道路交通事故致輕度精神傷殘者功能障礙評(píng)定

張欽廷，周曉蓉，高東，湯濤，樊慧雨

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200032）

近年，道路交通事故頻繁發(fā)生，造成嚴(yán)重人身傷害，甚至遺留明顯后遺癥，導(dǎo)致殘疾。張玲莉等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，四肢和顱腦的損傷率、傷殘率最高，損傷率分別為24.3%、42.9%，傷殘率分別為12.3%、23.0%。許多顱腦損傷患者傷后常出現(xiàn)明顯的行為或認(rèn)知缺陷，研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性腦損傷患者精神障礙的患病率明顯增高，10%~20%的患者可發(fā)展為持續(xù)的精神癥狀[2]。在法醫(yī)精神病學(xué)鑒定實(shí)踐中，精神傷殘?jiān)u定案例日益增多。從傷殘?jiān)u定角度出發(fā)，不同國(guó)家、不同領(lǐng)域，精神傷殘的外延和內(nèi)涵存在較大差別，不同領(lǐng)域精神傷殘相關(guān)的評(píng)定不盡相同。在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）的《永久性傷殘?jiān)u定指南》（AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，6th Revision）中包含了較為詳盡的精神傷殘的評(píng)定方法[3]；美國(guó)精神病學(xué)和法律協(xié)會(huì)（American Association of Psychiatry and Law）的《精神殘疾評(píng)定指南》（AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地規(guī)范了精神傷殘的評(píng)定[4]。在中國(guó)，2002年12月1日正式實(shí)施的國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）是道路交通事故傷殘?jiān)u定的依據(jù)，也是法醫(yī)精神病學(xué)精神傷殘鑒定實(shí)踐中運(yùn)用最多的標(biāo)準(zhǔn)。但該標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于精神傷殘?jiān)u定的條款文字簡(jiǎn)短，分為十個(gè)級(jí)別，與軀體傷殘混列[5]。十個(gè)傷殘等級(jí)又涉及日常生活、日常生活能力、與日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力等數(shù)個(gè)沒(méi)有明確界定的概念，且分為嚴(yán)重受限、明顯受限、部分受限、輕度受限等不同程度，缺乏分級(jí)細(xì)則。

本研究以軀體傷殘者為對(duì)照，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具，評(píng)估道路交通事故輕度精神傷殘者功能障礙程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2011年1月1日—2013年9月30日在司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行精神傷殘?jiān)u定的被鑒定人為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因交通事故致顱腦損傷；（2）進(jìn)行精神傷殘?jiān)u定；（3）送檢材料充分；（4）七至十級(jí)精神傷殘者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合完成檢查；（2）不能出具明確評(píng)定意見(jiàn)；（3）資料不齊全者；（4）終止鑒定者。

抽取同期在本鑒定中心進(jìn)行法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定的非顱腦損傷的軀體傷殘被鑒定人為對(duì)照。

1.2 研究工具

修訂的Barthel指數(shù)（the Barthel index of ADL，BI）。共有10項(xiàng)內(nèi)容，分3級(jí)：總分＞60分為良，生活基本自理；40～60分為中，有功能障礙，稍依賴(lài)；＜40分為差，依賴(lài)較明顯或完全依賴(lài)。

功能活動(dòng)調(diào)查表（Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ）。共10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分采用0～2三級(jí)評(píng)分：0為沒(méi)有任何困難，能獨(dú)立完成，不需要他人指導(dǎo)或幫助；1為有些困難，需要他人指導(dǎo)或幫助；2為本人無(wú)法完成，完全或幾乎完全由他人代替完成。如項(xiàng)目不適用，記9，不計(jì)入總分。

社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）。來(lái)源于WHO制定試用的功能缺陷評(píng)定量表，由我國(guó)十二地區(qū)精神疾病流行寫(xiě)作組根據(jù)此量表的主要部分翻譯并修訂。共有10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)的評(píng)分為0～2分：0為無(wú)異?；騼H有不引起抱怨或問(wèn)題的極輕微缺陷；1為確有功能缺陷；2為嚴(yán)重的功能缺陷。SDSS的評(píng)定一致性為85%～90%，Kappa為0.6～1.0。

日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）。共14項(xiàng)內(nèi)容，包括兩部分：一是軀體生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS），包括上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡共6項(xiàng)；二是工具性日常生活量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL），包括打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)共8項(xiàng)。評(píng)分分為四級(jí)：1完全可以自己做，2有些困難，3需要幫助，4根本沒(méi)法做。評(píng)定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析?？偡郑?6分，為完全正常，≥16分有不同程度的功能下降。單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。

