胎盤植入14例臨床分析及研究

周冰俠 季秋梅 馬冬霞 劉 利 王杏芹 張素萍

（河北省任丘市華北石油總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 任丘 062552）

胎盤植入14例臨床分析及研究

周冰俠 季秋梅 馬冬霞 劉 利 王杏芹 張素萍

（河北省任丘市華北石油總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 任丘 062552）

目的分析及研究胎盤植入的診斷方法及治療。方法對(duì)14例胎盤植入進(jìn)行分析和研究。分析治療方法及效果。結(jié)果產(chǎn)后出血8例，子宮切除3例，藥物及介入保守治療4例。結(jié)論對(duì)有胎盤植入高危因素的患者，彩色超聲應(yīng)提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)有生育要求者，給予藥物及介入保守治療，對(duì)于出血多而急的危重癥患者，應(yīng)該盡快采取手術(shù)治療

胎盤植入；診斷；治療；分析及研究

胎盤植入是胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層的一種異常的胎盤附著方式，植入部分不能自行剝離，如強(qiáng)行手取胎盤即會(huì)損傷子宮肌層，甚至造成子宮破裂及大出血的發(fā)生。雖然胎盤植入的發(fā)生率較低，但是卻是關(guān)于婦產(chǎn)科妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為胎盤植入的高危因素包括人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡等，近年來(lái)隨著婦產(chǎn)科手術(shù)技巧和搶救技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)率及刮宮次數(shù)有逐年上升的趨勢(shì)，胎盤植入的發(fā)生率也隨之明顯上升。對(duì)于有高危因素的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩色多普勒超聲篩查胎盤植入是非常必要的，可在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。本文對(duì)我院近5年來(lái)收治的14例胎盤植入病例進(jìn)行分析和研究，探討其診斷及治療方法，以期達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床診斷及治療，盡量避免因胎盤植入而造成危及產(chǎn)婦生命的情況發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年6月至2012年6月期間共分娩產(chǎn)婦11670人次，剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)為3056例，婦科中期妊娠終止妊娠者47例，其中共確診為胎盤植入者14例，占0.12%。患者年齡21～39歲。孕16～41周，其中＜28周4例，＞28周10例。孕次1～6次，有3次以上流產(chǎn)史者9例，有引產(chǎn)史者4例。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，其中4例有剖宮產(chǎn)史。分娩情況：剖產(chǎn)8例，陰道分娩6例，順產(chǎn)、晚期產(chǎn)后出血3例。13例為部分性胎盤植入，1例為穿透性完全性胎盤植入，合并前置胎盤6例，其中完全性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤1例，見(jiàn)圖1。

圖1 穿透性完全性胎盤植入

1.2 方法

通過(guò)整理近5年病歷資料的方法收集有關(guān)資料，包括產(chǎn)前出血的次數(shù)、估計(jì)出血量、孕周及分娩方式、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量及晚期產(chǎn)后出血情況、診斷、治療方式、產(chǎn)后隨訪等。

1.3 臨床表現(xiàn)

產(chǎn)前出血6例，其中3例為陰道少量流血、3例為大量出血并失血性休克、胎兒窘迫（2例胎死宮內(nèi)），產(chǎn)前B超檢查均提示為部分性或完全性前置胎盤，此6例均剖宮產(chǎn)；另8例有4例為有多次人工流產(chǎn)史及（或）有引產(chǎn)史者的初產(chǎn)婦，另4例為有≥2次分娩史者。產(chǎn)后出血出血量為300～4000 mL。

1.4 診斷

本組病例中。＜28周4例中，3例為瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)后胎盤部分殘留，彩超顯示胎盤殘留，（其中1例植入瘢痕處）；1例為中期妊娠完全性前置胎盤產(chǎn)前大量出血胎死宮內(nèi)。＞28周10例，3例順產(chǎn)后胎盤滯留行人工剝離或鉗夾，部分胎盤與宮壁緊密結(jié)合無(wú)法剝離，B超檢查診斷為胎盤植入；7例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入，其中包括產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)前置胎盤的6例。

