血管內(nèi)介入治療頭頸部放射治療后頸動脈狹窄8例

謝建平　吳承龍

血管內(nèi)介入治療頭頸部放射治療后頸動脈狹窄8例

謝建平吳承龍

放射治療（以下簡稱放療）是頭頸部惡性腫瘤常用的治療方法之一，患者接受放療時頸部通常被包括在放射野內(nèi)，因此頸部的各種組織均受到了放射損傷。放射性頸動脈狹窄作為放射損傷的一種類型，早期癥狀并不明顯，但隨著患者生存時間的延長，放療后頸部血管狹窄逐漸出現(xiàn)，可引起腦卒中，從而影響患者生存率。血管內(nèi)支架置入術(shù)是近年發(fā)展起來的一種有效的治療手段，2007-03—2012-07我院神經(jīng)內(nèi)科對8例因頭頸部惡性腫瘤放療后頸動脈狹窄的患者實行頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS），取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料8例患者狹窄血管均為腦梗死責(zé)任血管，患者均簽署治療知情同意書，放療后介入治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)均參照中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南。其中男5例，女3例，年齡52~70歲，中位數(shù)62歲。有高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥4例，吸煙史（＞20年，＞20支/d）3例。所有患者均無出血傾向；肝腎功能及血小板均正常，對阿司匹林和氯吡格雷均不過敏，詳見表1。

1.2介入方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善各項檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血譜、生化全套等；行TCD、MRI及DSA等檢查，了解動脈狹窄情況。術(shù)前3~5d口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國拜耳公司產(chǎn)品）100mg/d和氯吡格雷（商品名：波立維，法國賽諾菲－安萬特公司產(chǎn)品）75mg/d，術(shù)前1d常規(guī)會陰部備皮，常規(guī)碘過敏試驗，術(shù)前8h禁食、水，術(shù)前30min肌肉注射魯米那100mg。麻醉及體位：常規(guī)選擇在局部麻醉下進行，但當(dāng)對側(cè)頸動脈亦為重度狹窄或閉塞的高?；颊撸瑸楸Ｕ鲜中g(shù)安全與順利進行，選擇在全身麻醉下進行手術(shù)。每一步都需要進行神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測,整個過程均有持續(xù)的心電及血壓監(jiān)測,如果需要可于術(shù)前或術(shù)中安放臨時起搏器。

1.2.2支架置入方法備好各種急救藥品，如阿托品、肝素鈉、魚精蛋白、尿激酶等。在心電監(jiān)護監(jiān)測下，建立靜脈通道，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈插入8F動脈鞘，全身肝素化。沿鞘送入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至狹窄段近端2cm左右，再次造影確定狹窄位置和狹窄程度，測定狹窄段的長度和血管直徑。在路徑圖引導(dǎo)下將保護裝置送入頸內(nèi)動脈巖段附近并打開，沿保護傘導(dǎo)絲送入自膨式支架，密切注視心率和血壓變化，在透視下快速將支架對位準(zhǔn)確后釋放。若支架置入后殘余狹窄＞50%則送入合適球囊后擴張。再次行血管造影，支架擴張滿意，回收保護裝置結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理適當(dāng)控制血壓，一般認為將血壓控制在120/80mmHg或術(shù)前基礎(chǔ)平均動脈壓的2/3水平是安全的，目的是減少腦的再灌注損傷和腦出血的可能，并監(jiān)測心率、血壓3d，常規(guī)監(jiān)測凝血譜；皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，2次/d，并繼續(xù)靜脈微泵輸注尼莫地平注射劑（商品名：尼膜同，德國拜耳醫(yī)藥有限公司產(chǎn)品）10mg/d，共3d；口服阿司匹林腸溶片100mg/d和氯吡格雷75mg/d， 3個月后單用阿司匹林腸溶片100mg/d或氯吡格雷75mg/d，長期服用。

1.3隨訪采用電話、通信及門診復(fù)查等方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括：患者有無病情復(fù)發(fā)及TCD、CT血管造影（CTA）或DSA檢查等。

表1　8例患者的一般情況

2　結(jié)果

8例患者均成功置入支架，成功率100%，均使用保護裝置；在圍手術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術(shù)后有2例發(fā)生輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經(jīng)治療1周后癥狀消失。有2例出現(xiàn)頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴格控制血壓2d后頭痛消失。隨訪2年期間，1例由于喉癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，1例因出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作入院復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)原先支架置入側(cè)血管顯影良好，而對側(cè)頸內(nèi)動脈又出現(xiàn)狹窄，再次予以支架置入（圖1）；1例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（圖2），予以球囊擴張后癥狀改善，1年后復(fù)查DSA未見狹窄。

圖1　1例62歲男性鼻咽癌放療后7年患者2次雙側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)造影所見（A：放療后頸動脈造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈長段重度狹窄；B、C：置入支架后頸內(nèi)動脈顯影良好及支架顯影；D：2年后再次復(fù)查造影見左側(cè)頸內(nèi)動脈顯影良好；E：右側(cè)頸內(nèi)動脈出現(xiàn)長段不規(guī)則狹窄；F：右側(cè)頸內(nèi)動脈予以支架置入術(shù)后顯影良好）

