完善第三方調(diào)處機(jī)制 維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理 張家慶

完善第三方調(diào)處機(jī)制 維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理 張家慶

加快推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱“新國(guó)十條”）于8月13日正式頒布。“新國(guó)十條”站在國(guó)家治理體系建設(shè)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展整體布局的高度，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行了重新定位，不僅將保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提到了前所未有的高度，賦予保險(xiǎn)業(yè)更寬廣的發(fā)展視野與空間，同時(shí)也賦予保險(xiǎn)業(yè)一份沉甸甸的責(zé)任?！靶聡?guó)十條”對(duì)民生多個(gè)領(lǐng)域都有所涉及，其中明確提出要積極探索開展醫(yī)療責(zé)任等強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的試點(diǎn)，為加快推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，更好地發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定器作用，創(chuàng)造了良好的條件。

隨著醫(yī)療形勢(shì)日益嚴(yán)峻，醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)療糾紛日漸增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，同時(shí)必須尋求一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制來保障醫(yī)務(wù)人員和患者的利益，使他們?cè)谠馐軗p害時(shí)能得到公平的賠償，以利于社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系的建立和完善是分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和化解醫(yī)患矛盾的重要手段。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也叫醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，它承保醫(yī)務(wù)人員或其前任由于醫(yī)療責(zé)任事故而致病人死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等，受害者或其家屬要求賠償且依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療方負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

一、上海在利用醫(yī)責(zé)險(xiǎn)化解醫(yī)療糾紛方面的嘗試

2002年2月，國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）發(fā)布，為了配合《條例》的實(shí)施，建立和完善上海市醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，上海市衛(wèi)生局于2002年4月公開向全市保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)招標(biāo)，最終由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司（以下簡(jiǎn)稱“人保財(cái)險(xiǎn)上海市分公司”）獨(dú)家中標(biāo)，并推動(dòng)上海市政府出臺(tái)了《關(guān)于同意〈關(guān)于本市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見〉的批復(fù)》（滬府［2002］86號(hào)）。從2002年9月1日起通過“政府推動(dòng)，商業(yè)運(yùn)作”的模式，人保財(cái)險(xiǎn)獨(dú)家統(tǒng)保了上海市95%以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

醫(yī)療事故糾紛的處理具有專業(yè)性強(qiáng)、社會(huì)影響大、醫(yī)患雙方矛盾容易激化等特點(diǎn)，為解決上述問題，彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司在這方面人員和專業(yè)知識(shí)的缺乏，人保財(cái)險(xiǎn)上海市分公司引進(jìn)了類似公估公司檢驗(yàn)的做法，在市衛(wèi)生局的大力支持和配合下，委托其所屬上海國(guó)際醫(yī)學(xué)交流中心組建了醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)處理中心。處理中心的工作人員由具備醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的專業(yè)人員組成。人保財(cái)險(xiǎn)上海市分公司明確了處理中心的職責(zé)范圍、規(guī)章制度和處理程序，專業(yè)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療糾紛和理賠事宜。處理中心的職責(zé)主要包括：受理投保機(jī)構(gòu)報(bào)案并向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)報(bào)案；進(jìn)行醫(yī)療糾紛的調(diào)查和有關(guān)資料的收集；負(fù)責(zé)接待患者及其代表，進(jìn)行醫(yī)療事故的協(xié)商調(diào)解；組織建立醫(yī)學(xué)專家?guī)欤刚?qǐng)專家?guī)斐蓡T進(jìn)行醫(yī)療事故的認(rèn)定；出具案件是否屬于醫(yī)療事故的咨詢意見；配合保險(xiǎn)公司根據(jù)案件的評(píng)級(jí)和保險(xiǎn)條款的規(guī)定，協(xié)商賠償金額；協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范工作；收集、整理醫(yī)療事故或醫(yī)療過失案件的有關(guān)信息資料；在各區(qū)縣設(shè)立分中心，并負(fù)責(zé)其管理工作；協(xié)助處理除醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)外其他險(xiǎn)種的人傷事故案件的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的審核、查證工作。自2007年年底開始，考慮到醫(yī)療糾紛主要集中在規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處理中心將工作人員派駐到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要，第一時(shí)間協(xié)助處理醫(yī)療糾紛及相關(guān)理賠事宜，跟蹤醫(yī)療糾紛的整個(gè)過程，更好地為醫(yī)患雙方提供專業(yè)服務(wù)，有效地緩解了醫(yī)患矛盾，得到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。