1.5 治療方法及結(jié)局

14例病例，其中4例為中期妊娠，10例為晚期妊娠。中期妊娠4例中3例為引產(chǎn)分娩后胎盤少部分殘留，并1例殘留與瘢痕處，行子宮動(dòng)脈栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治療，治愈；1例完全性前置胎盤產(chǎn)前出血失血性休克剖宮取胎術(shù)，發(fā)現(xiàn)胎盤1/2面積植入子宮下段，行子宮切除術(shù)。10例晚期妊娠中，順產(chǎn)3例，胎盤部分殘留，予加強(qiáng)宮縮并清宮術(shù)，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血300～600 mL，促進(jìn)宮縮、抗炎治療，次日查B超確診后擇期行子宮動(dòng)脈栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治療；7例剖宮產(chǎn)者，1例為待產(chǎn)中胎盤穿透宮底漿膜層而致子宮破裂、失血性休克，胎盤完全性植入，行子宮次全切除術(shù)；1例完全性前置胎盤，胎盤1/2面積植入子宮下段，行子宮切除術(shù)；另5例為4～7 cm2大小的胎盤植入面積，強(qiáng)烈要求保留子宮，應(yīng)用縮宮素及米索前列醇等加強(qiáng)宮縮，減少產(chǎn)后出血，植入部位搔刮或少許組織切除后以可吸收腸線8字間斷縫合止血，其中1例宮腔壓迫無(wú)菌紗條24 h后取出，加強(qiáng)宮縮，預(yù)防感染，嚴(yán)格隨診， 每周1次復(fù)查B超及血β-hCG，術(shù)后1周復(fù)查血肝腎功能及血象。均治愈。

2 結(jié) 果

14例產(chǎn)婦均搶救成功治愈出院。2例晚期妊娠的新生兒重度窒息搶救無(wú)效死亡；行子宮全切除2例，次全切除術(shù)1例；子宮動(dòng)脈栓塞+MTX治療6例（其中中期妊娠3例，晚期妊娠順產(chǎn)3例），因嚴(yán)格隨防，此14例患者尚無(wú)晚期產(chǎn)后出血者。產(chǎn)后惡露色、量正常，3周內(nèi)殘留胎盤排出2例，4周內(nèi)排出3例，1例5周后仍未排出者強(qiáng)烈要求清宮術(shù)，刮出部分殘余胎盤組織，術(shù)后再次MTX治療1次，1周后排出少許殘余胎盤組織。產(chǎn)后3～6周B超檢查宮腔無(wú)強(qiáng)回聲，復(fù)舊正常。胎盤排出時(shí)間為3～6周，血β-hCG產(chǎn)后3～7周恢復(fù)正常，均無(wú)肝腎功能及血常規(guī)的異常變化。

