2型糖尿病患者外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值和血小板/淋巴細胞比值與尿白蛋白/肌酐比值的相關(guān)性研究

陸明，劉方平，任啟飛，劉帥

我國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,18歲以上成年人群糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率為12.8%[1]。糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是DM的主要微血管并發(fā)癥之一，美國DM患者中有26.2%并發(fā)DKD[2]。一項樣本量為79 364名2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者的薈萃分析結(jié)果顯示，我國T2DM患者中DKD的患病率為21.8%[3]。目前雖然DKD發(fā)病機制尚未完全闡明，但炎癥反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[4]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte，NLR)和血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte，PLR)作為近年來新興的炎癥性生物學(xué)指標，可以穩(wěn)定地反映機體的炎癥狀態(tài)[5]。尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)因可準確反映尿白蛋白的排泄狀況，故作為DKD篩查與診斷的指標之一[6]。UACR的升高不僅提示腎損害，亦反映血管內(nèi)皮功能的損害[7]，UACR也是DKD臨床分期的主要指標之一。本研究擬采用橫斷面研究方法分析外周血炎癥性指標NLR、PLR與UACR的相關(guān)性，以期評估這兩項簡易的炎癥性指標對DKD的輔助診斷與疾病進展預(yù)測的意義和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月—2021年11月蚌埠市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者85例，其中男50例，女35例；年齡(64.05±9.56)歲。研究對象納入標準：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)T2DM診斷標準[8]且年齡>18歲。排除標準：(1)糖尿病急性并發(fā)癥；(2)急性感染性疾?。?3)急性心力衰竭；(4)腦血管疾病急性期；(5)血液系統(tǒng)疾?。?6)嚴重肝腎功能障礙；(7)風(fēng)濕結(jié)締組織疾病活動期；(8)近半年內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腎毒性藥物等。根據(jù)UACR水平將研究對象分為3組：正常白蛋白尿組(<30 mg/g)32例、微量白蛋白尿組(30～299 mg/g)31例，大量白蛋白尿組(≥300 mg/g)22例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者的性別、年齡、DM病程以及是否有吸煙史，測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 指標測量 患者晚餐后禁食8～10 h，次日清晨空腹下采靜脈血。全自動血液分析儀測定血常規(guī)，并計算NLR(中性粒細胞/淋巴細胞)與PLR(血小板計數(shù)/淋巴細胞)。全自動生化分析儀測定空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)。全自動糖化血紅蛋白儀(高效液相色譜法)測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。依據(jù)《中國糖尿病腎臟病防治指南(2021版)》[6]推薦使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式計算估算腎小球濾過率(eGFR)[9]。

1.2.3 UACR檢測 留取晨清潔中段尿，全自動生化儀測定尿白蛋白和尿肌酐，并計算UACR。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、糖尿病病程、吸煙、BMI、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者年齡、收縮壓、腎小球濾過率(eGFR)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較結(jié)果顯示，大量白蛋白尿組和微量蛋白尿組患者年齡、收縮壓均高于正常蛋白尿組，eGFR低于正常蛋白尿組，且大量蛋白尿組收縮壓高于微量蛋白尿組，eGFR低于微量蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者NLR及PLR水平比較 大量白蛋白尿組和微量白蛋白尿組NLR水平高于正常白蛋白尿組(P<0.05)，而微量白蛋白尿組和正常白蛋白尿組NLR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);大量白蛋白尿組PLR水平高于正常白蛋白尿組(P<0.05)，而大量白蛋白尿組與微量白蛋白尿組間、微量白蛋白尿組與正常白蛋白尿組間PLR水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05。見表2。

表2 3組患者NLR及PLR水平比較

2.3 NLR和PLR與UACR的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示UACR水平與NLR(rs=0.595,P<0.001)和PLR(rs=0.333,P=0.002)水平呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)。

2.4 影響T2DM患者UACR水平的多因素Logistic回歸分析 以T2DM患者UACR水平為因變量，年齡、SBP、eGFR、NLR、PLR為自變量，納入多分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，SBP、NLR高水平為影響大量蛋白尿組和微量蛋白尿組患者UACR高水平的危險因素，低eGFR水平為影響大量白蛋白尿組患者UACR高水平的危險因素。見表3。

表3 影響T2DM患者UACR水平的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DM已成為我國CKD的主要病因[10]。全球性多中心研究表明由DM導(dǎo)致的終末期腎病已從2000年的22.1%增加至2015年的31.3%[11]。DKD是由于慢性高血糖所致的腎臟損傷，以持續(xù)性白蛋白尿和/或腎小球濾過率進行性下降為主要臨床特征。DKD發(fā)病機制復(fù)雜，包括血流動力學(xué)改變與非血流動力學(xué)機制，其中腎小球高內(nèi)壓與高濾過血流動力學(xué)改變是DKD早期主要病理生理變化，這種變化通過激活下游炎癥反應(yīng)與纖維化，進而導(dǎo)致腎小球與腎小管損傷[12]。DM患者的代謝紊亂亦會通過激活多元醇、蛋白激酶C、氨基己糖、氧化應(yīng)激、糖基化終產(chǎn)物、炎癥反應(yīng)等非血流動力學(xué)途徑造成腎組織損傷，故炎癥反應(yīng)在DKD的發(fā)生及推動其進展中發(fā)揮著重要作用[13]。

