院內(nèi)心臟早期康復(fù)的研究進(jìn)展

郭航遠(yuǎn) 何益平

●述 評(píng)

院內(nèi)心臟早期康復(fù)的研究進(jìn)展

郭航遠(yuǎn) 何益平

大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，包括運(yùn)動(dòng)和行為調(diào)整在內(nèi)的心臟康復(fù)項(xiàng)目，不僅是實(shí)施個(gè)案管理的有效環(huán)節(jié)，而且可以幫助患者持續(xù)進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，從而達(dá)到降低危險(xiǎn)因素、改善生活質(zhì)量、改善預(yù)后的目標(biāo)。從20世紀(jì)70年代中期開(kāi)始，國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容和實(shí)施發(fā)生了很多變化，目前心臟康復(fù)已得到普遍認(rèn)可。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的美國(guó)心臟康復(fù)指南[1]指出，以患者為中心的治療目標(biāo)就是提供住院、過(guò)渡場(chǎng)所及院外持續(xù)性心臟康復(fù)。臨床資料[2]表明，參與心臟康復(fù)程序的患者更有可能達(dá)到AHA-ACC治療指南中規(guī)定的治療目標(biāo)值。臨床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到支持指南的證據(jù)是如此之強(qiáng)，未能履行這些指南會(huì)降低患者獲得最佳治療效果的可能性。

心臟康復(fù)的第一期就是院內(nèi)康復(fù)期，即為住院期的心臟病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。此期的目標(biāo)是：（1）縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，提高患者的自信心，勝任自我管理，減少心理痛苦，減少再次住院率。（2）避免臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、褥瘡、血栓栓塞性并發(fā)癥），并為二期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。

因冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心臟病相關(guān)手術(shù)住院的患者均應(yīng)接受心臟康復(fù)項(xiàng)目的干預(yù)，包括：早期評(píng)估和動(dòng)員、判斷及了解心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素信息和自我保健；綜合的出院計(jì)劃，包括過(guò)渡期醫(yī)療隨訪項(xiàng)目討論、家庭計(jì)劃以及正規(guī)的門(mén)診心臟康復(fù)。

1 早期病情評(píng)估

住院患者心臟康復(fù)服務(wù)的早期病情評(píng)估內(nèi)容包括完整的流程回顧及簡(jiǎn)短的患者面談（見(jiàn)表1）。其目的主要是：核實(shí)心臟疾病的診斷和目前藥物治療情況；明確存在哪些心臟疾病危險(xiǎn)因素，開(kāi)始制定干預(yù)計(jì)劃；確定可能增加心臟事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的任何情況及合并癥。

個(gè)人面談非常必要，除了核實(shí)患者心臟病診斷、癥狀和治療外，還可了解患者的個(gè)人史、家族史、社會(huì)關(guān)系等綜合信息，面談時(shí)尚須填寫(xiě)心血管病危險(xiǎn)因素列表（表2）。心臟康復(fù)工作人員必須非常熟悉評(píng)估的流程及面談的內(nèi)容；又需對(duì)患者的目標(biāo)是否合理以及可行性作出評(píng)價(jià)，避免過(guò)早確立不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)（如要求一出院就恢復(fù)工作或其他不切實(shí)際的活動(dòng)）。

