新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究：制約瓶頸與路徑選擇

李小芡

（安徽醫(yī)科大學 衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合的原則是“自愿參加、多方籌資”；核心是“合作+醫(yī)療”。新農(nóng)合是一種政府組織扶持、農(nóng)民互助共濟的大病統(tǒng)籌基金制度，其最大特征是政府首次直接介入建立在傳統(tǒng)上的由農(nóng)民及其自己的組織成立的醫(yī)療合作制度。

一、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展理念的提出

可持續(xù)發(fā)展是20世紀80年代源于人類對生存環(huán)境的改善及自然界生態(tài)平衡等問題進一步探討所提出的全新觀點，1987年世界環(huán)境及發(fā)展委員會發(fā)表的布特蘭報告指出：既滿足當代人的需求，又不對后代人滿足其需求的能力構(gòu)成危害的發(fā)展稱為可持續(xù)發(fā)展，這一定義得到廣泛認可，并在1992年聯(lián)合國環(huán)境與發(fā)展大會上取得共識?？沙掷m(xù)發(fā)展的核心是發(fā)展，但要求在嚴格控制人口、提高人口素質(zhì)、保護環(huán)境和資源永續(xù)利用的前提下進行經(jīng)濟和社會的發(fā)展。發(fā)展是可持續(xù)發(fā)展的前提，人是可持續(xù)發(fā)展的中心體，可持續(xù)長久的發(fā)展才是真正的發(fā)展[1]。

可持續(xù)發(fā)展理論在新農(nóng)合的延伸，是中央對“三農(nóng)”問題重視、解決農(nóng)村因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的大背景下對新農(nóng)合提出的時代要求。新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展可以理解為所有參合農(nóng)民都能長久、公平地享受該制度提供的醫(yī)療保障，而不會因為制度的不可長期運行遭受疾病困擾，因病致貧、因病返貧。這一目標的實現(xiàn)，其前提是新農(nóng)合醫(yī)療制度要長期存在并與時俱進，達到運行機制上的創(chuàng)新和管理手段的高效。

2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)（2003）3號），該意見是國家第一次以新農(nóng)合為主體的文件，對新農(nóng)合制度的實施和進程做出具體安排，各地啟動新農(nóng)合試點工作。2007年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)(2007)82號）提出：“從2007年開始，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療由試點階段進入全面推進階段”，這在原有目標基礎上進一步提高要求，加快新農(nóng)合建設的步伐。2011年衛(wèi)生部、民政部、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)(2011)27號），使醫(yī)改成效盡快惠及廣大農(nóng)村居民。新農(nóng)合制度實施9年來，政策的頒布表明政府對新農(nóng)合的引導，同時也推動了新農(nóng)合健康可持續(xù)發(fā)展。

二、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的制約瓶頸分析

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展存在不少制約因素，新農(nóng)合制度還不能說是一個比較成熟完善的醫(yī)療保障制度[2]，特別是從試點開始即存在著的重大理論分歧，在一定程度上影響新農(nóng)合健康有續(xù)持久地發(fā)展。

（一）制度設計缺陷

政府目標設計與社會目標及農(nóng)民期望目標存在沖突。國家、農(nóng)民存在“保大病”與“保小病”的目標差異[3]，表現(xiàn)在新農(nóng)合主張?！按蟛　迸c“住院”、輕“小病”與“門診”。在實踐中這種做法非常不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展：與大病相比，對農(nóng)民健康威脅更大的是常見病和多發(fā)病，如果只負責大病統(tǒng)籌而疏忽對小病的防治和保健，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。

補償機制不合理。新農(nóng)合在當初制度設計中因為籌資有限，為保障基金的安全性，引入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的扣除保險（起付線）、限額保險（封頂線）及住院分段分級累計按比例補償?shù)茸龇ǎ@些設計對需方約束比較嚴格，特別是住院醫(yī)療費用補償隨著醫(yī)療費用段、定點醫(yī)療機構(gòu)等級而逐級增加的共付率，直接影響參合農(nóng)民的受益程度和就診流向，必然導致參合積極性下降。此外補償比例設置缺乏靈活性、受益面窄，合作醫(yī)療基金使用效率低下[4]等問題也與制度安排和設計有關(guān)。

醫(yī)療不公平。現(xiàn)行制度的設計隱含對兩部分人的不公平：一是2億進城務工人員，其中很大一部分未納入新農(nóng)合保障人群。因沒有城鎮(zhèn)戶口，他們無法納入城市醫(yī)療保障體系（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民）范圍，又因新農(nóng)合必須按時在原地繳費的規(guī)定，錯過繳費時間而無法參合，或因異地就診程序繁雜、報銷比例太低、定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏而不愿參合。二是身體健康而又長期參合的人員，他們長期繳費，但和新參合人員享受同樣的補償，容易挫傷這部分人的參合積極性。

