中國醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整

代英姿，王兆剛

(1.東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，遼寧 大連 116025；2.東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 國際商務(wù)外語學(xué)院，遼寧 大連 116025)

近十幾年來，隨著新技術(shù)革命的不斷涌現(xiàn)和信息經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來，人力資本作為經(jīng)濟(jì)增長的重要作用日益凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生以及健康投資便成為一個(gè)國家人力資本開發(fā)活動(dòng)中極為重要的內(nèi)容。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是實(shí)際承擔(dān)國民保健與健康資本投資的主要領(lǐng)域，其基本職能在于維護(hù)、改善和提高國民的健康水平。然而，在資源稀缺，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不夠高的條件下，一個(gè)社會(huì)能夠用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源又是有限度的，這就在客觀上產(chǎn)生了如何以最優(yōu)的方式將資源配置于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題。

一、醫(yī)療資源配置的兩種方式

一種資源配置能否達(dá)到最優(yōu)的狀態(tài)，取決于這種資源的任何變動(dòng)是否會(huì)帶來社會(huì)福利的損失。從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，衛(wèi)生資源配置的理想狀態(tài)應(yīng)滿足三個(gè)要求：一是要使每一個(gè)社會(huì)成員都能夠公平地獲得基本的健康和醫(yī)療權(quán)利，即醫(yī)療的可及性。二是保證每一個(gè)社會(huì)成員都能夠自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療產(chǎn)品消費(fèi)的數(shù)量，平等地享受醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)療的公平性。三是保證醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)提供者具有足夠的激勵(lì)和競爭，維持整個(gè)醫(yī)療供給系統(tǒng)的運(yùn)營活力，即醫(yī)療體系的效率。在完全競爭的市場(chǎng)上，可以通過價(jià)格機(jī)制和資源的自由變動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。

但是，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療領(lǐng)域中還存在著市場(chǎng)缺陷。具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)療消費(fèi)具有正外部性而引起的消費(fèi)不足，醫(yī)療服務(wù)的提供者的信息優(yōu)勢(shì)，會(huì)產(chǎn)生的誘導(dǎo)需求。二是醫(yī)療技術(shù)具有壟斷性，從而導(dǎo)致價(jià)格信號(hào)的失靈，這使得醫(yī)療資源的配置，不能通過市場(chǎng)本身實(shí)現(xiàn)理想的狀態(tài)。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，客觀上要求政府介入醫(yī)療資源的配置。政府的作用，就是運(yùn)用行政手段將醫(yī)療資源配置到市場(chǎng)無法配置或失靈的領(lǐng)域。如何通過政府和市場(chǎng)的協(xié)調(diào)解決醫(yī)療資源配置問題，是各國政府面臨的重要問題。歐洲一些國家更多地是發(fā)揮政府的作用，通過計(jì)劃手段和政府融資來配置醫(yī)療資源，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療消費(fèi)的可及性和公平性。而美國等國家，更多地是通過市場(chǎng)的作用配置醫(yī)療資源，注重醫(yī)療資源配置的效率[1]。

二、中國醫(yī)療資源配置的方式及其變革

1.行政化的醫(yī)療資源配置方式及其作用

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國醫(yī)療資源大多數(shù)是通過國家計(jì)劃手段和行政化的方式配置。國家、國有企業(yè)和集體經(jīng)濟(jì)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生的主要融資職能。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生獲得是具有福利性的，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)作為公共物品，城鄉(xiāng)居民免費(fèi)或只付少量費(fèi)用即可獲得。政府衛(wèi)生部門、國有企業(yè)和集體舉辦公立性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要的醫(yī)療服務(wù)的供給。

中國原有的行政性的醫(yī)療資源配置方式，是與城鄉(xiāng)居民就業(yè)單位性質(zhì)(即身份)所綁定的醫(yī)療保障制度相適應(yīng)的。在城市，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是兩種主要的醫(yī)療保障形式。行政事業(yè)單位職工享受的是公費(fèi)醫(yī)療，由所就業(yè)的單位確定一所公立醫(yī)院為其提供定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)。國有企業(yè)和集體企業(yè)職工享受勞保醫(yī)療，由所就業(yè)的單位投資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院或診所)，直接為其提供醫(yī)療服務(wù)。城市的綜合醫(yī)院和企業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為城市大多數(shù)居民提供了有效的醫(yī)療供給。在農(nóng)村，原有的合作醫(yī)療制度，是農(nóng)民的主要醫(yī)療保障形式。這種制度是以改革前的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織——生產(chǎn)隊(duì)和人民公社為單位進(jìn)行融資，建立衛(wèi)生院和衛(wèi)生所兩級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為農(nóng)民提供比較典型的“俱樂部”性質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。