表1 早期心臟病病情評(píng)估的內(nèi)容

2 患者教育及危險(xiǎn)因素管理

住院期間的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的教育時(shí)機(jī)。當(dāng)患者身體情況穩(wěn)定、有足夠的精力和敏捷度、對(duì)疾病有理解能力并且知曉自己的心臟問(wèn)題時(shí)，即可開(kāi)始危險(xiǎn)因素管理。危險(xiǎn)因素通?？煞譃椴豢筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素（包括年齡、性別及陽(yáng)性家族史）、行為性的危險(xiǎn)因素或生理性的危險(xiǎn)因素。行為性危險(xiǎn)因素是患者矯正的目標(biāo)或靶點(diǎn)，通過(guò)生活方式改變和人群環(huán)境改變可達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，而生理性危險(xiǎn)因素則是在臨床中經(jīng)常需要測(cè)量的異常指標(biāo)（如血壓、血糖、血脂等），通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的藥物干預(yù)指導(dǎo)和患者的行為方式改變可使危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)。在危險(xiǎn)因素管理中，對(duì)患者及家庭成員的教育是一個(gè)整體。為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)??；讓患者了解心臟病相關(guān)知識(shí)，避免不必要的焦慮、緊張情緒；使患者了解心臟病危險(xiǎn)因素及控制危險(xiǎn)因素的方法，可以提高患者的依從性。

生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問(wèn)題。例如冠心病患者的生存教育具體步驟如下：（1）請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆；（2）關(guān)注胸痛和不適特征，告知患者如何識(shí)別與心臟病有關(guān)的胸痛；（3）告知患者如何采取有效治療與康復(fù)，可使心臟事件再發(fā)的可能性減小。如果一旦發(fā)生心臟事件應(yīng)采取如下應(yīng)急措施，步驟如下：（1）停止正在從事的任何事情；（2）馬上坐下或躺下；（3）如果癥狀1~2min后沒(méi)有緩解，立即舌下含服一片硝酸甘油；如果3~5min后不緩解或加重，再舌下含服一片；必要時(shí)5min后再含服一片；如果經(jīng)上述處理仍不緩解或無(wú)硝酸甘油者應(yīng)馬上呼叫急救電話120，并就近就醫(yī)。

心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。引導(dǎo)患者明白吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙的益處，并使患者知道戒煙可能會(huì)遇到的障礙：如體重增加、抑郁、戒斷癥狀等。戒煙后有的患者體重可增加5～10磅（2.3～4.5kg），這表明戒煙程序應(yīng)同時(shí)包括：（1）膳食干預(yù)以減少熱量攝入；（2）體力活動(dòng)以增加熱量的消耗。各專業(yè)人員（心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生等）共同參與可以提高戒煙的成功率[3]。

表2 心血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估（每一類均需回答）

3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)

接下來(lái)需要確定的是住院患者何時(shí)開(kāi)始康復(fù)活動(dòng)。處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者均可以開(kāi)始康復(fù)活動(dòng)：（1）過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新的或者再發(fā)胸痛；（2）肌酸激酶和（或）肌鈣蛋白水平?jīng)]有升高；（3）未出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）；（4）過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新的明顯的心律失常或心電圖改變。

當(dāng)患者活動(dòng)后出現(xiàn)以下反應(yīng)時(shí)，可以繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)：（1）靜息心率增加20次/min左右；（2）與靜息時(shí)相比，收縮壓增加10～40mmHg；（3）心電監(jiān)測(cè)未出現(xiàn)新的心律失?；騍T段改變；（4）沒(méi)有出現(xiàn)如下心臟癥狀：心悸、呼吸困難、過(guò)度疲乏、胸痛、頭暈等。

康復(fù)目標(biāo)應(yīng)包括下述幾個(gè)方面：（1）體能；（2）恢復(fù)工作；（3）減少危險(xiǎn)因素；（4）心理健康；（5）家庭和社會(huì)協(xié)調(diào)。通?；顒?dòng)過(guò)程應(yīng)遵循從臥位到坐位、到站立、繼而下地活動(dòng)以及上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的過(guò)程，并且評(píng)估患者日常生活的能力：如刷牙、洗頭、穿衣、洗澡等。如果沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)患者可繼續(xù)步行達(dá)到能耐受的水平。這個(gè)時(shí)期的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和恢復(fù)日?；顒?dòng)的指導(dǎo)必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量宜控制在靜息心率增加20次/min左右，同時(shí)患者感覺(jué)不太費(fèi)力（Borg評(píng)分＜12）。如果活動(dòng)中出現(xiàn)不良反應(yīng)或靜息心率增加＞20次/min，患者感覺(jué)費(fèi)力（包括坐位和站位），均需要終止目前的項(xiàng)目。當(dāng)患者日?；顒?dòng)或步行出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議患者在他人協(xié)助下進(jìn)行此類活動(dòng)，直到反應(yīng)正常為止?；顒?dòng)進(jìn)展因注意個(gè)體差異，低?；颊撸ú缓喜⑿募」Ｋ阑驔](méi)有左心室功能異常）活動(dòng)耐力可以快速增加；而高?；蝮w力疲憊的患者，如心力衰竭或異常血壓反應(yīng)的患者（如收縮壓不隨中等強(qiáng)度活動(dòng)而增加）則進(jìn)展應(yīng)稍慢（表3、4）。

