雙源CT對(duì)腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療T1a期腎癌的應(yīng)用價(jià)值

許琦 王淑清 吳偉峰 章文敘 葛煥祥 劉鐵

雙源CT對(duì)腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療T1a期腎癌的應(yīng)用價(jià)值

許琦 王淑清 吳偉峰 章文敘 葛煥祥 劉鐵

目的 探討雙源CT在腹腔鏡保留腎單位手術(shù)（LNSS）治療T1a期腎癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)60例T1a腎癌患者行雙源CT檢查，分別探查患側(cè)腎臟血管解剖結(jié)構(gòu)、腎腫瘤大小、位置、毗鄰關(guān)系及對(duì)側(cè)腎臟的相關(guān)情況等指標(biāo)，并與LNSS術(shù)中所見(jiàn)及病理結(jié)果對(duì)比，研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性。結(jié)果雙源CT顯示的患側(cè)腎臟血管解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤大小、位置與LNSS術(shù)中所見(jiàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0．05），而且顯示的腫瘤侵入腎實(shí)質(zhì)深度以及與周圍血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系與病理結(jié)果具有一致性（Kappa值=0．949、0．872、0．936，均P＜0．05）。結(jié)論雙源CT對(duì)LNSS治療T1a期腎癌能更好的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

雙源CT 腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療 腎癌

腎癌發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%～3%，手術(shù)是治療腎癌的主要手段。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（laparoseopic nephron-sparing surgery，LNSS）作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、最大限度保護(hù)腎功能的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)復(fù)雜且難度較大。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的不斷更新，多層螺旋CT的多種3D后處理技術(shù)已成為L(zhǎng)NSS術(shù)前評(píng)估的重要手段。本研究通過(guò)術(shù)前雙源CT對(duì)患側(cè)腎臟血管解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤及對(duì)側(cè)腎臟的相關(guān)情況等進(jìn)行探查，并與術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后大體病理進(jìn)行對(duì)照研究，探討雙源CT在T1a期腎癌LNSS術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江醫(yī)院和吉林大學(xué)第一醫(yī)院2008-12—2011-01經(jīng)病理證實(shí)為T1a期腎癌的患者共60例，其中男35例，女25例，年齡21～82歲，平均61歲。其中透明細(xì)胞癌56例，乳頭狀癌3例，多房囊性腎細(xì)胞癌1例。

1.2 檢查方法 使用德國(guó)西門子雙源螺旋CT，所有患者檢查前均禁食3h?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍包括雙腎，掃描時(shí)囑患者屏氣。球管電壓均為120kV，最大電流560As，球管旋轉(zhuǎn)/周時(shí)間0.33s，螺距0.75，掃描層厚0.6mm，重建層厚0.75mm。選用非離子型對(duì)比劑（威士派克300或優(yōu)維顯300）80～100ml，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注入速率3.0ml/s，觸發(fā)閾值CT值設(shè)定為100～120Hu，觸發(fā)后延時(shí)5s開(kāi)始掃描，腎動(dòng)脈期時(shí)間為15～20s，靜脈期為70～75s，實(shí)質(zhì)期延遲100s。掃描數(shù)據(jù)傳至3D工作站進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity proiection，MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volum rendering technique，VRT）、多平面重建（multiple planar reformation，MPR）等圖像后處理。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及圖像判定

1.3.1 患側(cè)腎臟血管的評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估患側(cè)腎動(dòng)脈的部位、分支、數(shù)目、長(zhǎng)短、粗細(xì)、有無(wú)解剖變異以及血管走行和空間關(guān)系。腎動(dòng)脈解剖變異包括腎動(dòng)脈主干提前分支（腎門前腎動(dòng)脈分支）及腹主動(dòng)脈發(fā)出腎動(dòng)脈副支（副腎動(dòng)脈）并定義為三個(gè)類型：I型：腎動(dòng)脈血管解剖完全正常，II型：具有一種腎動(dòng)脈解剖變異，III型：同時(shí)具有兩種腎動(dòng)脈解剖變異。

1.3.2 腎臟腫瘤的評(píng)估指標(biāo) （1）大?。悍謩e在軸位、矢狀位及冠狀位測(cè)量腫瘤的最大徑線，測(cè)量3次所得結(jié)果取平均值。（2）位置：A型（腎極型）、B型（腎中部腹側(cè)型）和C型（腎中部背側(cè)型），B、C型以腎臟正中冠狀面為界。（3）腫瘤侵入腎實(shí)質(zhì)深度：A型：侵入腎實(shí)質(zhì)深度≤腫瘤體積1/2，B型：侵入腎實(shí)質(zhì)深度＞腫瘤體積1/ 2，C型：完全位于腎內(nèi)。（4）腫瘤與周圍血管（腎蒂血管、變異血管及腎外來(lái)源的腫瘤滋養(yǎng)血管）的毗鄰關(guān)系：A型：距離周圍血管≥1.0cm，B型：0.5～1.0cm，C型：≤0.5cm。（5）腫瘤與集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，測(cè)量方法為選取腫瘤與集合系統(tǒng)的最短距離，測(cè)量3次取平均值：A型：腫瘤與集合系統(tǒng)的最短距離≥1.0cm，B型：0.5～1.0cm，C型：≤0.5cm。