行政化的、綁定性的醫(yī)療需求與供給，使得在社會(huì)資源比較匱乏的中國，醫(yī)療資源的配置、分布比較合理和公平。它實(shí)際上是用較低的成本解決了大部分人的健康問題，曾被世界衛(wèi)生組織稱為發(fā)展中國家解決衛(wèi)生問題的典范。

2.衛(wèi)生保健制度的改革與醫(yī)療資源配置方式市場(chǎng)化傾向

伴隨著經(jīng)濟(jì)體制改革，特別是20世紀(jì)90年代以后，市場(chǎng)化改革的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)，中國原有的與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的福利性醫(yī)療保障制度開始解體，市場(chǎng)化醫(yī)療保障制度開始構(gòu)建。到2003年，公費(fèi)醫(yī)療只占1.2%，勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療已基本消失，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已占8.9%，無任何保險(xiǎn)的人口占全部人口的比重為77.9%[2]。在醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型的過程中，近80.0%的人口喪失了基本的醫(yī)療保障。由此決定了對(duì)大多數(shù)居民來說，醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性喪失了，醫(yī)療體系的整體利用效率也不高。

1998年國家開始建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2005年以后，又進(jìn)行新型合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)并逐步向全國推廣。截至2012年，以城市職工和居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的、多元化的醫(yī)療保障制度初步形成，覆蓋人口已超過95.0%。實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、多層次、低水平的醫(yī)療保障改革的最基本目標(biāo)。

在醫(yī)療保障體制改革的同時(shí)，中國的醫(yī)療供給體制也開始發(fā)生根本的變化。醫(yī)療資源的配置由原來的完全通過計(jì)劃手段將人、財(cái)、物直接配置給供給方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)向以貨幣形式對(duì)需求方提供補(bǔ)貼，再通過消費(fèi)者消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)而流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣就決定了醫(yī)療資源必定流向那些能夠承擔(dān)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、質(zhì)量較高和服務(wù)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在城市，政府所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金供給方式的轉(zhuǎn)變，一方面，使得公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼在逐年減少，醫(yī)院服務(wù)成本必須通過其提供的服務(wù)收費(fèi)來補(bǔ)償。目前，城市綜合醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼只占其收入的8.0%左右，它們就必然要不斷地通過增加和更新醫(yī)療設(shè)備以及改善服務(wù)，拓展自己的發(fā)展空間和擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的范圍。另一方面，原有的為勞保醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)和產(chǎn)業(yè)部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，伴隨著現(xiàn)代企業(yè)制度的建立，企業(yè)對(duì)所屬醫(yī)院停止資金供給，加之城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，使得產(chǎn)業(yè)部門就業(yè)的職工成為自由的醫(yī)療被保險(xiǎn)人而與企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離依附關(guān)系，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨著經(jīng)營資金鏈斷裂和服務(wù)對(duì)象流失的雙重困境?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期社會(huì)特殊產(chǎn)物的企業(yè)醫(yī)院，在與企業(yè)分離之前的1990年共有12萬多個(gè)，占全國醫(yī)院總量的44.7%，企業(yè)衛(wèi)生所和門診部占全社會(huì)總量的近88.0%，企業(yè)醫(yī)院的床位數(shù)占全國醫(yī)院總床位數(shù)的36.0%。此后，企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便逐漸與企業(yè)分離。截至2006年企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少到28 147家，是1990年的22.0%[3]。

