超聲引導(dǎo)下陰道穿刺術(shù)在生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

顧娟，曹義娟

（徐州市中心醫(yī)院生殖中心，徐州221009）

超聲引導(dǎo)下陰道穿刺術(shù)是將穿刺架固定于陰道，將探頭放入陰道內(nèi)，徹底掃描盆腔，了解子宮及附件的位置，依據(jù)超聲的穿刺線引導(dǎo)，用單腔或雙腔取卵針經(jīng)陰道穹窿直接刺入穿刺目標(biāo)物。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入，陰道穿刺術(shù)已被廣泛用于治療女性生殖系統(tǒng)疾病。根據(jù)多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，將超聲引導(dǎo)下陰道穿刺術(shù)在女性生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用情況總結(jié)如下。

一、陰道超聲引導(dǎo)下取卵

近年來，國內(nèi)的生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，隨著不孕癥發(fā)病率的增加，需要體外受精－胚胎移植（IVF-ET）的患者也隨之增加。陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)是該技術(shù)的關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)。1987年Russell等［1］將陰道超聲探頭和超聲形象指導(dǎo)下使用導(dǎo)管經(jīng)陰道取卵相結(jié)合，產(chǎn)生了目前常規(guī)使用的經(jīng)陰道超聲取卵的方法。這種方法的改進(jìn)，使卵母細(xì)胞獲取率進(jìn)一步提高。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵已經(jīng)完全替代進(jìn)腹或腹腔鏡下取卵而成為常規(guī)方法。另外，在IVF-ET的超排卵過程中，對發(fā)育過大的卵泡行穿刺，可增加其余卵泡的生長同步性［2］。

二、盆腔囊腫穿刺抽吸

來自卵巢、輸卵管等部位的盆腔囊腫在排除惡性后可行穿刺治療，但卵泡囊腫、黃體囊腫等可自行消退，所以穿刺前須超聲檢查隨訪2～3個月，確定囊腫不會消退，方可穿刺。

1．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺抽吸：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多與周圍組織相連較緊密，術(shù)中剝離難度較大，剝離時易使囊壁破裂，術(shù)后易產(chǎn)生新的粘連。目前認(rèn)為以腹腔鏡確診，手術(shù)聯(lián)合藥物為子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。但是在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)過程中創(chuàng)面需電凝止血，會損害僅存的正常卵巢組織，而且對于復(fù)發(fā)的巧克力囊腫行二次手術(shù)不僅手術(shù)難度增大，損傷卵巢功能，而且給患者帶來精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)的壓力。而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺抽吸加無水乙醇固定手術(shù)簡單，可反復(fù)多次操作，并且減少患者的住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦［3］。超聲可以清晰顯示卵巢巧克力囊腫的位置、大小和深度以及與周圍臟器的關(guān)系。在B超引導(dǎo)下行卵巢巧克力囊腫的穿刺注射治療，能動態(tài)觀察穿刺治療全過程，精確度高，同時還能動態(tài)觀察抽吸囊內(nèi)液及注入藥物的情況，操作簡便、安全。無水乙醇具有加快囊壁內(nèi)壁細(xì)胞蛋白細(xì)胞壞死的特點(diǎn)，其由于不能穿透囊腫深部，故其對囊腫以外的組織器官傷害較小。應(yīng)用無水乙醇硬化治療卵巢巧克力囊腫可以改善卵巢的血流狀況，調(diào)整卵巢性激素水平，使卵巢功能得到改善和提高，并降低了不孕癥的發(fā)生率。本文作者曾對35例術(shù)后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者行穿刺抽吸，均一次性成功，穿刺術(shù)后注入無水乙醇并聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療，取得了良好的妊娠率（14．3%）［3］。張宇虹等［4］報道106例超聲引導(dǎo)下穿刺無水乙醇硬化治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，治愈率為84%。汪龍霞等［5］比較了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導(dǎo)介入治療與手術(shù)治療的療效，發(fā)現(xiàn)超聲介入治療后患者復(fù)發(fā)率（18．8%）及 妊 娠 率 （9．0%）與 手 術(shù) 組 （分 別 為18．5%和8．5%）相似，對復(fù)發(fā)者可反復(fù)進(jìn)行治療。超聲引導(dǎo)下穿刺注入無水乙醇治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的方法被廣泛接受。作為一種簡單微創(chuàng)、可重復(fù)、療效確切的方法，值得臨床廣泛推廣。

