心源性猝死醫(yī)療糾紛4例

羅斌，黃京璐，肖柳珍，張紅梅，郝博，湯大為，高迪，孔小平，劉水平，唐雙柏，權(quán)力

（1.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東廣州510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院法學(xué)系，廣東廣州510515；3.肇慶市公安局刑警支隊技術(shù)大隊，廣東肇慶526060；4.廣州市公安局番禺分局，廣東廣州510000）

1 案例

1.1 案例1

簡要案情：田某，男，28歲，因“頭暈、頭痛、胸悶、全身無力”到某一藥業(yè)連鎖店分店就診。藥店店員李某（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）為田某開藥并靜脈滴注，所用藥品：生理鹽水、阿米卡星、利巴韋林、地塞米松、10%葡萄糖、三磷酸腺苷（ATP）、維生素B6、肌苷和雙黃連等。田某靜脈滴注回廠后死亡。

鑒定意見：田某符合主動脈根部夾層動脈瘤破裂出血，心臟壓塞而致猝死。該藥店店員的醫(yī)療行為與其主動脈夾層動脈瘤破裂無直接因果關(guān)系。

1.2 案例2

簡要案情：黎某，女，72歲，因“反復(fù)背痛、氣促3d，再發(fā)2h，加重半小時”到某醫(yī)院就診。查體見神志清，呼吸困難，端坐呼吸，伴全身大汗淋漓，咳粉紅色泡沫樣痰，惡心嘔吐胃內(nèi)容物；口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺可聞及較多濕啰音，心率116次/min，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未及；四肢水腫。入院診斷為冠心病，急性左心衰，原發(fā)性高血壓。予利尿、平喘、抗心衰等治療。治療過程中突發(fā)呼吸減慢，四肢抽搐，神志不清，心搏停止，后經(jīng)搶救無效宣布死亡。

鑒定意見：急診使用藥物不符合被鑒定人疾病治療要求，缺乏鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張藥物、強(qiáng)心藥物，存在藥物使用的不足，不利于被鑒定人急性左心衰的治療；存在注意義務(wù)、告知義務(wù)的不足。

1.3 案例3

簡要案情：吳某，男，48歲，因“左腰部疼痛2 d”到某中心衛(wèi)生院診治。?？茩z查見腹平坦，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，輸尿管行程無叩痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常存在。診斷為左腎絞痛，泌尿系統(tǒng)結(jié)石。入院后患者突然面色口唇發(fā)紺，呼吸、心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。

鑒定意見：醫(yī)方在對吳某的醫(yī)療診治過程中不存在過錯及違規(guī)的行為；吳某的冠心病發(fā)作與醫(yī)療行為無因果關(guān)系；醫(yī)方對吳某的冠心病發(fā)作導(dǎo)致心搏、呼吸停止后所采取的搶救措施符合心肺復(fù)蘇的常規(guī)操作。

1.4 案例4

簡要案情：尹某，男，54歲，因“突發(fā)劇烈左胸痛3h”在第一被告醫(yī)院住院治療，入院后疼痛呈加重趨勢，有瀕死感，伴大汗淋漓、四肢濕冷、頭昏不適，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。起病以來患者精神差，大小便未解，體力下降明顯。診斷為冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅳ級；高血壓病3級，極高危。因病情加重而轉(zhuǎn)第二被告醫(yī)院繼續(xù)治療，行肝膽CT平掃、可見腹腔內(nèi)液性密度影，腹腔游離氣體，提示空腔器官穿孔。診斷為急性心梗，胃穿孔，感染性休克。急診行“剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)前患者已有感染性休克癥狀，術(shù)中見胃小彎近胃竇附近胃竇部穿孔，穿孔直徑可達(dá)10mm，腹腔感染嚴(yán)重，腹腔內(nèi)大量消化液、胃內(nèi)容物及膿液，感染嚴(yán)重，術(shù)后行抗感染對癥支持治療，治療中逐漸出現(xiàn)心衰、呼衰、腎衰等多器官功能衰竭癥狀，最終死亡。