企業(yè)醫(yī)院數(shù)量的減少主要是通過兩種方式：一是大型公立醫(yī)院收購或兼并具有一定規(guī)模的企業(yè)醫(yī)院。二是由企業(yè)醫(yī)院變?yōu)槁毠と珕T持股的股份合作性的非營利性醫(yī)院。目前全國僅有4 000家企業(yè)醫(yī)院和近兩萬家企業(yè)辦的門診部(所)，它們?yōu)楸酒髽I(yè)職工提供醫(yī)療保障和一體化服務(wù)。這些企業(yè)醫(yī)院，由于一直游離于衛(wèi)生部門之外，加之是企業(yè)的附屬機(jī)構(gòu)，其技術(shù)水平和硬件設(shè)施以及人才建設(shè)等方面都與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很大的差距，他們?cè)趭A縫中生存。一旦所屬企業(yè)職工加入社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)，它們的生存就受到極大的威脅。企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷減少的過程，必然是醫(yī)療資源由基層較均衡的分布逐漸向大醫(yī)院集中的過程。因?yàn)榘凑帐袌?chǎng)法則，具有技術(shù)、設(shè)備和人才優(yōu)勢(shì)的大醫(yī)院，必然對(duì)剛剛獲得自由就醫(yī)選擇權(quán)的職工具有極大的吸引力，醫(yī)療費(fèi)用不斷流向這些大醫(yī)院。但是這些大醫(yī)院畢竟數(shù)量有限，收費(fèi)又較高，在醫(yī)療技術(shù)使用合理的情況下，缺乏以低成本替代高價(jià)服務(wù)的重復(fù)激勵(lì)，對(duì)大多數(shù)居民來說，造成了“看病難、看病貴”的實(shí)際結(jié)果。

在農(nóng)村，集體經(jīng)濟(jì)的解體，使得以集體經(jīng)濟(jì)融資為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的經(jīng)營失去了資金支持。特別是到了20世紀(jì)90年代末，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量和病床使用率都很低，經(jīng)營面臨極度的困境。為了挽救瀕臨破產(chǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1998年一些縣政府進(jìn)行了一項(xiàng)大膽的改革，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為私立或民營。有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力的個(gè)人購買鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)或承包經(jīng)營鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使得大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起死回生。這項(xiàng)改革的實(shí)施，被作為全國農(nóng)村衛(wèi)生院改革的經(jīng)驗(yàn)廣為流傳。全國大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療體制改革過程中，改制成為民營醫(yī)院或轉(zhuǎn)為個(gè)人承包。原來由村集體經(jīng)濟(jì)支撐的村衛(wèi)生室，也由于村集體經(jīng)濟(jì)停止資金供給，被迫轉(zhuǎn)為個(gè)體所有或經(jīng)營。農(nóng)村醫(yī)療供給體制的變化，特別是個(gè)人經(jīng)營能力有限和資金的約束，使得改革開放以后農(nóng)村的醫(yī)療資源增速極為有限，甚至出現(xiàn)下降。2007年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量比1970年減少了30.0%以上；病床數(shù)比1985年減少了40.0%；與1981年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人數(shù)由14.4億次減少到4.4億次；病床使用率由53.5%下降到34.8%，結(jié)果是農(nóng)民“小病不出村，大病到城市”。2006年以政府融資為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始建立，這給困境中經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了希望。一方面，由于成為醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且較之其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)者獲取的補(bǔ)償比例較高，對(duì)農(nóng)村患病居民具有更大的吸引力，提高了醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，使這些機(jī)構(gòu)經(jīng)營困境得以改觀。另一方面，為了提高籌資水平非常有限的新型合作醫(yī)療制度的保障效果，從長期考慮應(yīng)建立農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，近幾年來，國家加大了對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投資和補(bǔ)貼，醫(yī)療資源開始向農(nóng)村流動(dòng)，但仍然無法改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面。

由此可見，中國由醫(yī)療體制改革所引起的醫(yī)療配置方式的變化，雖然在某種程度上提高了醫(yī)療服務(wù)效率，但這種效率的提高，是以多數(shù)人的醫(yī)療獲得的可及性和公平性的惡化為代價(jià)的。

三、中國目前醫(yī)療資源分布的失衡狀態(tài)及所帶來的問題

醫(yī)療資源配置方式的變化，導(dǎo)致了醫(yī)療資源分布的變動(dòng)與調(diào)整。中國目前的醫(yī)療資源配置狀況明顯地呈現(xiàn)重城輕鄉(xiāng)、重大輕小和重治輕防的非均衡傾向。