（二）立法滯后

世界各國建立社會保障制度的共同經(jīng)驗是先立法，后實施。而我國的農(nóng)村合作醫(yī)療是先自發(fā)試驗，后總結(jié)推廣，再行政規(guī)范，經(jīng)多年醞釀立法，至今未成。由于立法滯后，法律沒有賦予新農(nóng)合準確的地位定位，各種政策文件、指導意見等“軟法”構(gòu)成制度框架及運行依據(jù)；由于立法滯后，給新農(nóng)合工作帶來一系列問題，如籌資不穩(wěn)定、監(jiān)管盲目性、定點醫(yī)療機構(gòu)操作不規(guī)范等，可持續(xù)發(fā)展缺乏法律保障。

（三）長效穩(wěn)定的籌資機制尚未完全建立和完善

籌資對新農(nóng)合的可持續(xù)性發(fā)展至關(guān)重要，“缺錢”是農(nóng)村合作醫(yī)療制度幾度曲折的根本癥結(jié)。資金問題一直是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的制約瓶頸。

倒籌資下的博弈困境。新農(nóng)合實行的是“倒籌資”機制，即農(nóng)民和各級政府的籌資順序是：農(nóng)民首先向基層政府繳納參保費，其次是縣級、市級、省級財政按照參合人數(shù)依次配套資助，后憑借農(nóng)民和地方財政的到位資金申領(lǐng)中央財政的補助資金，也就是要獲得中央財政的資助必須以其余兩個出資主體責任到位為條件，這造成農(nóng)民、地方財政、中央財政三方利益主體在政府主導型的新農(nóng)合籌資方面存在利益最大化的博弈困境?！暗够I資”機制使基層部門為了得到上級部門的補助資金，出現(xiàn)“基層試點地區(qū)的套資行為”；同時農(nóng)民的策略選擇是以政府先補助為前提的，“倒籌資”機制也導致農(nóng)民對政府的不信任。

籌資方式的選擇造成人均籌資成本較高。新農(nóng)合籌資方式主要有專人上門收繳方式（村干部上門收繳方式）、滾動式籌資方式、銀行代扣籌資方式、協(xié)議式籌資方式、“三定”籌資方式等[5]。周綠林、胡錫堅[6]等對江蘇省新農(nóng)合籌資模式差異性實證研究表明：人均籌資成本最低的是滾動式籌資方式(人均籌資成本不足1元)，其次是“三定”籌資方式(人均籌資成本1元左右)，人均籌資成本較高的是村干部上門收繳方式(人均籌資成本2元左右)。目前國內(nèi)大部分新農(nóng)合采取的是專人上門收繳方式（村干部上門收繳方式），人均籌資成本較高。

（四）運行模式不統(tǒng)一

各地在推行新農(nóng)合的過程中，針對當?shù)氐膶嶋H經(jīng)濟情況，形成了具有代表性的運行模式。郝繼明[7]總結(jié)出三種可資借鑒的模式：①安徽天長模式，采用“門診、住院、慢性病三結(jié)合”的補償方式，最大特點是以大病統(tǒng)籌為主，住院費用越高，補償越高；②江蘇贛榆模式，針對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)籌資難問題，最大特點是采取滾動式預繳費制度，預繳次年資金，減輕收費成本；③河南新鄉(xiāng)模式，采用“保險公司負責新農(nóng)合的管理和支付業(yè)務”形式，最大特點是運用市場化的運作模式管理新農(nóng)合基金。張建平、王國軍[8]借鑒國際經(jīng)驗并根據(jù)中國的具體案例重點論述了廈門模式和中國人壽模式，認為中國人壽、新華人壽等商業(yè)保險公司資金介入新農(nóng)合的做法具有可操作性，可以很好解決新農(nóng)合制度面臨的保障水平低和管理成本高（管理費用從10%下降為1%）兩大難題，值得學習、借鑒。

各地施行的模式，無論是“天長模式”、“贛榆模式”、“新鄉(xiāng)模式”，還是“廈門模式”“中國人壽模式”等，都具有強烈的區(qū)域烙印，難以大范圍推行。由于缺乏一個全國的統(tǒng)一模式，影響了新農(nóng)合制度的推廣。過分強調(diào)因地制宜的發(fā)展模式不利于成功的新農(nóng)合制度試點經(jīng)驗的推廣，不能在全國范圍內(nèi)形成各個地區(qū)都能接受、經(jīng)濟可行、可廣泛宣傳的通用的新農(nóng)合主導模式，這個缺陷導致各地的新農(nóng)合都需要經(jīng)過很長的摸索才能發(fā)展成完整的醫(yī)療保障模式。

三、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的選擇路徑

（一）重視制度設計

科學、合理的制度設計不僅是新農(nóng)合得以建立的基礎，也是確保新農(nóng)合健康、可持續(xù)發(fā)展的重要保障。政府在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中承擔主體責任具有必然性，其行為優(yōu)化的基本路徑是：重視制度設計，建立法律保障；加大財政投入，提供經(jīng)濟支持；加強組織引導，強化監(jiān)管機制；逐步實施強制性參加原則。