鑒定意見：第一被告醫(yī)院對尹某入院時心肌梗死的診斷及處理、治療措施正確，無違反醫(yī)療規(guī)定的操作，但在書面告知方面存在欠缺，未能向第二被告醫(yī)院明確提示胃穿孔；第二被告醫(yī)院診療行為不存在醫(yī)療過錯；尹某系因心肌梗死治療期間并發(fā)了應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致急性化膿性腹膜炎，多器官衰竭死亡，故其死亡為其疾病的嚴(yán)重性所致。

2 討論

心源性猝死案例并不鮮見，該類病例目前仍是醫(yī)學(xué)發(fā)展中的難點(diǎn)問題，對心血管疾病的檢測和治療的水平相當(dāng)局限，加之各級醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不一，對疾病的診療活動往往存在各種差異。心源性猝死者自身通常都有一定的心臟病變基礎(chǔ)，死亡原因大部分是其自身疾病的發(fā)生發(fā)展，醫(yī)療行為往往起到加速或延緩其病情進(jìn)展的作用。

本文中案例1經(jīng)過尸體解剖證實田某的死亡原因是由主動脈根部夾層動脈瘤破裂出血引起心臟壓塞迅速致死。主動脈夾層的病因至今未明，僅有報道與高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳等易感因素有關(guān)，未有證據(jù)表明輸液可導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤[1-2]。根據(jù)田某在輸液前已出現(xiàn)主動脈夾層的癥狀，如胸悶、頭痛等，且排除了過敏性休克的原因，可以認(rèn)為田某的死亡與被告的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。案例2中的黎某在入院時已有高血壓病史多年，心衰的癥狀已較明顯，入院后呈端坐呼吸，呼吸促，伴惡心嘔吐并出現(xiàn)咳粉紅色泡沫樣痰、全身大汗淋漓癥狀，發(fā)病特點(diǎn)均符合急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)。急性冠脈綜合征發(fā)病兇險，病情往往難以控制，即使在醫(yī)院的人員設(shè)備齊全的情況下其搶救的成功率也不高。醫(yī)方的過錯首先體現(xiàn)在用藥方面欠妥，屬于注意義務(wù)不足；其次未詳細(xì)考慮黎某的實際情況，對病情估計不夠，未將病情告知家屬等，屬于告知義務(wù)不足。案例3中吳某的既往史中曾患腎結(jié)石并手術(shù)治療，入院時并未表現(xiàn)出冠心病的相應(yīng)體征，也未達(dá)到心電圖及心臟造影的指征，故其入院診斷是正確的。經(jīng)尸檢證實吳某患有嚴(yán)重冠心病，在腎絞痛引發(fā)其冠心病發(fā)作后，被告醫(yī)院在搶救過程中采取的搶救措施未違反搶救原則。案例4中心肌梗死并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍較為罕見，鑒于第一被告醫(yī)院的醫(yī)療水平及條件受限，及時提出轉(zhuǎn)診也是正確的。不足之處在于與家屬溝通不夠，未將應(yīng)該注意的問題完整表述，且在轉(zhuǎn)院記錄也未提及胃穿孔。

通過上述4例分析，筆者認(rèn)為，作為心血管?？频尼t(yī)務(wù)人員，應(yīng)對此類疾病有高度的敏感性，及早發(fā)現(xiàn)和診斷，充分認(rèn)識疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，并采取適當(dāng)?shù)木戎未胧?，對患者的病情變化及時準(zhǔn)確地向家屬交代，將疾病可能的預(yù)后做好必要的告知，對于受自身醫(yī)療條件限制而無法治療的疾病應(yīng)積極履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，并且對疾病做好詳細(xì)記錄。

[1]張健，景在平.主動脈夾層病因?qū)W分析[J].外科理論與實踐，2007，12（1）：84-86.

[2]陳曦，張源明.主動脈夾層病因?qū)W進(jìn)展[J].心血管學(xué)進(jìn)展，2008，29（4）：549-553.