表3 適用于心臟早期康復(fù)的活動(dòng)

表4 住院期4步早期運(yùn)動(dòng)及日常生活指導(dǎo)計(jì)劃

4 出院計(jì)劃

給予患者出院后日常生活及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)，告知患者出院后應(yīng)該做什么和不做什么；評(píng)估出院前心功能狀態(tài)，如病情容許，建議出院前行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或6min步行試驗(yàn)，客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力和耐量，為指導(dǎo)日常生活或進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提高客觀依據(jù)；并告知患者復(fù)診時(shí)間，重點(diǎn)推薦患者參加院外早期心臟康復(fù)計(jì)劃（II期康復(fù)）。

心臟康復(fù)應(yīng)該貫穿治療的始終。臨床工作中最重要的是給患者提供連續(xù)的心臟康復(fù)治療。從一住院就開(kāi)始，出院后隨即又繼續(xù)，并與傳統(tǒng)的以減少危險(xiǎn)因素為主的門(mén)診心臟康復(fù)銜接。心臟康復(fù)的組成部分（如患者教育、營(yíng)養(yǎng)咨詢、戒煙、運(yùn)動(dòng)等）應(yīng)在患者入院后有序地提供給患者。已往這些項(xiàng)目常常和患者的日常治療相分離。設(shè)立臨床路徑的作用是有利于將患者的整個(gè)治療和心臟康復(fù)整合。對(duì)于特定的患者（如急性心肌梗死后、CABG術(shù)后患者）可以設(shè)立臨床路徑，有助于治療的標(biāo)準(zhǔn)化（表5、6）。但臨床路徑也需要個(gè)體化以適合各種情形。作為臨床指南，臨床路徑為住院期間患者的治療及康復(fù)提供方案。患者治療的各種種類（包括運(yùn)動(dòng)、咨詢、診斷、出院計(jì)劃、患者教育、藥物治療、飲食、戒煙）都須在路徑上制定出來(lái)。表格式的臨床路徑可使整個(gè)治療計(jì)劃顯得清晰可見(jiàn)。縱坐標(biāo)是患者每天的治療內(nèi)容（包括咨詢、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃），橫坐標(biāo)對(duì)應(yīng)的是在治療時(shí)間框架內(nèi)院內(nèi)治療的康復(fù)服務(wù)如何進(jìn)行?；顒?dòng)進(jìn)展和患者教育是住院患者心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，出院計(jì)劃主要是心臟康復(fù)人員與患者進(jìn)行出院前指導(dǎo)及心臟康復(fù)初次評(píng)估。

表 5 康復(fù)服務(wù)臨床路徑范例

表6 路徑中可能存在的差異性

[1] Smith S C,Allen J,Blair S N,et al.AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2006 update[J].Circulation,2006, 2263-2372.

[2] Feigenbaum M S,Martin S P,Robertson N,et al.Closing the treatment gap with South Carolina's upstate HeartCare partnership[J]. Circulation,2003,108:759.

[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)臨床戒煙指南(2007試行本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

2014-02-24）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）心內(nèi)科