鹽酸右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)靜作用

李荔麗 馮趁霞 馮桂真 孟雙楠

乳腺癌是女性患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。因?yàn)槿橄俨⒎侨梭w生命活動(dòng)所必需的器官，因此從原則上來(lái)說(shuō)，對(duì)于早期乳腺癌患者手術(shù)切除是較好的治療手段，甚至能夠達(dá)到根治的目的[1]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)[2，3]，術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、麻醉過(guò)程中患者出現(xiàn)的病理生理變化密切相關(guān)。因此如何改善術(shù)中麻醉的鎮(zhèn)靜作用，降低圍手術(shù)期患者的炎癥因子水平成為影響患者預(yù)后的重要課題[4]。鹽酸右美托咪定和丙泊酚均為臨床常用的麻醉藥物，本研究探討兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)全憑靜脈麻醉行乳腺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)靜作用及對(duì)圍手術(shù)期炎癥因子的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月～2020年6月我院收治的行乳腺癌根治術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。90例患者均為女性，年齡34～72歲，平均（51.29±11.19）歲。其中Ⅰ期24例，Ⅱ期34例，Ⅲ期32例。腫瘤直徑1.3～2.9cm，平均（1.72±0.34）cm。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌73例，其他病理類型17例，所有患者均無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①確診為乳腺癌者；②行乳腺癌根治術(shù)者；③對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有右美托咪定、丙泊酚等麻醉藥物過(guò)敏史者；②有未控制的高血壓及嚴(yán)重心腦血管疾病者；③合并其他免疫性疾病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中均給予全憑靜脈麻醉。在開(kāi)始麻醉時(shí)依次緩慢注射咪達(dá)唑侖1～2mg，舒芬太尼0.4～0.5mg/kg，丙泊酚2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。患者常規(guī)吸氧，待肌肉松弛后予以氣管插管，并與麻醉機(jī)連接行機(jī)械通氣治療。對(duì)照組予以丙泊酚4～8mg·kg-1·min-1、舒芬太尼0.1～0.2mg·kg-1·min-1微泵靜脈注入維持麻醉。觀察組患者誘導(dǎo)后給予鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，2ml：0.2g×5瓶）0.4μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注，具體用量以腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60進(jìn)行調(diào)整，間斷予以維庫(kù)溴銨維持患者肌肉松弛。根據(jù)患者生命體征調(diào)整麻醉藥物的使用劑量，手術(shù)結(jié)束后停止使用麻醉藥?；颊咚腿肼樽砘謴?fù)室后，觀察患者生命體征變化及呼吸功能恢復(fù)情況，適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉過(guò)程中的鎮(zhèn)靜效果、圍手術(shù)期炎癥因子水平變化及與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中丙泊酚用量。鎮(zhèn)靜效果采用BIS進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)以腦電圖為基礎(chǔ)對(duì)患者麻醉深度進(jìn)行檢測(cè)，用0～100分表示，0分為腦電靜止，100分為清醒。比較麻醉誘導(dǎo)前10min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T2）、應(yīng)用舒芬太尼后（T3）的BIS值[7]。比較麻醉誘導(dǎo)前10min（T1）、術(shù)后30min（T4）外周血炎癥因子腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化。取患者肘正中靜脈血5ml，靜置1h，使用離心機(jī)3 000r/min離心15min，收集上清液，保存于-80℃冰箱待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）對(duì)TNF-α、IL-6、CRP水平進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒要求操作[8]。術(shù)后不良反應(yīng)包括術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)和其他癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較 T1、T2時(shí)兩組患者BIS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3時(shí)觀察組患者BIS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BIS比較（±s）

組別 n T1 T2 T3對(duì)照組 45 98.53±0.84 76.13±10.26 42.52±3.71觀察組 45 98.72±0.79 74.17±10.33 38.41±3.66 t 1.042 0.903 4.732 P 0.301 0.369 0.000

2.2 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平比較 觀察組T4時(shí)TNF-α、IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與本組T1時(shí)相比，兩組T4時(shí)TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組T1時(shí)比較，*P<0.05