1.醫(yī)療資源城鄉(xiāng)之間分布的非均衡

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的非均衡，可以從以下三個(gè)數(shù)據(jù)反映出來。第一，在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配上的城鄉(xiāng)差別。中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)顯示，2010年占總?cè)丝诒戎?6.0%的城市，衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)為11 783億元，在總費(fèi)用中所占的比重為67.2%。占總?cè)丝诒戎?4.0%的農(nóng)村，衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)為5 758.9億元。在總費(fèi)用中所占的比重為32.8%。人均衛(wèi)生費(fèi)用城市為2 176.6元，農(nóng)村為562.0元，僅為城市的0.3%。第二，城鄉(xiāng)居民人均床位和人均衛(wèi)生技術(shù)人員占有數(shù)量存在著較大差異。2010年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2009年全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)平均為4.2，其中市級(jí)為6.0，縣級(jí)為2.5。而平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)僅為1.2，只是全國平均數(shù)的30.0%，全國每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位為3.3，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1.0，只是全國平均數(shù)的30.0%。第三，在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)占有量上也表現(xiàn)出巨大失衡。我們將醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所擁有的資產(chǎn)總額和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行比較，從中發(fā)現(xiàn)，只占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量2.2%的醫(yī)院，所擁有的資產(chǎn)總額占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部資產(chǎn)總額的比重高達(dá)78.0%。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)總額占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)總額的比重僅有7.7%。醫(yī)院萬元以上的醫(yī)療設(shè)備價(jià)值占全部萬元醫(yī)療設(shè)備價(jià)值的比重達(dá)82.0%，其中50萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)占73.0%，50萬—99萬元設(shè)備臺(tái)數(shù)占84.0%，100萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)占91.0%。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所擁有的醫(yī)療設(shè)備比較低，具體情況如表1所示。

表1 2009年醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有醫(yī)療設(shè)備情況

資料來源：2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，www.mch.gov.cn/。

由此可見，中國城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源分布的巨大差異，是在醫(yī)療制度改革以后，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源不斷地向城市集中的過程中形成的。這樣一種局面，勢(shì)必導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療獲得的可及性和公平性上的差異，同時(shí)，對(duì)醫(yī)療體系整體的運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。

表2 2009年東、中和西部醫(yī)療資源擁有量的部分指標(biāo)

資料來源：2009年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，www.mch. gov.cn/。

2.醫(yī)療資源地區(qū)之間配置的失衡

考慮到各地區(qū)的人口差異，對(duì)其醫(yī)療資源的比較，我們采用了每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)總額和三級(jí)醫(yī)院數(shù)量等指標(biāo)，具體情況如表2所示。

從表2可以看出，中國的醫(yī)療資源配置在地區(qū)上，呈現(xiàn)出東高西低的狀態(tài)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)來看，中、西部只是東部的43.0%和38.0%。三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量也明顯低于東部。仔細(xì)分析各省的情況失衡更為嚴(yán)重。每千人口病床數(shù)最高的北京是7.2，最低的貴州是2.4，兩者相差3倍。每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最高的北京

是12.9，最低的貴州是2.4，兩者相差5.4倍。地區(qū)醫(yī)療資源配置的差異，必然影響各地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)獲得的公平性。

3.醫(yī)療資源在醫(yī)療服務(wù)體系中配置的失衡

在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，還存在著基層初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)與一般衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工。初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，不僅要為居民常見病和慢性病以及病后康復(fù)等提供診療服務(wù)，還承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)居民傳染病預(yù)防、健康教育普及和健康檔案管理等工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是居民獲得醫(yī)療服務(wù)最便捷、支付成本最低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可稱為居民健康的“守門人”。因此，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的資源配置是最有效率的。但中國的醫(yī)療體制改革，由于醫(yī)療資源不斷地向城市大醫(yī)院集中，必然形成倒三角形態(tài)的醫(yī)療資源配置格局：即對(duì)城鄉(xiāng)居民最具可及性和成本效益優(yōu)勢(shì)的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生資源的配置明顯不足，而在少數(shù)大醫(yī)院卻配置了更多的醫(yī)療資源，具體情況如表3所示。

表3 2009年醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、總資產(chǎn)和人員相關(guān)指標(biāo)

