gè)縣（區(qū)）作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)。省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室接受國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室的指導(dǎo)，同時(shí)省級(jí)業(yè)務(wù)人員和各監(jiān)測(cè)點(diǎn)的相關(guān)人員（醫(yī)生、檢驗(yàn)人員等）接受國(guó)家的統(tǒng)一培訓(xùn)。按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求進(jìn)行常規(guī)登記、分類、報(bào)告、治療和管理；同時(shí)按照要求填寫相關(guān)表格，收集信息，并對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分支桿菌分離培養(yǎng)和菌型鑒定，采用WHO /IUATLD 推薦的比例法對(duì)一線抗結(jié)核病藥物（異煙肼、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇）和二線抗結(jié)核藥物（氧氟沙星、卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素）進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，以獲得我省初治和復(fù)治結(jié)核病患者耐藥情況的數(shù)據(jù)資料，分析耐藥結(jié)核病的流行狀況，為進(jìn)一步完善我省結(jié)核病防治規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。

3 耐藥結(jié)核病流行情況

3.1 全球結(jié)核病耐藥情況

2010年3月，WHO發(fā)布了《耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病：2010年全球監(jiān)測(cè)與反應(yīng)報(bào)告》，該報(bào)告估計(jì)，2008年全球約有940萬例新發(fā)結(jié)核病例，44萬MDR-TB病例，將近一半的MDR-TB病例發(fā)生在中國(guó)和印度。初治、復(fù)治肺結(jié)核耐藥率分別為17%、35%，耐多藥率分別為2.9%、15.3%.

3.2 全國(guó)結(jié)核病耐藥性調(diào)查情況

2007年～2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示，涂陽肺結(jié)核患者分離的結(jié)核分支桿菌總耐藥率為37.79%，其中初治總耐藥率為35.16%，復(fù)治肺結(jié)核總耐藥率為55.17%。涂陽肺結(jié)核總耐多藥率為8.32%，其中初治肺結(jié)核總耐多藥率為5.71%，復(fù)治總耐多藥率為25.64%。總廣泛耐藥率為0.68%，其中初治患者為0.47%，復(fù)治患者為2.06%。

3.3 我省耐藥結(jié)核病流行情況

3.3.1福建省9個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果

為初步了解我省結(jié)核病耐藥情況，于2008年9月～2009年8月在全省9個(gè)設(shè)區(qū)市各選擇1個(gè)縣(市、區(qū))作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)（9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)分別為福州的長(zhǎng)樂市、廈門的同安區(qū)、寧德的福安市、莆田的仙游縣、泉州的南安市、漳州的漳浦縣、龍巖的上杭縣、三明的尤溪縣和南平的延平區(qū)）進(jìn)行結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)。本次納入監(jiān)測(cè)病例分離的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)和鏈霉素(S) 4種監(jiān)測(cè)藥物均敏感的菌株有813株(80.2%) ，耐藥菌株201 株(19.8%)，其中MDR菌株47株(4.6%)。在939例初治患者中，初始耐藥率為17. 9% (168/939)，初始耐多藥率為3. 4% (32/939)；在75例復(fù)治患者中，獲得性耐藥率為44.0% (33 /75)，獲得性耐多藥率為20.0%(15/75)。4種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位由高到低依次為: H(11.0%)、S(10.2%)、R(7.2%)、E(5.4%)；初始耐藥順位為: S(9.8%) 、H(9.4%)、R(5.3%)、E(4.0%)；獲得性耐藥順位為: H(32.0%)、R(30.7%)、E(22.7%)、S( 16.0%)。經(jīng)c2檢驗(yàn)顯示，不同性別、不同年齡組患者菌株耐藥率、耐多藥率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 不同地區(qū)患者菌株總的耐藥率、耐多藥率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 但閩南地區(qū)獲得性耐藥率和耐多藥率最高，明顯高于閩西地區(qū)(c2=4.15、5.95，P＜0.05)。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果表明我省初始耐藥率和耐多藥率在國(guó)內(nèi)處于較低水平，獲得性耐藥率和耐多藥率處于中低水平，但初始與獲得性耐藥率和耐多藥率指標(biāo)仍高于國(guó)際平均水平(耐藥率分別為17%、35%，耐多藥率分別為2.9%、15.3%)，表明福建省結(jié)核病耐藥形勢(shì)尚不容樂觀，同時(shí)耐藥結(jié)核病分布具有廣泛性，閩南地區(qū)獲得性耐藥率和耐多藥率最高，明顯高于閩西地區(qū)，值得引起關(guān)注，這可能與該地區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病患者多、流動(dòng)性大難于督導(dǎo)管理有關(guān)。