一般情況收集表：自制，包括年齡、性別、文化程度等信息收集。

1.3 研究方法

收集和核實(shí)病史資料，重點(diǎn)明確研究對(duì)象顱腦損傷部位、性質(zhì)、程度等。詢(xún)問(wèn)研究對(duì)象損傷前后生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的變化，進(jìn)行旁證調(diào)查。根據(jù)《精神疾病司法鑒定精神檢查規(guī)范》進(jìn)行系統(tǒng)精神檢查。評(píng)定人員共同學(xué)習(xí)各量表操作細(xì)則，根據(jù)旁證調(diào)查材料和鑒定所得綜合資料進(jìn)行功能障礙評(píng)定，完成BI、FAQ、SDSS、ADL。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)出SPSS格式數(shù)據(jù)。

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述中計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，分類(lèi)和等級(jí)資料采用頻數(shù)分布描述，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組樣本比較采用單因素方差分析，存在組間差異時(shí)進(jìn)一步采用LSD和SNK進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入精神傷殘?jiān)u定有效樣本271例，年齡：最小11歲，最大77歲，平均（43.82±14.02）歲；性別：男性197例（72.7%），女性74例（27.3%）；文化程度：文盲6例（2.2%），小學(xué)45例（16.6%），初中144例（53.1%），高中67例（24.7%），大學(xué)及以上9例（3.3%）。

共納入軀體傷殘?jiān)u定有效樣本237例，年齡：最小12歲，最大85歲，平均（45.60±16.17）歲；性別：男性157例（66.2%），女性80例（33.8%）；文化程度：文盲3例（1.3%），小學(xué)41例（17.3%），初中68例（28.7%），高中62例（26.2%），大學(xué)及以上63例（26.6%）。

2.2 鑒定結(jié)果

2.2.1 精神傷殘?jiān)u定

鑒定時(shí)機(jī)：傷后6～56個(gè)月，平均（12.3±6.4）個(gè)月。

傷殘等級(jí)：七級(jí)27例（10.0%），八級(jí)94例（34.7%），九級(jí)115例（42.4%），十級(jí)35例（12.9%）。原有顱腦病變者16例（5.9%），在考慮原有傷病影響后6例傷殘等級(jí)未作調(diào)整，8例降低一級(jí)，2例降低二級(jí)。因該傷殘程度體現(xiàn)被鑒定人當(dāng)前真實(shí)狀態(tài)，故以下統(tǒng)計(jì)中精神傷殘等級(jí)均采用本數(shù)據(jù)。

2.2.2 軀體傷殘?jiān)u定

鑒定時(shí)機(jī)：傷后3～56個(gè)月，平均（10.3±7.0）個(gè)月。

傷殘等級(jí)：七級(jí)2例（0.8%），八級(jí)9例（3.8%），九級(jí)26例（11.0%），十級(jí)200例（84.4%）。

2.3 精神傷殘者量表評(píng)定

除BI外，F(xiàn)AQ、SDSS、PSMS、IADL、ADL總分均與精神傷殘等級(jí)相關(guān)，精神傷殘?jiān)街?，總分越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，各組相互之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.4 軀體傷殘者量表評(píng)定

因七級(jí)軀體傷殘僅有2例，故不納入作比較。八、九、十級(jí)軀體傷殘等級(jí)組間BI、FAQ、SDSS、PSMS、IADL、ADL總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表2。

2.5 精神傷殘與軀體傷殘者功能評(píng)定比較

將相同等級(jí)的軀體和精神傷殘者各種功能評(píng)定得分進(jìn)行比較。根據(jù)現(xiàn)有樣本，分別從八、九、十級(jí)3個(gè)級(jí)別進(jìn)行比較，詳見(jiàn)表3。

表1 不同精神傷殘等級(jí)間功能量表評(píng)定比較（±s）

表1 不同精神傷殘等級(jí)間功能量表評(píng)定比較（±s）

注：1）兩兩比較，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

量表傷殘等級(jí)FP七級(jí)（n=27）八級(jí)（n=94）九級(jí)（n=115）十級(jí)（n=35）BI98.52±3.6298.94±3.3599.79±3.3999.14±3.732.420.067 FAQ12.07±3.8210.36±4.437.23±3.624.77±3.8928.300.0001）SDSS11.63±2.9610.50±2.998.50±2.516.51±2.5927.740.0001）PSMS6.56±0.896.38±0.696.21±0.526.09±0.374.370.0501）IADL14.59±2.2613.51±2.7712.02±1.6910.40±2.2126.090.0001）ADL21.14±2.9219.90±3.1618.23±1.9216.49±2.4424.410.0001）

表2 不同軀體傷殘等級(jí)間功能量表評(píng)定比較（±s）

表2 不同軀體傷殘等級(jí)間功能量表評(píng)定比較（±s）

傷殘等級(jí)八級(jí)（n=9）九級(jí)（n=26）十級(jí)（n=200）BI98.22±3.8394.54±10.4595.39±7.540.7450.476 FAQ6.11±11.041.54±3.623.37±8.161.2150.299 SDSS1.00±1.121.77±3.772.77±3.771.6450.195 PSMS6.44±0.736.42±1.316.82±1.291.3720.256 IADL9.33±1.879.27±2.069.42±2.610.0570.944 ADL15.78±2.2815.70±3.1716.26±3.650.3520.704量表F P