資料來源：2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，www.mch.gov.cn/。

從表3可以看出，在整個(gè)醫(yī)療體系中，醫(yī)院占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量只有2.2%，但其資產(chǎn)和人員所占比重分別高達(dá)77.9%和50.9%。占機(jī)構(gòu)總數(shù)3.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其資產(chǎn)和人員所占比重分別為3.6%和3.8%。占機(jī)構(gòu)總數(shù)19.9%的門診部、所，其資產(chǎn)和人員所占比重僅為1.9%和6.4%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量的4.2%，其資產(chǎn)和人員所占比重分別為7.7%和14.5%。村衛(wèi)生室占機(jī)構(gòu)總量的近70.0%，衛(wèi)生人員所占比重為15.3%。如果考察各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的物資資本，失衡就更嚴(yán)重了，具體情況如表4所示。

表4 2009年醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的房屋、設(shè)備和床位數(shù)量

資料來源：2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，www.mch.gov.cn/。

從表4可以看出，醫(yī)院擁有的房屋使用面積、萬元以上的設(shè)備和床位數(shù)所占比重分別為55.4%、81.0%和70.7%。進(jìn)一步計(jì)算可知，醫(yī)院平均建筑面積為13 685m2，門診部平均為22m2。在萬元以上的醫(yī)療設(shè)備中，醫(yī)院50萬元以下的占73.1%，50—99萬元的占83.8%，100萬元以上的占90.8%[3]。

4.醫(yī)療資源在不同醫(yī)療項(xiàng)目配置的失衡

按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)，還可以將醫(yī)療服務(wù)分為婦幼保健、疾病預(yù)防、疾病治療和康復(fù)等醫(yī)療項(xiàng)目。從成本效益角度，醫(yī)療資源的配置應(yīng)按照保健、預(yù)防、治療和康復(fù)等順序來配置。因?yàn)榍皟身?xiàng)是保證良好的健康狀態(tài)的關(guān)鍵，且可以較少的投入取得最大的效果。一旦患病到醫(yī)院治療，是一種事后的補(bǔ)救和對(duì)健康的修復(fù)，其成本較大，效果有限。中國醫(yī)療資源在醫(yī)療項(xiàng)目的配置方面，也表現(xiàn)為疾病預(yù)防和保健方面明顯不足，具體情況如表5所示。

表5 2009年醫(yī)療資源在保健和疾病預(yù)防等機(jī)構(gòu)中的配置情況

資料來源：2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，www.mch.gov.cn/。

從表5可以看出，從總資產(chǎn)、床位、衛(wèi)生人員和萬元以上設(shè)備等方面，疾病預(yù)防和保健服務(wù)方面所占的比重總體上均在8.0%以下。這種重治輕防的醫(yī)療資源配置，不僅會(huì)造成醫(yī)療體系運(yùn)行成本的不斷攀升，醫(yī)療體系的運(yùn)行效率不高，而且由于保健和疾病預(yù)防是惠及多數(shù)居民的，治療是針對(duì)少數(shù)患病者提供的醫(yī)療服務(wù)，又勢(shì)必形成少數(shù)患病者能夠較多地獲得醫(yī)療服務(wù)，多數(shù)患病者得不到或獲得較少的醫(yī)療服務(wù)，這有悖于基本醫(yī)療服務(wù)普遍受益的公平化目標(biāo)。

醫(yī)療資源的配置極度向城市、向大醫(yī)院、向發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)大多數(shù)居民不能公平地獲得醫(yī)療服務(wù)。目前“看病難”和“看病貴”的問題就是一個(gè)突出的表現(xiàn)?！翱床‰y”和“看病貴”都體現(xiàn)在城市的綜合醫(yī)院服務(wù)能力限制和超出大多數(shù)居民醫(yī)療支付能力的較高的醫(yī)療收費(fèi)上。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年大型綜合醫(yī)院承擔(dān)了30.0%以上的門診醫(yī)療服務(wù)和60.0%以上的住院服務(wù)，醫(yī)生每天的人均診療人數(shù)和負(fù)責(zé)的病床數(shù)也較高，一號(hào)難求、排隊(duì)等候是其明顯的特征。大醫(yī)院對(duì)于大多數(shù)居民來說距離較遠(yuǎn)，國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也較高，居民去大醫(yī)院就醫(yī)，會(huì)比在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多的成本。就直接成本來說，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，一次門診費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院為220元，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為82.8元和47.5元。人均住院費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院為10 442元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為2 357元和1 004.6元。從間接成本方面來看，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)困難地區(qū)，由于醫(yī)療資源短缺，這些居民就醫(yī)支付的交通費(fèi)和食宿費(fèi)也就越高，“看病難”和“看病貴”就不足為奇了。