3.3.2福建省30個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果

2010年，福建省在全球基金項(xiàng)目的支持下，加入WHO/ IUATLD全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)入選初治涂陽患者41例，共計(jì)劃入選初治涂陽患者1230例，復(fù)治涂陽患者全部納入。采用比例法對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。本次監(jiān)測(cè)實(shí)際共入選患者1579例(初治1223例、復(fù)治356例)。其中，污染率為2.3%(36/1579)，涂陽培陰率3.9%(61/1579)；進(jìn)行藥敏試驗(yàn)1452例，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群1389例，初治患者占79.8%(1109/1389)，復(fù)治患者占20.2%(280/1389)?？傮w耐藥率24.0%(333/1389)，耐多藥率5.7%(79/1389)，廣泛耐藥率0.1%(1/1389)，其中初始耐藥率為20.7%(230/1109)，初始耐多藥率為3.2%(35/1109)，獲得性耐藥率為36.8%(103/280)，獲得性耐多藥率為15.7%(44/280)，獲得性廣泛耐藥率為0.4%(1/280)。共發(fā)現(xiàn)耐藥譜型41種，包括單耐藥6種、多耐藥24種、耐多藥11種(含廣泛耐藥1種)。

從以上國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)結(jié)果來看，全國(guó)結(jié)核病耐藥水平各項(xiàng)均高于全球，福建省結(jié)核病耐藥水平較低，低于全國(guó)平均水平但仍高于全球，而且耐藥譜呈多態(tài)性和復(fù)雜性。因此，我省今后要進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥結(jié)核病的防治工作，以便降低其流行與傳播。

4　預(yù)防與控制

4.1 耐藥結(jié)核病防治策略

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS 策略）是結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治愈以及預(yù)防耐藥發(fā)生和傳播的最有效方法。1994年在全球推薦使用，2004年我省達(dá)到以縣為單位DOTS覆蓋率100%，2005年我國(guó)達(dá)到以縣為單位DOTS覆蓋率100%。隨著全球耐藥結(jié)核病以及耐多藥結(jié)核病的疫情日益加重，WHO于1998年提出了實(shí)行現(xiàn)代結(jié)核病控制加強(qiáng)策略（DOTS-PLUS）。與DOTS策略相似，DOTS-PLUS策略也是由5個(gè)要素組成，但更為復(fù)雜：①持續(xù)不變的政府承諾；②合理的患者發(fā)現(xiàn)策略，包括通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏方法進(jìn)行正確、及時(shí)的診斷；③在正確的患者管理情況下，二線抗結(jié)核藥物使用的合理治療策略；④有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)；⑤標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)。2006年，WHO編印了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》，為全球不同結(jié)核病流行疫情以及不同規(guī)劃特征的地區(qū)提供了耐藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和管理的規(guī)范化技術(shù)操作方法。同年，WHO提出了“全球2006年至2015年遏止結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃”。新的遏止結(jié)核病策略指出，為應(yīng)對(duì)耐多藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)，需要推廣DOTS-PLUS策略，并提出從2006年到2015年，全球?qū)l(fā)現(xiàn)160萬耐多藥結(jié)核病患者，并對(duì)其中的80萬進(jìn)行治療。