（二）進一步完善新農(nóng)合制度目標

現(xiàn)階段需要根據(jù)農(nóng)民意愿和當?shù)貙嶋H籌資水平探索以補償大病為目的、以補償小病為策略的最佳結(jié)合點。從長期看，隨著新農(nóng)合籌資額度的增加和統(tǒng)籌級次的提高，新農(nóng)合應該在大病統(tǒng)籌為主的基礎上更多地兼顧小病，為門診醫(yī)療提供補償，這樣不僅解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，也使廣大農(nóng)民更多地享受到政府增加補助帶來的實惠，擴大參合農(nóng)民受益面。

（三）完善立法程序、加快立法進程

法律具有嚴格的約束力和執(zhí)行力，要加快新農(nóng)合全國人大立法或國家出臺法規(guī)的進程，從法律法規(guī)的高度明確新農(nóng)合制度的性質(zhì)地位和執(zhí)法經(jīng)辦主體，從而使制度在運行和管理中有法可依、有章可循，避免現(xiàn)行制度難實施、基金難到位和監(jiān)管不規(guī)范的弊端[9]。建立法律規(guī)范，可以明確政府在新農(nóng)合的主體責任、農(nóng)民參合的法定義務；也可以硬性規(guī)定政府的經(jīng)費投入比例、縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用差距的具體措施、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理、新農(nóng)合中道德風險的防范、出現(xiàn)違規(guī)違法行為的處罰手段、新農(nóng)合相關(guān)的國家基層醫(yī)療機構(gòu)的改革和基本藥物制度改革及其相關(guān)配套規(guī)定等，形成良性運行機制。

（四）建立科學的籌資機制

現(xiàn)行籌資工作順序存在的弊端，會增加農(nóng)民對新農(nóng)合的疑慮，因此需要對現(xiàn)行的籌資工作順序做出調(diào)整，轉(zhuǎn)變“倒籌資”方式為“正籌資”方式，即要求各級財政根據(jù)上年度的參合人數(shù)先劃撥補助資金或根據(jù)預測一定標準的參合率先劃撥補助資金，再根據(jù)實際參合數(shù)據(jù)在次年預先劃撥時結(jié)清本年度各級財政的補助資金，讓農(nóng)民感覺到政府承諾的真實可靠，增加農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度，提高農(nóng)民的參合積極性。

探索適宜的籌資方式。針對專人上門收繳方式造成人均籌資成本較高的情況，各地應根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)等探索相適應的籌資方式，可在農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助金時，引導農(nóng)民繳納次年參合資金，建立滾動式籌資機制，既降低籌資成本，又保證自籌資金的安全性。另外江蘇省推行的“兩定”籌資(定時間、定地點繳費)，蘇南地區(qū)推行的銀行代扣籌資，也不失為有效的方法。

（五）建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度可以從兩方面入手：

一是關(guān)注進城務工人員的醫(yī)療保障問題，對于2億進城務工人員來說，短時間內(nèi)很難實現(xiàn)“便攜式”保障，異地就診繁雜的程序、較低的報銷比例以及定點醫(yī)療機構(gòu)的缺乏都給流動性較高的進城務工人員的醫(yī)療保障增添了難題，他們被置于“真空地帶”。鑒于目前進城務工人員是在城市里常年打工，而且為當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展做出了巨大貢獻，可以考慮在城市中設立一部分進城務工人員的醫(yī)療定點機構(gòu)，他們根據(jù)自身經(jīng)濟情況，選擇參加醫(yī)療保險的類型，逐步實現(xiàn)城市和農(nóng)村醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移和銜接，為將來的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的并軌預留空間。

二是采取分步漸進式發(fā)展模式，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三種制度的有機銜接。第一步按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計，實行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，將城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)保進行整合，將其納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一個制度框架內(nèi)，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的不同需求，設計不同的籌資級次、不同補償水平、差別醫(yī)療服務，居民根據(jù)收入的高低進行選擇，從而獲得一定差別的基本醫(yī)療服務，實現(xiàn)制度一體化、服務多樣化和受益差別化的基本醫(yī)療保障目標[10]。第二步，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一。這樣，在醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，先實現(xiàn)制度設計的統(tǒng)一，然后逐步實現(xiàn)籌資水平的統(tǒng)一，最終建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

新農(nóng)合并不是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的最終目標，黨的十七大報告提出“健康是人全面發(fā)展的基礎”，把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”作為全面建設小康社會的一項重要奮斗目標，“人人享有”的本質(zhì)即是“公平享有”，任何公民，無論民族、性別、職業(yè)、地域、收入水平等，都享有同等獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權(quán)利，這為我國最終實現(xiàn)建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度指明了方向，也是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的方向。

[1]李小芡，江啟成，李紹華，等.城市社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009（9）：71-73.

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[3]李立清，李明賢.農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究綜述[J].華東經(jīng)濟管理，2008，22（11）：88-91.

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[9]夏迎秋，景鑫亮，王昊昀.可持續(xù)發(fā)展視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設的思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30（1）：9-11.

[10]雷鳴.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障資源之我見[J].安徽行政學院學報，2011，2（4）：85-86.