由此可見，中國城鄉(xiāng)居民“看病難”和“看病貴”問題產(chǎn)生的原因，不僅源于不同醫(yī)療保障制度的差異，還在于目前醫(yī)療資源配置的不合理。要解決這一問題，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療獲得的可及性和公平性，還必須調(diào)整和優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置。

四、調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的建議

1.調(diào)整的基本原則和思路

要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)獲得的可及性和公平性，以及整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)行效率，中國現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置必須做大的調(diào)整。其調(diào)整的原則，要遵循效益大、成本低、可及性和安全性的原則。即選擇那些社會(huì)效益大、運(yùn)行成本低、獲得便利和公平、服務(wù)安全可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療資源配置的主體。基層的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合這一原則。初級(jí)衛(wèi)生保健是指最基本的、人人都能得到的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健服務(wù)。對(duì)低收入國家的研究顯示，初級(jí)衛(wèi)生保健的支出比一般衛(wèi)生支出更傾向于窮人，初級(jí)衛(wèi)生保健的再分配功能使窮人比富人能獲得更多收益。歐洲衛(wèi)生觀察的一項(xiàng)研究也表明，一個(gè)強(qiáng)有力的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，是使衛(wèi)生保健得以有效提供的最重要因素，并且能夠幫助解決衛(wèi)生服務(wù)缺乏連續(xù)性和反應(yīng)性的問題。因此，我們認(rèn)為，中國的醫(yī)療資源優(yōu)化配置的基本思路，要堅(jiān)持政府配置和市場(chǎng)配置相結(jié)合。在初級(jí)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域和預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目上，要更多地發(fā)揮政府的作用；在一般的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域更應(yīng)該注重發(fā)揮市場(chǎng)的作用。

2.全面構(gòu)建和完善城市初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系

城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該成為城市初級(jí)衛(wèi)生體系的主體。一方面，它能夠提供疾病預(yù)防、控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病和慢性病的初級(jí)診療服務(wù)，擔(dān)負(fù)起居民健康“守門人”的職責(zé)。另一方面，由于交通便利和信息流暢，可為本轄區(qū)居民提供靈活便捷的上門服務(wù)和貼心服務(wù)，成為居民健康的“維護(hù)者”。因此，未來的城市醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建，政府應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，具體的辦法是：第一，政府要根據(jù)轄區(qū)人口規(guī)模、密度、地域環(huán)境和社區(qū)類型，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在城市綜合醫(yī)院的基礎(chǔ)上，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在各大區(qū)要建立大型社區(qū)醫(yī)院，在街道建立衛(wèi)生服務(wù)站，在居民委建立門診部，形成完整的三級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。第二，確定每一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)的職能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)院，要科室和設(shè)施齊全，包括診斷設(shè)施、常規(guī)手術(shù)室，使之能夠承擔(dān)綜合衛(wèi)生服務(wù)功能，保證基本醫(yī)療服務(wù)職能的實(shí)現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要承擔(dān)起本轄區(qū)居民基本預(yù)防、保健、常見病和慢性病治療以及居民健康檔案建立等方面職能。門診部可以解決一些簡單的常見病醫(yī)治和處理。第三，城市中小規(guī)模的公立醫(yī)院、原來的國有企業(yè)醫(yī)院和診所可轉(zhuǎn)變?yōu)楣⒌纳鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營必須堅(jiān)持公益性，履行公益性職能的醫(yī)療服務(wù)成本要由政府給與相應(yīng)的補(bǔ)貼。政府的補(bǔ)貼,既包括已經(jīng)實(shí)施的基本藥物補(bǔ)貼，還應(yīng)包括提供基本醫(yī)療服務(wù)所需的醫(yī)療設(shè)備的購買，有條件的地區(qū)還可以將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營納入政府事業(yè)預(yù)算范圍。這樣，就可以降低社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的有序醫(yī)療服務(wù)格局，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)營效率。

3.完善農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級(jí)基本衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