二、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在化解醫(yī)療糾紛方面起到的作用

上海醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)過十二年的經(jīng)營(yíng)，已體現(xiàn)了“公平公正、保本微利”的經(jīng)營(yíng)原則，也充分發(fā)揮了保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償功能，完善了上海市醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)分擔(dān)機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮了不可或缺和不可替代的積極作用，在維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面顯示了保險(xiǎn)的獨(dú)特功能。其主要作用有：

首先，在全國(guó)開創(chuàng)了通過醫(yī)責(zé)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的先河。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，在很大程度上減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，有力地支持了國(guó)家醫(yī)療制度改革工作。

第二，積極探索通過醫(yī)責(zé)險(xiǎn)解決醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)處模式。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)間接地保障了醫(yī)療事故受害人及其家庭的合法權(quán)益，彌補(bǔ)事故給患者家庭造成的經(jīng)濟(jì)損失，從一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾，抑制了“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)秩序，維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益形象，為醫(yī)院的建設(shè)保駕護(hù)航，也為第三方調(diào)處機(jī)制的實(shí)施起到了拋磚引玉的作用。

第三，建立醫(yī)責(zé)險(xiǎn)輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司還對(duì)醫(yī)院提供了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理配套服務(wù)，對(duì)醫(yī)療糾紛采取積極的防范措施，以此促進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，對(duì)預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極的作用。

第四，有力支持醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)進(jìn)步。投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有利于緩解醫(yī)務(wù)人員后顧之憂，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員探索創(chuàng)新的積極性，有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和新技術(shù)、新療法的開發(fā)應(yīng)用。

但醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在充分發(fā)揮化解矛盾糾紛、維持社會(huì)和諧的作用方面仍存在一定的阻力。主要表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍缺乏保險(xiǎn)意識(shí)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅從交付保險(xiǎn)費(fèi)與得到賠款是否合算的角度看待醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，沒有從防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的角度來對(duì)待醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。為此，每年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司都要做很多解釋、說服工作。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求保險(xiǎn)公司不斷發(fā)展充實(shí)、完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)公司推出相應(yīng)的險(xiǎn)種或調(diào)整的舉措后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保意愿卻未因此提高。我國(guó)目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不是強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院有選擇的權(quán)利。一些小醫(yī)院不愿意投保，理由是風(fēng)險(xiǎn)小，每年還要交納保費(fèi)。部分大醫(yī)院不愿意投保，是因?yàn)槠湄?cái)力雄厚，即使不參加保險(xiǎn)也有充足的賠償能力。這也就導(dǎo)致了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保率沒有實(shí)現(xiàn)100%。一旦發(fā)生重大醫(yī)療事故，沒有投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨重大風(fēng)險(xiǎn)。二是醫(yī)療事故信息不夠全面。由于醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量、嚴(yán)重程度、產(chǎn)生的社會(huì)影響都將影響患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接印象，同時(shí)衛(wèi)生主管部門也將醫(yī)療事故作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核以及評(píng)級(jí)的關(guān)鍵性指標(biāo)之一，因此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿將所有的醫(yī)療事故信息提供給保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。其實(shí)質(zhì)原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)既害怕“家丑外揚(yáng)”，又擔(dān)心受到行政處罰以及續(xù)保時(shí)的保費(fèi)上調(diào)。這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法正確估算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)程度，無法更精確地厘定費(fèi)率，無法準(zhǔn)確地反映醫(yī)責(zé)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況。三是第三方處理模式無法完全將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“引導(dǎo)”出來。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最重要的目的是讓醫(yī)患糾紛遠(yuǎn)離醫(yī)院，保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)具備醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)的人員組建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心處理醫(yī)療糾紛的目的也是期望通過第三方處理機(jī)構(gòu)的介入，可以在矛盾激化的醫(yī)患之間起到“緩沖器”的作用，居中協(xié)調(diào)，及時(shí)化解矛盾。但實(shí)踐中，出于主客觀方面的原因，仍有部分患者只愿意糾纏醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)勢(shì)逼迫醫(yī)院認(rèn)錯(cuò)賠錢。即使處理中心適時(shí)介入，患者仍然我行我素，不愿相信處理中心的公正性及專業(yè)性，只認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門，指望通過糾纏醫(yī)療機(jī)構(gòu)、向政府部門投訴等方式來解決醫(yī)療糾紛，以期獲得超過標(biāo)準(zhǔn)原則范圍的賠償金額。