表3 精神、軀體傷殘等級(jí)在傷殘功能量表評(píng)定得分的比較（±s）

表3 精神、軀體傷殘等級(jí)在傷殘功能量表評(píng)定得分的比較（±s）

注：1）與同等傷殘等級(jí)的精神傷殘比較，P＜0.05

量表八級(jí)九級(jí)十級(jí)精神（n=94）軀體（n=9）精神（n=115）軀體（n=26）精神（n=35）軀體（n=200）BI98.99±3.4198.22±3.8399.79±1.3994.54±10.451）99.29±3.4695.39±7.551）FAQ10.36±4.436.11±11.041）7.23±3.621.54±3.621）4.77±3.903.37±8.16 SDSS10.50±2.991.00±1.121）8.50±2.511.77±3.771）6.51±2.592.77±3.841）PSMS6.38±0.696.44±0.736.21±0.526.42±1.246.09±0.376.82±1.311）IADL13.51±2.789.33±1.871）12.02±1.699.27±2.051）10.40±2.219.44±2.611）ADL19.89±3.1615.78±2.281）18.23±1.9115.69±3.171）16.49±2.4416.26±3.65

在十級(jí)傷殘中，t檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)AQ、ADL總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BI、SDSS、IADL總分精神傷殘組高于軀體傷殘組，PSMS總分精神傷殘組則低于軀體傷殘組（P＜0.05）。

在九級(jí)傷殘中，t檢驗(yàn)顯示，PSMS總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BI、FAQ、SDSS、IADL、ADL總分精神傷殘組均高于軀體傷殘組（P＜0.05）。

在八級(jí)傷殘中，t檢驗(yàn)顯示，BI、PSMS總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)AQ、SDSS、IADL、ADL總分在精神傷殘組均高于軀體傷殘組（P＜0.05）。

3 討論

傷殘是指因外傷而引起的殘疾，具體地講，是指外傷原因引起的身體結(jié)構(gòu)和功能不同程度的喪失而導(dǎo)致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地喪失生活自理、工作和社會(huì)生活的能力。精神傷殘則是指?jìng)€(gè)體遭受外來(lái)物理、化學(xué)、生物或心理等因素作用后，大腦功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，終身影響個(gè)體生活和社會(huì)功能[6]。

當(dāng)代神經(jīng)精神科學(xué)研究不僅重視結(jié)構(gòu)，更重視功能和整體。Fabiano等[7]認(rèn)為患者功能評(píng)估的重要性已經(jīng)成為首要的關(guān)注要點(diǎn)，Tyrer等[8]認(rèn)為對(duì)腦損傷患者社會(huì)功能評(píng)定可能比評(píng)定癥狀的嚴(yán)重性更適用、恰當(dāng)。Temkin等[9]認(rèn)為功能狀態(tài)檢查能較全面地反映顱腦損傷后的功能障礙?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）明確指出傷殘“包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的不同程度的喪失”。陶華等[10]采用SDSS、大體評(píng)定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大體評(píng)定量表（Global Assessment Function，GAF）評(píng)估顱腦損傷患者的社會(huì)功能，結(jié)果顯示，社會(huì)功能缺陷在有和無(wú)腦器質(zhì)性損傷客觀證據(jù)的兩組間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張登科等[11]采用簡(jiǎn)單劃分評(píng)定的方法，認(rèn)為工作能力、家庭職能、社交功能、生活自理、智商差異在不同傷殘等級(jí)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒定時(shí)被鑒定人的家庭職能、社交功能和生活自理是決定傷殘等級(jí)的主要因素。

本研究納入BI、FAQ、SDSS、ADL等標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果表明，以精神傷殘等級(jí)為分組變量，BI總分在各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)AQ、SDSS、PSMS、IADL和ADL總分均與精神傷殘等級(jí)相關(guān)，傷殘程度越重，則總分越高。以軀體傷殘為分組變量，BI、FAQ、SDSS、PSMS、IADL和ADL總分在各組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將相同等級(jí)的軀體和精神殘疾者各功能評(píng)定得分進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在十級(jí)傷殘，F(xiàn)AQ、ADL總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；精神傷殘組BI、SDSS、IADL總分高于軀體傷殘組，PSMS總分則低于軀體傷殘組。在九級(jí)傷殘，PSMS總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BI、FAQ、SDSS、IADL、ADL總分精神傷殘組均高于軀體傷殘組。在八級(jí)傷殘，BI、PSMS總分在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)AQ、SDSS、IADL、ADL總分在精神傷殘組均高于軀體傷殘組。結(jié)果提示，在輕度傷殘范圍內(nèi)，精神傷殘和軀體傷殘的評(píng)定指標(biāo)應(yīng)當(dāng)存在差別，在鑒定過(guò)程中應(yīng)該探尋合適的評(píng)定指征。

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