3　討論

隨著新的放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用和對惡性腫瘤的綜合治療，頭頸部惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長，在病灶被控制的同時放射區(qū)域及其遠隔部位出現(xiàn)的因放射線照射引起的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。頸動脈狹窄是頭頸部放療后的一種遲發(fā)并發(fā)癥，主要是因為放射線對頸動脈壁的長期及反復(fù)的照射，使動脈壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)、水腫，細胞變性、壞死、凋亡，血管與周圍組織粘連，纖維細胞增生，從而導(dǎo)致血管腔狹窄。據(jù)文獻報道，頭頸部惡性腫瘤放療導(dǎo)致頸動脈動脈壁損傷大致有以下三方面機制：（1）由于血管壁的彈性組織脈管缺血閉塞，逐漸被一些結(jié)締組織和肌纖維所覆蓋，導(dǎo)致局部的管壁硬化。（2）由于外膜的纖維化導(dǎo)致管壁狹窄或閉塞。（3）放療加快了動脈粥樣硬化的進程。由于放療后頸動脈狹窄，常?？赡軐?dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作以及腦血管意外發(fā)生[1-2]。So等[3]在對24例放療后患者的實驗發(fā)現(xiàn)，9例出現(xiàn)了短暫性腦缺血發(fā)作，一過性黑曚或腦梗死。

由于長期而反復(fù)的放射治療，頭頸部腫瘤放療造成的頸動脈管壁與周圍組織損傷多具有以下特點：血管各層相互粘連，不易剝離，而且由于血管滋養(yǎng)管的消失，動脈壁比較脆弱；放療累及的血管病變范圍廣泛，如頸內(nèi)動脈和頸總動脈串聯(lián)狹窄，使手術(shù)操作難度較大；放療后頸部皮膚纖維化，使術(shù)后傷口吻合困難；同時部分患者以前進行過頸部腫瘤手術(shù)，術(shù)后存在廣泛粘連；有些喉癌患者術(shù)后留有永久性氣管造口，易引起術(shù)后感染。因此放療后頸動脈狹窄實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)比較困難，有研究顯示，對于放療所造成的頸動脈狹窄實施外科手術(shù)治療是比較危險的，神經(jīng)功能缺損和創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥時常發(fā)生[4]。因此，CAS作為一種新型的替代治療，由于操作相對簡便，風(fēng)險相對較小，正越來越多的被應(yīng)用于放療后頸動脈狹窄患者中。Roubin等[5]對528例患者實施球囊擴張或CAS后調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后缺血性腦血管病發(fā)生率約5.8%。通過分析顯示CAS的技術(shù)成功率可以高達98%左右。但在CAS術(shù)前應(yīng)該充分評價血管的彈性，水腫程度，與周圍組織關(guān)系等，可使用無創(chuàng)的超聲技術(shù)來綜合評價，盡量避免照射后血管壁水腫高峰期進行治療。有研究顯示放射性血管急性反應(yīng)期在放療后1個月內(nèi)發(fā)生，可予以腎上腺糖皮質(zhì)激素治療適當(dāng)控制血管水腫，有血栓形成時可予以抗血小板甚至抗凝治療[6]。在支架置入過程中有可能出現(xiàn)狹窄段擴張不理想，可予以球囊進行后擴張，但不必追求影像上的完美[7]。對于術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的患者可繼續(xù)予以血管內(nèi)成形術(shù)：包括單純球囊擴張與支架置入血管成形術(shù)。本文有1例患者支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，予以球囊擴張后改善，隨訪結(jié)果良好。

有學(xué)者調(diào)查分析顯示，CAS在放療后頸動脈狹窄的療效中，除了短期具有良好效果外，還顯示中期的臨床結(jié)果也是安全的，3年的神經(jīng)功能缺損發(fā)生率僅為7%左右，而血管閉塞或再狹窄發(fā)生率為18%左右[1]。同時多數(shù)患者的死亡是由于腫瘤復(fù)發(fā)，而非手術(shù)治療引起的。本文8例患者中，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥較少或較輕微，無嚴重神經(jīng)功能缺損發(fā)生。術(shù)后有2例發(fā)生輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經(jīng)治療1周后癥狀消失。有2例出現(xiàn)頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴格控制血壓2d后頭痛消失。支架術(shù)后1例由于喉癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，1例在1年后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，予以球囊擴張后癥狀改善，1年后復(fù)查DAS未見狹窄。由此可見，CAS對于此類手術(shù)的短期或中期療效確切，安全性較高。但從長期療效來看，較高的再狹窄率或血栓形成是這項技術(shù)的缺點。然而，文獻報道支架置入術(shù)后應(yīng)用抗血小板聚集、他汀類藥物、抗氧化藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等可起到延緩或預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用，這同時也證實了在CAS治療后實施藥物治療的重要性[8]。

圖2　1例60歲男性鼻咽癌放療后9年患者支架置入術(shù)后1年再次造影所見（A：右側(cè)頸總動脈支架置入1年后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄；B：再次予以支架內(nèi)球囊擴張后頸總動脈顯影良好，支架形狀良好）

4　參考文獻

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-09-23）

作者單位：312000紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科