三、更好地發(fā)揮醫(yī)責(zé)險(xiǎn)化解醫(yī)療糾紛作用的建議

（一）實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

從性質(zhì)上看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)揮著彌補(bǔ)受害患者損失、減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付壓力、分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及防范醫(yī)療糾紛的作用，因而具備一定的社會(huì)公益性和準(zhǔn)社會(huì)保障性質(zhì)。很多國(guó)家已將這種具有準(zhǔn)社會(huì)保障性質(zhì)的保險(xiǎn)以立法的方式確定為強(qiáng)制保險(xiǎn)，通過國(guó)家法律法規(guī)強(qiáng)制實(shí)行。通過立法推動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的開展將有利于發(fā)揮法律的權(quán)威性及強(qiáng)制性。將購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制執(zhí)行，進(jìn)而促使其將購(gòu)買保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在自發(fā)行為，彌補(bǔ)以自愿為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保護(hù)受害患者方面存在的缺陷。

（二）給予醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一定的財(cái)政支持力度

隨著醫(yī)患糾紛的增多，保險(xiǎn)理賠不斷上升，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)總體的賠付率也在不斷走高?？紤]到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的較強(qiáng)的社會(huì)管理職能以及在促進(jìn)和諧社會(huì)中所起的作用，建議并希望政府在推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，能給予醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一定的稅收優(yōu)惠以及財(cái)政補(bǔ)貼政策，以鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更好地體現(xiàn)“公平公正、保本微利”的原則。

（三）完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮保險(xiǎn)防災(zāi)防損功能

依據(jù)已有的各種數(shù)據(jù)信息，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和分析系統(tǒng)，可以更好地評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)不同層面、不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛特點(diǎn)，定期組織召開醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置研討會(huì)、分析會(huì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生主管部門溝通、反饋在理賠處理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療管理和服務(wù)等方面的問題。不定期地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行回訪，及時(shí)向其提出風(fēng)險(xiǎn)防范建議。結(jié)合司法體制的變化，分析介紹與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的法律法規(guī)。通過一系列的交流和互動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，降低醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療事故發(fā)案率，保障患者的安全。

（四）不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展

隨著醫(yī)療體制的不斷深化，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求、賠付限額、承保模式、理賠要求、保險(xiǎn)產(chǎn)品也將不斷發(fā)生變化，這就要求保險(xiǎn)公司與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展及時(shí)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行有效調(diào)整。這樣的調(diào)整不僅局限在調(diào)整費(fèi)率或者保險(xiǎn)責(zé)任上，還要從擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)范圍和能力、提高醫(yī)療糾紛調(diào)解理賠服務(wù)水平以及降低醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生率角度入手，不斷充實(shí)完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，使之與醫(yī)療體制改革同步，真正發(fā)揮為醫(yī)療機(jī)構(gòu)分憂、為政府解愁、為患者提供保障的作用。

（五）完善第三方處理機(jī)制，將醫(yī)療糾紛徹底從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部“引導(dǎo)”出來

醫(yī)療糾紛處理通常有三條途徑：一是雙方協(xié)商，但容易出現(xiàn)“醫(yī)鬧”等不健康現(xiàn)象；二是請(qǐng)求醫(yī)療事故鑒定，這需要衛(wèi)生行政管理部門介入，容易被患方認(rèn)為是內(nèi)部調(diào)停，有失公平；三是提起訴訟，但時(shí)間長(zhǎng)，成本高。在這樣的局面下，醫(yī)患雙方都需要一個(gè)獨(dú)立、公正的第三方來專門處理醫(yī)療糾紛以及理賠工作，把醫(yī)患矛盾從院內(nèi)沖突轉(zhuǎn)移到院外調(diào)解。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的主體，也是介于醫(yī)患二者之間的第三方，當(dāng)仁不讓地成為參與第三方處理機(jī)構(gòu)構(gòu)建的最佳人選。從資金層面上考慮，保險(xiǎn)公司便于出資以維持第三方處理機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)作。從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)層面上考慮，保險(xiǎn)公司必須參與到第三方調(diào)解機(jī)制中去，因?yàn)橥ㄟ^第三方的調(diào)解，可以有效減少賠付金額，保證保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)效益。從保險(xiǎn)功能層面上考慮，保險(xiǎn)公司參與到第三方調(diào)解機(jī)制中有利于充分體現(xiàn)保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能。

（六）建立再保險(xiǎn)超賠制度

隨著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付率的不斷提高，許多保險(xiǎn)公司面臨嚴(yán)重虧損的不利局面。保險(xiǎn)公司應(yīng)該從自身經(jīng)營(yíng)模式入手，尋求一切分散風(fēng)險(xiǎn)的方式來有效控制自身的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。行之有效的一種方法是建立再保險(xiǎn)超賠制度，通過與國(guó)內(nèi)外再保險(xiǎn)公司的合作，將超額的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給再保險(xiǎn)公司。另一方面，可以借鑒國(guó)際上再保險(xiǎn)公司成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。