組別 n TNF-α（ng/ml） IL-6（pg/ml） CRP（mg/L）T1 T4 T1 T4 T1 T4對(duì)照組 45 13.44±1.58 22.86±4.19* 10.77±1.83 14.20±3.39* 7.74±1.88 18.94±5.26*觀察組 45 13.29±1.76 18.31±3.72* 10.61±2.74 12.52±2.77* 7.63±1.09 10.39±3.11*t 0.425 5.447 0.326 2.574 0.340 9.386 P 0.672 0.000 0.745 0.012 0.735 0.000

2.3 兩組術(shù)中丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者丙泊酚用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表3 兩組術(shù)中丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 n 丙泊酚用量（mg） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 45 172.24±23.62 113.34±12.33觀察組 45 140.33±8.52 109.94±10.53 t 8.525 1.407 P 0.000 0.163

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.11%，對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為28.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討論

全憑靜脈麻醉是在麻醉過(guò)程中僅通過(guò)靜脈使用麻醉藥物完成的麻醉。靜脈麻醉在臨床上應(yīng)用已久，但多與吸入麻醉聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)閱渭冹o脈麻醉可控性差，如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)量的麻醉藥物在人體內(nèi)蓄積，難以迅速分解代謝，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。此外，全憑靜脈麻醉難以判斷麻醉深度，藥物過(guò)量可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，藥量不足可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中知曉的情況[10]。目前，隨著靜脈超短效藥物的開(kāi)發(fā)及以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈給藥技術(shù)的快速發(fā)展，全憑靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)成熟，能夠應(yīng)用于大多數(shù)情況下的麻醉，同時(shí)隨著麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高，其可控性也與吸入全麻相當(dāng)。

右美托咪定和丙泊酚均為全憑靜脈麻醉中常用的維持麻醉藥物。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺激素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺受體具有極高的親合力，通常用于重癥監(jiān)護(hù)期間插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜。同時(shí)，右美托咪定還具有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抗寒戰(zhàn)的作用，是一種較好的靜脈麻醉維持期用藥。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉用藥，屬于烷基酸類藥物，靜注后在短時(shí)間內(nèi)即分布全身，于40s內(nèi)使患者處于睡眠狀態(tài)，具有迅速、平穩(wěn)的特征[11]。其主要在肝臟代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝物通過(guò)尿液排出體外。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，但是具有降低顱內(nèi)壓、減少腦耗氧量的作用，同時(shí)丙泊酚有一定的呼吸抑制作用，可導(dǎo)致患者短期的呼吸停止[12]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)兩組患者BIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)觀察組BIS低于對(duì)照組，說(shuō)明兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后的麻醉深度相同，但是在分別聯(lián)合使用右美托咪定和丙泊酚及單獨(dú)使用丙泊酚進(jìn)行維持麻醉后，觀察組患者的麻醉深度優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果更好。兩組患者T1時(shí)TNF-α、IL-6、CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T4時(shí)觀察組患者TNF-α、IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，與本組T1時(shí)相比，TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯升高，說(shuō)明手術(shù)導(dǎo)致的損傷和患者自身的應(yīng)激反應(yīng)提高了患者自身炎癥因子水平，但觀察組患者術(shù)中炎癥反應(yīng)降低，與右美托咪定降低手術(shù)應(yīng)激和抗炎的作用有關(guān)[13]。該藥物本身具有抗炎作用，能夠通過(guò)抑制NF-κB活性、激活膽堿能抗炎通路起到抗炎作用，其降低手術(shù)應(yīng)激是通過(guò)抑制術(shù)中應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮實(shí)現(xiàn)的。兩組患者手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者丙泊酚用量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在同等手術(shù)時(shí)長(zhǎng)情況下，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定能夠明顯減少丙泊酚用量。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于全憑靜脈麻醉行乳腺癌根治術(shù)患者，鹽酸右美托咪定與丙泊酚聯(lián)用術(shù)中鎮(zhèn)靜效果更佳，同時(shí)能夠減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，且不會(huì)增加麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率，因此更適用于此類麻醉。