3 討 論

胎盤植入主要是由于人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎、前置胎盤等原因造成子宮內(nèi)膜缺如、受損或發(fā)育不良，底蛻膜完全性或部分缺損而致胎盤絨毛侵入子宮肌層。我院14例患者中有3次以上流產(chǎn)史者9例，有引產(chǎn)史者4例。剖宮產(chǎn)史的4例，合并完全性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤3例。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍[1]。了解其高危因素，做好孕前及產(chǎn)前宣教，避免多次人流術(shù)、不恰當(dāng)引產(chǎn)、并嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；對(duì)上述有高危因素的產(chǎn)婦，尤其是有剖宮產(chǎn)史或前置胎盤的孕婦，產(chǎn)前行彩色B超檢查胎盤是否植入是非常必要的。胎盤植入是由于子宮內(nèi)膜缺如、受損或發(fā)育不良，底蛻膜部分或完全缺損致胎盤絨毛侵入子宮肌層是一種嚴(yán)重的婦產(chǎn)科并發(fā)癥。發(fā)病率從1/540～1/93000[2]不等，根據(jù)資料報(bào)道，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達(dá)10.3%[3]，可能與近年來(lái)宮腔操作有關(guān)。分娩過(guò)程中，如果胎盤不能完整、及時(shí)地排出宮腔，即會(huì)影響子宮肌纖維的收縮，使胎盤剝離部位的血竇開(kāi)放造成出血；若人工剝離胎盤困難，即停止繼續(xù)操作，不可以強(qiáng)行剝離，以免引起不可控制的大量出血，危及產(chǎn)婦生命，同時(shí)失去了保守治療的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，胎盤植入的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，由于絕大多數(shù)產(chǎn)婦有強(qiáng)烈要求保留子宮的要求，使得很多學(xué)者開(kāi)始探討保留子宮、保存生育能力的治療方法。保守治療必須使植入的胎盤壞死、脫落，排出體外，其用藥及用藥方式各家報(bào)道不一，以MTX介入治療效果甚佳[4]。如果各種保守措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，同時(shí)注人MTX，即可迅速有效阻止子宮出血，減少胎盤血供，又可以起到加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死目的。因MTX可能存在骨髓抑制、肝和腎功能損害等不良反應(yīng)，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能變化。對(duì)于分娩后胎盤植入面積小、出血量＜500 mL者，在備血和靜點(diǎn)縮宮素減少產(chǎn)后出血的情況下可行清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)中還可以對(duì)局部出血病灶予以切除后用可吸收腸線“8”字縫扎止血，如仍止血困難即以宮腔填塞紗條或紗布24 h。嚴(yán)密觀察。若為穿透性胎盤，或植入面積大，出血多，或者介入治療后仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)及早行子宮全切或次全切除術(shù)。產(chǎn)前彩色超聲診斷胎盤植入是一種非常重要的方法，胎盤植入B超表現(xiàn)為視野中不可見(jiàn)胎盤后間隙，或者該部位發(fā)生異常變化，如局部變窄等，且胎盤供血增加，可見(jiàn)血竇，有時(shí)候能夠探及動(dòng)脈[5]。本組中14例患者，產(chǎn)前無(wú)論是在外院還是我院的產(chǎn)檢彩超檢查中，均未提示胎盤植入或疑似胎盤植入的可能性，如果產(chǎn)前彩超確診或可疑胎盤植入（如胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失），可以使婦產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)前做好充分的準(zhǔn)備，為遇到緊急情況時(shí)爭(zhēng)取搶救時(shí)間而創(chuàng)造條件。所以，做好彩超機(jī)器的更新?lián)Q代以及加強(qiáng)對(duì)彩超醫(yī)師的培訓(xùn)、不斷提高彩超醫(yī)師的診斷水平及與臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行溝通，是保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的必要前提之一。

[1] Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentaion:twentyyear analysis[J].Am J Obstet Gynaecol,2005,192(5):1458-1461.

[2] Kyan CL,Quinn TJ,syrop CH.Plncenla accrete poet partum obseet [J].C Ynecol,2002,100(5 Pt 2):1069-1072.

[3] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:123.

[4] 黃荷風(fēng).高危妊娠[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:487.

[5] 馬燕妮,乇慧芳,馬曉麗,等.超聲顯像檢測(cè)胎盤后間隙的臨床意義[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(16):702-703.

Clinical Aanalysis of 14 Ccases of Pplacenta Iimplantation

ZHOU Bing-xia, JI Qiu-mei,MA Dong-xia, LIU Li, WANG Xing-qin, ZHANG Su-ping
(Department of Obstetrics and Gynecology, Huabei Petroleum General Hospital, Renqiu 062552, China)

ObjectiveAnalysis on the methods of diagnosis and treatment of placenta accreta.MethodBy analysing 14 cases of placenta accrete,to analysis the therapeutic method and effect of placenta accreta.Result8 cases of postpartum hemorrhage, uterine resection in 3 cases, drugs and conservative treatment in 4 cases.ConclusionOn having placenta implantation in patients with high risk, Improving prenatal diagnosis accuracy rate of the color ultrasoundon ,on fertility requirements, given the drug and conservative treatment for hemorrhage, to acute critical illness, should take operation.

Placenta implantation; Diagnosis; Treatment; Analysis and research

R714.46+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）09-0013-022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）09-0013-02

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