中性粒細胞主要參與非特異性炎癥，淋巴細胞介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)通路。炎癥狀態(tài)下中性粒細胞釋放血小板趨化因子和血小板活化因子，活化血小板和增加血管壁通透性，活化的血小板會趨化中性粒細胞遷移，并進一步刺激其釋放更多的炎癥遞質(zhì)，加劇炎癥反應(yīng)。NLR結(jié)合了中性粒細胞的免疫激活和淋巴細胞的免疫調(diào)節(jié)作用，PLR可敏感地反映血小板與淋巴細胞的平衡，故NLR與PLR在臨床上可以客觀地評估全身炎癥狀態(tài)[14-15]，且具有檢測方法簡單、經(jīng)濟、易獲得及結(jié)果數(shù)據(jù)穩(wěn)定性、可重復(fù)性的特點。尿白蛋白排泄量持續(xù)性增多是腎臟早期損傷的重要指標之一，尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate,UAER)是反映尿白蛋白排泄量的標準方法，但因需要收集24 h尿，所以不僅會出現(xiàn)收集后測量總尿量數(shù)據(jù)的變化導(dǎo)致檢測結(jié)果的變異，同時保存尿樣本、添加防腐劑、收集時間長等操作繁瑣從而降低患者的依從性，尿肌酐的測定也會受排尿量與患者腎小球濾過率等因素影響。而UACR將兩者結(jié)合在一起，具有簡單、準確、快速以及不受時間限制的優(yōu)勢。UACR不僅反映尿白蛋白的排泄量，且為腎功能減退、心血管事件及全因死亡風(fēng)險的獨立危險因素[16]。

本研究結(jié)果顯示大量白蛋白尿組與微量白蛋白尿組T2DM患者的年齡、SBP較正常白蛋白尿組增高，這也進一步證實增齡與血壓的增高將加重腎臟的損傷，而最為突出的是大量白蛋白尿組的eGFR分別較正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組均顯著性降低，說明大量白蛋白尿的T2DM患者腎功能損傷程度可能更為嚴重。但國內(nèi)趙文惠等[17]研究表明T2DM患者尿白蛋白排泄量與eGFR下降之間無相關(guān)性，究其原因可能為，該研究為基于社區(qū)人群中T2DM患者進行的臨床流行病學(xué)調(diào)查，而本研究對象為住院的T2DM患者，病情復(fù)雜、合并癥多，入院偏移可能造成研究結(jié)果的差異性。本研究證實UACR水平與NLR、PLR水平呈正相關(guān)，隨著尿白蛋白排泄量的增加NLR與PLR的水平也逐步升高。這與吳蘇等[18]研究結(jié)果一致。其具體發(fā)病機制為T2DM患者高血糖狀態(tài)通過促進炎癥因子表達增高，引起腎小球系膜擴張、腎小球硬化、增加血管內(nèi)皮細胞通透性以及觸發(fā)腎小管-間質(zhì)纖維化，進而使得尿白蛋白排泄量增高。多分類Logistic回歸分析亦發(fā)現(xiàn)，SBP、NLR高水平為影響大量蛋白尿組和微量蛋白尿組患者UACR高水平的危險因素，低eGFR水平為影響大量白蛋白尿組患者UACR高水平的危險因素。與IL-6、TNF-α、單核細胞趨化蛋白-1(monocyttractant protein-1,MCP-1)、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)等炎癥性因子一樣，作為炎癥性指標的NLR、PLR也與DM患者腎臟損傷密切相關(guān)，進一步說明炎癥反應(yīng)是DKD發(fā)生發(fā)展的重要機制[13]，同時血壓的增高既是T2DM患者早期腎損傷的預(yù)測因素又是加重疾病進展的重要因素之一。相對于PLR，NLR與T2DM患者尿白蛋白的排泄量之間關(guān)聯(lián)性要更強。由于本研究樣本量有限，故未繪制受試者工作特征曲線(ROC)以評估NLR、PLR對DKD的預(yù)測能力。

綜上所述，雖然白蛋白尿的出現(xiàn)是DM患者腎臟損傷的早期征兆，且對DM患者腎功能的下降和心血管事件的發(fā)生具有預(yù)測價值。但臨床上仍有相當(dāng)一部分DKD患者eGFR已經(jīng)下降，而尿白蛋白在正常范圍內(nèi)，為正常白蛋白尿DKD[19]，并且尿白蛋白的排泄率會受到短期內(nèi)的應(yīng)激、血糖和血壓的顯著性升高及運動量等因素的影響，所以隨機UACR的檢測對篩查、診斷DKD，以及評估患者腎臟損傷的嚴重程度存在一定的局限性，因此為盡早地診斷DKD、評估病情嚴重程度和預(yù)測病情進展，尋找新型的生物學(xué)標志物具有重要的臨床意義。外周血NLR、PLR作為炎癥性指標可以敏感地反映T2DM患者早期腎臟損傷以及嚴重程度，在臨床中可以很好地補充UACR在診斷與評估DKD的不足。同時又相對其他炎癥性指標，外周血NLR、PLR更易獲得、且簡單經(jīng)濟，故在大樣本DM人群中識別和篩查DKD有著廣闊的臨床應(yīng)用價值。