2009年4月，在耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議上，與會(huì)的各國(guó)政府發(fā)表了一份行動(dòng)倡議。該倡議得到國(guó)際衛(wèi)生和援助機(jī)構(gòu)以及NGO高層代表的支持，其中提出所有國(guó)家將爭(zhēng)取做到以下內(nèi)容：①到2015年之前實(shí)現(xiàn)普遍獲得耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的診斷和治療；②確保消除影響結(jié)核病治療的資金障礙；③確保制定一個(gè)耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病綜合管理和治療框架；④確保對(duì)足夠的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和部署；⑤加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)；⑥確保與所有伙伴開展合作；⑦確保制定和實(shí)施空氣傳播感染控制政策；⑧確保高質(zhì)量抗結(jié)核病藥物的充足供應(yīng)；⑨加強(qiáng)有關(guān)機(jī)制，確保對(duì)結(jié)核病藥物的提供情況加以監(jiān)管；⑩確保將宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員納入政策和計(jì)劃；以及開發(fā)抗擊耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病所需要的新工具。該行動(dòng)倡議標(biāo)志著在協(xié)調(diào)和規(guī)劃耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的預(yù)防、治療和護(hù)理方面向前邁進(jìn)了一大步，它也是國(guó)際社會(huì)的承諾，即到2015年之前耐多藥結(jié)核病患者普遍獲得診斷和治療。

4.2 我省耐多藥結(jié)核病防治工作

4.2.1廈門市耐多藥結(jié)核病防治點(diǎn)的啟動(dòng)與運(yùn)行

我省第一個(gè)耐多藥結(jié)核病防治點(diǎn)是廈門市，于2009年10月正式啟動(dòng)了第七輪全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目。省政府高度重視耐多藥結(jié)核病防治工作，承諾落實(shí)相應(yīng)的配套經(jīng)費(fèi)，同時(shí)成立了省全球基金項(xiàng)目辦領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)專家小組，省項(xiàng)目辦制定下發(fā)了“福建省第七輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目一期工作實(shí)施”，并組織有關(guān)人員進(jìn)行了學(xué)習(xí)。廈門市耐多藥結(jié)核病防治點(diǎn)的模式采用新型結(jié)核病防治模式——“三位一體”，也就是疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明確職責(zé)和分工，同時(shí)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的工作模式。這種工作模式對(duì)于耐多藥結(jié)核病患者的治療管理取得了一定的成效，受到了國(guó)家的好評(píng)。截至到2013年4月30日，廈門市共推薦可疑耐多藥結(jié)核病患者484例，開展細(xì)菌培養(yǎng)401例，培養(yǎng)陽性310例全部開展藥物敏感試驗(yàn)，尚有3例等待培養(yǎng)結(jié)果。確診的MDR患者185例，其中MDR168例，XDR17例。納入治療的MDR患者134例，尚有5例等待治療，46例因治療中斷、返鄉(xiāng)等原因失訪，其中大多為流動(dòng)人口患者回鄉(xiāng)或外出失訪，部分患者拒絕治療。

由于耐多藥結(jié)核病的治療周期長(zhǎng)達(dá)2年甚至3年以上，使用藥物數(shù)量多，不良反應(yīng)多，治療費(fèi)用也多，因此患者治療的依從性很低，這突出反映了廈門耐多藥結(jié)核病防治存在的一大挑戰(zhàn)是對(duì)流動(dòng)人口患者的治療管理難度大。

4.2.2泉州市和漳州市耐多藥結(jié)核病防治點(diǎn)的啟動(dòng)和運(yùn)行

在省政府和當(dāng)?shù)卣母叨戎匾曄拢?011年泉州市和漳州市申報(bào)耐多藥結(jié)核病防治點(diǎn)成功，于2012年1月正式啟動(dòng)并開始運(yùn)行。截至2013年4月30日，泉州市共開展耐多藥可疑者培養(yǎng)355例，培養(yǎng)陽性210例，陰性100例，等待結(jié)果45例，對(duì)培養(yǎng)陽性的210例均開展藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定，共診斷MDR患者36例，XDR患者4例，已納入治療MDR患者20例，等待治療4例，未納入治療12例，其中死亡1例，失訪3例（均為流動(dòng)人口），拒絕治療6例，在廈門治療2例。漳州市共開展耐多藥可疑者培養(yǎng)88例，培養(yǎng)陽性55例，陰性19例，等待結(jié)果14例，對(duì)培養(yǎng)陽性的55例均開展藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定，共診斷MDR患者16例，XDR患者0例，已納入治療MDR患者13例，等待治療3例。