1.3.3 對(duì)側(cè)腎臟的評(píng)估指標(biāo) （1）大體解剖：明確對(duì)側(cè)腎臟是否存在腎缺如（先天性和解剖性）及腎發(fā)育不良等先天發(fā)育異常。（2）功能狀態(tài)：通過(guò)觀察腎臟的大小、形態(tài)、再結(jié)合腎臟皮、髓質(zhì)強(qiáng)化的程度，有無(wú)延遲強(qiáng)化或強(qiáng)化不均及腎盂分泌情況，了解腎臟的功能狀態(tài)。（3）合并疾病的情況：對(duì)側(cè)腎臟有無(wú)腎癌、結(jié)石、囊腫、積水、腎動(dòng)脈狹窄、鈣化等疾病。以上觀察與測(cè)定均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像診斷醫(yī)師評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量及進(jìn)行圖像后處理，通過(guò)原始軸位圖像及MIP、VRT、MPR后處理圖像，觀察、記錄各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，并與術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后大體病理檢查結(jié)果行對(duì)照研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析及t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)腎臟血管CT與手術(shù)所見(jiàn)的比較 患側(cè)腎動(dòng)脈CT提示：I型18例（30.00%）、II型32例（53.30%，其中左側(cè)15例，右側(cè)17例）、III型10例（16.70%，其中左側(cè)7例，右側(cè)3例）。術(shù)中所見(jiàn)：I型21例（35.00%）、II型30例（50.00%，其中左側(cè)15例，右側(cè)15例）、III型9例（15.00%，其中左側(cè)6例，右側(cè)3例），患側(cè)腎動(dòng)脈解剖總變異率為62.50%，CT與術(shù)中所見(jiàn)血管類型百分比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 腎臟腫瘤CT與病理檢查所見(jiàn)的比較 （1）腫瘤大?。篊T評(píng)估與術(shù)后大體病理檢查結(jié)果分別為（2.69±0.35）cm和（2.76±0.29）cm，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；（2）腫瘤位置：CT提示23例A型腫瘤中，位于腎上極15例、腎下極8例，病理學(xué)檢查提示21例A型腫瘤中，位于腎上極14例、腎下極7例；CT評(píng)估結(jié)果與大體病理標(biāo)本結(jié)果一致（均P＞0.05），（3）腫瘤侵入腎實(shí)質(zhì)深度、與周圍血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系：CT與大體病理結(jié)果具有一致性（Kappa值=0.949、0.872、0.936，均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 60例腎癌患者腎臟腫瘤CT與病理檢查所見(jiàn)的比較[例（%）]

2.3 對(duì)側(cè)腎臟大體解剖、功能狀態(tài)及合并疾病 2例腎癌根治術(shù)后患者CT增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎臟缺如，余未見(jiàn)明顯異?；蜃儺悾?例患者對(duì)側(cè)腎臟明顯萎縮變小，強(qiáng)化程度減低；2例患者腎臟形態(tài)不規(guī)整，可見(jiàn)多發(fā)斑片狀低密度強(qiáng)化區(qū)，明顯強(qiáng)化不均；1例患者腎臟強(qiáng)化程度明顯減低，合并腎積水，尚有4例患者存在腎功能輕度受損，而CT增強(qiáng)檢查正常，本研究中CT發(fā)現(xiàn)腎功能異常的準(zhǔn)確率僅為50.00%；對(duì)側(cè)58個(gè)（2例患者為腎癌根治術(shù)后）腎臟中，未見(jiàn)合并其它疾病32例；合并其他疾病的26例，主要是腎囊腫（8例）、腎動(dòng)脈鈣化（7例）、腎結(jié)石（6例）、腎動(dòng)脈狹窄（3例）、積水（2例）等。

3 討論

隨著體檢的普及和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀腎癌的檢出率明顯增加[1]?；趯?duì)根治性腎切除（radical nephrectomy，RN）術(shù)后慢性腎病的認(rèn)識(shí)增加及其與心血管疾病發(fā)病率、病死率相關(guān)性研究的深入[2]，保留腎單位手術(shù)（NSS）在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。Mitchell等[3]研究表明，直徑＜4cm的腎臟早期腫瘤行NSS可以獲得與RN手術(shù)相同的無(wú)瘤生存率，且在切除腫瘤的同時(shí)保留了患腎殘留的腎單位及功能。自1993年Winfield等[4]首次報(bào)道了腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）以來(lái)，該術(shù)式已逐漸被國(guó)際泌尿外科界所公認(rèn)并得到了廣泛的開(kāi)展。然而LNSS手術(shù)復(fù)雜，涉及熱缺血時(shí)間、縫合技術(shù)、切緣陽(yáng)性率、術(shù)中及術(shù)后泌尿系統(tǒng)特殊并發(fā)癥等方面問(wèn)題，同時(shí)還有術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)可能，與腫瘤的多中心病灶、腫瘤假包膜的不完整性、手術(shù)切除范圍不夠而致瘤細(xì)胞殘留等有關(guān)[5]，需要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)病灶結(jié)構(gòu)、血流情況、解剖生理、對(duì)側(cè)腎臟功能等作詳細(xì)了解。