要本著“強(qiáng)縣、固鄉(xiāng)、扶村”的原則。每一個(gè)縣必須設(shè)立一所履行公益職能的公立性的綜合醫(yī)院，作為大病、疑難病的基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。在設(shè)備投入、財(cái)務(wù)核算和收入分配等方面加入政府預(yù)算范圍，并與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部管理與核算。鞏固強(qiáng)化現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，不斷增加對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，即使已經(jīng)是民營化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也要通過政府補(bǔ)貼或投入使其成為政府可以控制的非營利性的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療設(shè)備配置和診斷以及治療方面，實(shí)現(xiàn)能夠?qū)痹\、各種綜合疾病診斷和治療、小型手術(shù)的實(shí)施等方面提供有效的服務(wù)。村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我們目前最需要扶植的機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在大部分是個(gè)體經(jīng)營。它不僅承擔(dān)大部分農(nóng)村居民常見病和多發(fā)病的治療，還承擔(dān)一部分預(yù)防免疫、健康教育普及等政府購買服務(wù)的公共衛(wèi)生職能，其中的問題較多。對(duì)于大量的農(nóng)村個(gè)體診所，我們建議應(yīng)該像對(duì)農(nóng)民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補(bǔ)貼一樣，在村衛(wèi)生所的場(chǎng)所建設(shè)、設(shè)備購買和基本藥物使用等方面給予直接的專項(xiàng)補(bǔ)貼，使村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備一些基本的生化檢驗(yàn)、影像檢測(cè)等基本診療設(shè)施，為增進(jìn)農(nóng)民健康提供安全、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。

4.加快城市綜合醫(yī)院的改革，建立以非營利醫(yī)院為主體的醫(yī)療供給體系

城市的綜合醫(yī)院，為城鄉(xiāng)居民提供專業(yè)的、高端的醫(yī)療服務(wù)。一方面，在急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面發(fā)揮重要作用。另一方面，通過提供優(yōu)質(zhì)的附加服務(wù)，滿足一定收入階層的常見病的診療。對(duì)于這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們建議通過三種方式進(jìn)行改革：一是支持一部分公立醫(yī)院的發(fā)展。每個(gè)縣區(qū)必須至少保留一所或幾所綜合性的公立醫(yī)院，增加政府投入，將其收支納入政府預(yù)算管理范圍。同時(shí)，引入必要的激勵(lì)和約束機(jī)制，恢復(fù)“公益性”，使其成為維護(hù)居民健康的中堅(jiān)力量。二是對(duì)大部分公立醫(yī)院進(jìn)行股份制改造，國家以原有的存量資本參股，允許社會(huì)資本進(jìn)入，停止對(duì)其增量的財(cái)政補(bǔ)貼，使其成為產(chǎn)權(quán)明晰、國家又可控制的非營利性醫(yī)院。三是將少部分公立醫(yī)院出售，允許外資或私人資本購買，滿足高端醫(yī)療市場(chǎng)的需求，使得他們?cè)卺t(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)學(xué)研究突破和疑難病癥的診治等方面發(fā)揮更大的作用，真正形成多元化的辦醫(yī)格局。政府出售的收入可以用于初級(jí)醫(yī)療保健體系的建設(shè)和補(bǔ)貼。

在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域堅(jiān)持政府對(duì)醫(yī)療資源的配置，把有限的國有醫(yī)療資產(chǎn)配置到能最大限度地保障居民基本生命和健康的維護(hù)上。在高端醫(yī)療服務(wù)方面，發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療資源的配置作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)醫(yī)療資源，不斷地提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而在保證醫(yī)療資源配置和醫(yī)療體系運(yùn)行效率的前提下，最大限度地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)獲得的可及性和公平性。

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[2] 衛(wèi)生部.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[DB/OL].http://www.mch.gov.cn/.

[3] 衛(wèi)生部.2009—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[DB/OL].http://www.mch.gov.cn/.

Abstract: With the transformation from the welfarism orientation to the price mechanism, the Chinese medical system reform changed the locating way of medical resources and brought an “reversed triangle” pattern, namely, the bigger the hospital, the more medical resources gather together to, and vice versa. This result is undesirable for the access and fairness of medical services to the people, so it shall be further reformed. This article argue that we shall strengthen greatly the role of government in the basic medical services field and leave the general medical services mainly to market, so that to achieve both aims of improving medical services efficiency and ensuring its fairness.

Keywords:medical resources;medical security;medical system