5　耐藥結(jié)核病防治人力資源建設(shè)

人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展動(dòng)力的源泉，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的根本保障，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人力資源的建設(shè)是決定其目標(biāo)完成和實(shí)施質(zhì)量的關(guān)鍵。落實(shí)人力和財(cái)力支持的政府承諾，是DOTS策略的核心內(nèi)容之一。為了提高結(jié)核病防治質(zhì)量，省衛(wèi)生廳規(guī)定：“縣級(jí)結(jié)防科辦公場(chǎng)所至少4間；X光機(jī)、雙目顯微鏡須保證能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要配備經(jīng)省級(jí)專業(yè)培訓(xùn)、考試合格、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，才能從事結(jié)核病防治工作；20萬以下人口的縣（市、區(qū)）配備3人，20萬以上的縣（市、區(qū)）配備５人。”從2001年到2009年，我省結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及其能力建設(shè)得以加強(qiáng)，省、市、縣三級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)相應(yīng)設(shè)備增加了315.3%；結(jié)防人員綜合素質(zhì)明顯提高，專職人員增加了39.1%；高學(xué)歷、高職稱比例也明顯提高，大學(xué)本科及以上學(xué)歷人員比例從12.9%提高到20.4%，中高級(jí)職稱人員比例從35.4%提高到43.1%。

6　存在的問題與建議

6.1 學(xué)科人才缺乏

由于我省結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入不足，各級(jí)耐藥結(jié)核病防治人員存在配備不足、超負(fù)荷工作等問題；高學(xué)歷、高職稱人才仍然缺乏，尤其是在基層機(jī)構(gòu)，學(xué)科帶頭人學(xué)歷偏低，業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高。由于耐藥結(jié)核病防治人員缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，業(yè)務(wù)人員的積極性普遍不高，人才流失嚴(yán)重，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員缺失更為嚴(yán)重。

6.2 設(shè)備配置不足

根據(jù)耐藥結(jié)核病防治工作的需要和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)的要求，我省實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)備配置普遍低下，普遍停留在結(jié)核病檢驗(yàn)的初級(jí)階段，大部分只開展痰涂片鏡檢工作，除省CDC專業(yè)機(jī)構(gòu)、福州結(jié)核病醫(yī)院、廈門市杏林醫(yī)院外，到2013年，全省86個(gè)縣中僅有50個(gè)縣（市、區(qū)）可以開展培養(yǎng)工作，9個(gè)市中僅4個(gè)設(shè)區(qū)市可以開展藥敏及菌型鑒定工作。生物安全2級(jí)及以上的負(fù)壓實(shí)驗(yàn)室、生物安全柜、快速分子診斷儀器以及其他新的檢測(cè)檢驗(yàn)技術(shù)設(shè)備等配備不足，阻礙了我省實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)。

6.3 診斷和治療的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高

目前我省9個(gè)地市、86個(gè)縣市區(qū)的專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷和治療的質(zhì)量水平參差不齊。為了使全省各級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的診斷和治療具有很好的可操作性，需要將診斷和治療統(tǒng)一路徑，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時(shí)需要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高各級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平。

7　學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)

在未來的發(fā)展中，要抓住國(guó)家醫(yī)改機(jī)遇，增加政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，在抓好一般肺結(jié)核防治的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合本學(xué)科實(shí)際重大問題，加大基礎(chǔ)應(yīng)用研究力度，力爭(zhēng)在各專業(yè)小組尤其是耐多藥結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和耐多藥結(jié)核病分子流行病學(xué)等領(lǐng)域內(nèi)形成更突出的特色，獲得具有高水準(zhǔn)的研究成果，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)學(xué)科的發(fā)展能力。

7.1 研究方向之一：耐藥結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)