由德國(guó)西門子公司研制的雙源CT通過(guò)兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測(cè)器來(lái)采集數(shù)據(jù),改變了目前常規(guī)使用的一個(gè)X線球管和一套探測(cè)器的CT成像系統(tǒng)。這種設(shè)計(jì)突破了目前常規(guī)CT的局限性，實(shí)現(xiàn)了單扇區(qū)的數(shù)據(jù)采集，在得到良好的圖像質(zhì)量的前提下，大大提高了掃描臟器的時(shí)間分辨率。而且由于掃描速度更快、曝光時(shí)間更短，能將臟器血管成像的質(zhì)量提高到一個(gè)新的高度。雙源CT的多種3D后處理技術(shù)，可任意選擇角度進(jìn)行腎動(dòng)脈血管重建及腎臟腫瘤的觀察，能使外科醫(yī)生了解腎臟與下肋骨、髂嵴和脊柱的關(guān)系，以及腎臟的動(dòng)靜脈三維解剖構(gòu)像，特別是供應(yīng)腫瘤的滋養(yǎng)分支動(dòng)脈[6]、腫瘤定位和侵入腎實(shí)質(zhì)的深度、腫瘤與集合系統(tǒng)之間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，雙源CT對(duì)于副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈提前分支等解剖變異能準(zhǔn)確顯示其數(shù)量、位置、走行及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等，與腹腔鏡下觀察結(jié)果一致，與El Fettouh等[7]和Haber等[8]研究結(jié)果一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈的變異較大[9]，對(duì)LNSS手術(shù)影響較大。

本研究結(jié)果還提示，雙源CT能夠準(zhǔn)確顯示腎腫瘤的大小、位置、侵入腎實(shí)質(zhì)的深度、與周圍血管及集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，與病理結(jié)果有很好的一致性，避免了術(shù)中對(duì)周圍正常組織的損傷，提高了切緣陽(yáng)性率，降低了腫瘤復(fù)發(fā)可能。雙源CT還能夠準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)側(cè)腎臟腎缺如等先天變異及解剖性孤立腎；準(zhǔn)確診斷對(duì)側(cè)腎臟同時(shí)合并的腎癌、腎結(jié)石、腎動(dòng)脈狹窄、腎囊腫等疾??；對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟的功能狀態(tài)評(píng)估能夠起到補(bǔ)充、篩查的作用，為術(shù)中、術(shù)后評(píng)估及治療提供相關(guān)資料。

綜上所述，筆者認(rèn)為雖然單排多排螺旋CT檢查也能提供有益的幫助,但雙源CT三維成像技術(shù)更能反應(yīng)真實(shí)的腎動(dòng)脈解剖及腫瘤的相關(guān)信息，更好的對(duì)腎癌LNSS術(shù)前進(jìn)行全面綜合評(píng)估，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-11]。

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Application of dual-source CT in laparoscopic nephron-sparing surgery for T1arenal tumor

Objective To evaluate the application of dual source CT (DSCT)in laparoscopic nephron-sparing surgery (LNSS)for patients with T1a renal tumor．MethodsSixty patients with T1a renal tumors underwent DSCT scan before LNSS．Multiplanar reformation，volume-rendered and maximum intensity projection images were created for measuring the anatomic structure of artery and vein,tumor size,location and the spatial relationship between the tumors and surrounding tissue,and the contralateral renal．The images were compared with those observed in LNSS and pathological results．ResultsThere were no differences in the anatomic structure of artery and vein,tumor size and location between DSCT images and those observed in LNSS(P＞0．05);and the concordances between DSCT images and pathological results in the invasion depths,spatial relationship between the tumors and the surrounding blood vessel,renal collecting system were satisfactory(Kappa value=0．949,0．872 and 0．936,respectively;P＜0．05)．ConclusionDSCT is an effective preoperative assessment tool in LNSS for T1a renal tumors．

DSCT LNSS Renal carcinoma

2013-10-31）

（本文編輯：胥昀）

310013 杭州，浙江醫(yī)院放射科（許琦、吳偉峰、章文敘、葛煥祥、劉鐵）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院影像科（王淑清）

劉鐵，E-mail：13355819736@126.com