以往的研究表明，流行病學(xué)的研究離不開現(xiàn)場(chǎng)，耐藥現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)方向的研究可以充分利用預(yù)防醫(yī)學(xué)的群體和以預(yù)防為主等思想來研究耐藥結(jié)核病的發(fā)生、傳播等規(guī)律，更好地保護(hù)好易感人群，做好健康促進(jìn)。同時(shí)通過開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的研究，為我省耐藥結(jié)核病控制策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。我省在這方面已經(jīng)開展了相關(guān)的研究，如鄭金鳳等的課題“福建省結(jié)核病控制策略的擴(kuò)展與應(yīng)用”獲得了福建省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)；林勇明等申報(bào)立項(xiàng)的衛(wèi)生廳創(chuàng)新課題 “畬族人群結(jié)核病流行與控制工作的可持續(xù)性研究”，戴志松等申報(bào)立項(xiàng)的衛(wèi)生廳青年科研基金課題“實(shí)施‘三位一體’新型結(jié)核病防治服務(wù)模式及其影響因素研究”。

7.2 研究方向之二：耐藥結(jié)核病分子流行病學(xué)

結(jié)核病耐藥的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，有人為的因素，也有細(xì)菌學(xué)等方面的原因。分子流行病學(xué)為結(jié)核病耐藥的分子機(jī)制研究提供了思路和方法。研究表明，結(jié)核病耐藥的快速診斷技術(shù)無不與分子流行病學(xué)有關(guān)。我省關(guān)于耐藥結(jié)核病分子流行病學(xué)方面的研究也開展了不少，如陳求揚(yáng)等主持完成的福建省自然科學(xué)基金課題“福建省耐多藥肺結(jié)核現(xiàn)狀調(diào)查及基因分型與耐藥性相關(guān)基因突變情況的研究”明確了我省耐多藥肺結(jié)核疫情與分子流行病學(xué)情況，該課題于2013年3月結(jié)題，目前已經(jīng)在國(guó)家核心專業(yè)期刊發(fā)表3篇論文，2篇SCI論文；魏淑貞等申報(bào)立項(xiàng)的衛(wèi)生廳青年科研基金課題“福建省結(jié)核病耐藥性調(diào)查與基因突變的研究”，通過該研究，了解我省耐藥結(jié)核病的主要突變基因和突變位點(diǎn)，為下一步建立適合我省的快速診斷方法提供參考；趙永等申報(bào)立項(xiàng)的衛(wèi)生廳青年科研基金課題“耐多藥結(jié)核分枝桿菌對(duì)二線抗結(jié)核藥物的表型與基因型耐藥關(guān)系研究”等。利用分子生物學(xué)技術(shù)來研究耐藥結(jié)核病的指紋圖譜，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)，研究耐藥結(jié)核病的傳播規(guī)律是目前研究的熱點(diǎn)之一。

8　福建省耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科發(fā)展的思路、目標(biāo)與展望

8.1 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)

在我省，耐藥結(jié)核病流行病學(xué)是一門新的學(xué)科，發(fā)展起步較晚，發(fā)展不均衡，在國(guó)內(nèi)也處于劣勢(shì)，因此我們應(yīng)明確耐藥結(jié)核病流行病學(xué)的地位，緊跟國(guó)際發(fā)展的趨勢(shì)，緊密結(jié)合實(shí)際工作情況，在現(xiàn)有省結(jié)核病專家小組的技術(shù)指導(dǎo)下，組織省內(nèi)有關(guān)流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室等方面的專家研究制定我省耐藥結(jié)核病流行病學(xué)與臨床治療的實(shí)施方案，規(guī)范全省的監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床治療用藥；注重專業(yè)人才的培養(yǎng)，促使學(xué)科朝著更好的方向發(fā)展。

8.2 加強(qiáng)學(xué)科人才的培養(yǎng)

學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)是專業(yè)人才，針對(duì)我省耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科專業(yè)人才數(shù)量不足、高素質(zhì)人才缺乏和專業(yè)隊(duì)伍發(fā)展不平衡等情況，要立足于自我培養(yǎng)，依托醫(yī)學(xué)院校，團(tuán)結(jié)協(xié)作，加強(qiáng)專科醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加快人才培養(yǎng)步伐，進(jìn)一步提高學(xué)科隊(duì)伍的學(xué)歷結(jié)構(gòu)。學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵是學(xué)科帶頭人，人才隊(duì)伍建設(shè)要培養(yǎng)能團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)全體專業(yè)人員打硬仗的學(xué)科帶頭人。爭(zhēng)取到2020年，要在省級(jí)培養(yǎng)出3～5名，在各個(gè)地市分別培養(yǎng)出2名思想作風(fēng)好、專業(yè)造詣深、組織能力強(qiáng)的技術(shù)骨干擔(dān)任學(xué)科帶頭人, 要輕名利、顧大局、善寬容、講原則、納群言，真正起到“以人帶科”的作用。

8.3 加強(qiáng)質(zhì)控與生物安全

要在2015年全省結(jié)核病規(guī)劃終期時(shí)，9個(gè)地市級(jí)和86個(gè)縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室生物安全達(dá)到2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別能開展結(jié)核菌培養(yǎng)、藥敏、菌型鑒定；同時(shí)要引進(jìn)新技術(shù)、新檢測(cè)儀器設(shè)備，如BACTEC MGIT960系統(tǒng)開展快速藥敏診斷，利用PCR測(cè)序進(jìn)行耐藥基因快速檢測(cè)開展分子診斷技術(shù)；利用間隔寡核苷酸分型技術(shù)和MIRU-VNTR分型技術(shù)進(jìn)行結(jié)核分支桿菌基因型的分析；利用免疫學(xué)診斷方法T-SPOT輔助診斷潛伏結(jié)核分支桿菌感染和活動(dòng)性結(jié)核病。

必須對(duì)耐藥結(jié)核病防治工作的所有環(huán)節(jié)實(shí)行全程質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、監(jiān)督和管理，要增強(qiáng)和提高學(xué)科的綜合水平、整體實(shí)力和 “含金量”。保證人民的生命安全，關(guān)鍵是堅(jiān)持以質(zhì)量為中心的指導(dǎo)思想，把質(zhì)量管理作為科學(xué)管理的核心，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化管理。規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，技術(shù)常規(guī)是醫(yī)療質(zhì)量的核心，要進(jìn)一步規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和規(guī)章制度，降低醫(yī)療事故、意外、醫(yī)療糾紛和法律訴訟的發(fā)生，保證病人的安全。同時(shí)加強(qiáng)生物安全和感染控制，確保醫(yī)療環(huán)境、防治人員和患者的安全。

耐藥結(jié)核病防治工作是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、艱難的過程，我們的工作任重而道遠(yuǎn)，同時(shí)我們面臨的是一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，學(xué)科也將發(fā)生更深、更廣的發(fā)展和變化，我們需要做好充分的準(zhǔn)備，以飽滿的熱情和全面的技能來迎接這個(gè)挑戰(zhàn)，為開創(chuàng)耐藥結(jié)核病流行病學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的新局面、實(shí)現(xiàn)學(xué)科醫(yī)教研全面協(xié)調(diào)發(fā)展而共同努力。

[1] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis: emergency update 2008.Geneva, World Health Organization, 2008(WHO/HTM/TB/2008.402)

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007—2008年）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3] 劉劍君.耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀/唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4] 梁慶福，陳求揚(yáng)，趙永，等.福建省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2012，28（4）：420-422.

[5] 陳求揚(yáng)，林淑芳，梁慶福，等.福建省結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志，2013，35（7）：511-515.

[6] 林淑芳，陳求揚(yáng)，杜永成，等.福建省實(shí)施DOTS策略對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)及其人力資源的影響[J]. 海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（3）：68-69.

課題組成員：

1．鄭金鳳，福建省防癆協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)，福建省疾病預(yù)防控制中心主任醫(yī)師。

2．陳求揚(yáng)，福建省防癆協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)，福建省疾病預(yù)防控制中心主任醫(yī)師。

3．黃智忠，福建省防癆協(xié)會(huì)理事兼副秘書長(zhǎng)，福建省疾病預(yù)防控制中心主管醫(yī)師。

4．林淑芳，福建省防癆協(xié)會(huì)理事，福建省疾病預(yù)防控制中心副主任醫(yī)師。

5．魏淑貞，福建省疾病預(yù)防控制中心主管醫(yī)師。