2．輸卵管積水穿刺抽吸：目前，多數(shù)研究表明輸卵管積水對IVF-ET結(jié)局有負(fù)面影響，可能與以下機(jī)制有關(guān)，包括機(jī)械沖刷、胚胎毒性、影響子宮內(nèi)膜容受性［6］、影響子宮內(nèi)膜下血流［7－8］、引起子宮內(nèi)膜炎癥反應(yīng)［9］、影響正常子宮內(nèi)膜蠕動波等。故多數(shù)意見認(rèn)為輸卵管積水患者應(yīng)在行IVF-ET前進(jìn)行預(yù)處理，而預(yù)處理的方式成為生殖醫(yī)學(xué)界討論的熱點(diǎn)。輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)是處理輸卵管積水的方法之一。IVF-ET患者在取卵前行輸卵管積水穿刺抽吸術(shù)，同輸卵管切除一樣有效，可顯著提高患者的妊娠率［10－11］，但切除輸卵管積水后卵巢的血供收到影響，卵巢功能可能有減退。行輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)雖然對系膜損傷小，但若電凝輸卵管時傷及系膜或止血過程中損傷子宮動脈卵巢支，也會對卵巢的血供造成影響。對輸卵管積水患者行輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)或輸卵管切除術(shù)，均會影響卵巢血供，降低卵巢功能［12］。相比之下，輸卵管積水穿刺抽吸方法簡單安全，易操作，費(fèi)用低廉，可在一個周期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行，且不會影響卵巢的血供和反應(yīng)性［10］。

3．卵巢單純囊腫：單純卵巢囊腫直徑超過4cm時，超聲隨訪2～3個月持續(xù)存在，可行穿刺抽吸囊液治療。文獻(xiàn)報道，121例卵巢囊腫患者（104例是生育期女性，17例絕經(jīng)后女性），經(jīng)由陰道超聲引導(dǎo)下行卵巢囊腫穿刺抽吸，60例生育期女性在穿刺后口服避孕藥半年，囊腫復(fù)發(fā)率15%，絕經(jīng)后女性囊腫復(fù)發(fā)率58．9%。囊腫抽吸后輔以避孕藥治療增加了治療成功率［13］。

4．盆腔其他部位囊腫穿刺抽吸：盆腔其它部位囊腫如盆腔手術(shù)后形成的粘連包裹性的囊腫，因再次手術(shù)加重盆腔粘連，為減輕患者臨床癥狀，也可行陰道穿刺治療，改善患者腹痛、腹墜等不適。注意穿刺前應(yīng)行陰道超聲仔細(xì)檢查，聲像圖顯示腫塊外形規(guī)則，無實(shí)性成份，囊內(nèi)為無回聲或低回聲，排除惡變。

三、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）卵泡及腹水的抽吸

OHSS時大部分病人有不同程度的腹水。由于腫大的卵巢限止了腹部操作，可在陰道B超監(jiān)護(hù)下，經(jīng)陰道穹窿行穿刺術(shù)。這種方法可迅速減輕患者腹部的張力，使腔靜脈受壓的癥狀得以改善。腹腔與胸腔間平衡，膈肌下降，患者呼吸較術(shù)前平順。患者食欲增強(qiáng)，營養(yǎng)膳食和經(jīng)靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)和水分，可糾正術(shù)前血容量不足引起的肝腎功能障礙、循環(huán)衰竭、血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此超聲介導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺引流術(shù)是治療卵巢過度刺激綜合征患者出現(xiàn)張力性腹水的有效方法。嚴(yán)重的患者可同時抽出卵巢黃素囊腫液以減少進(jìn)入血循環(huán)的雌二醇（E2）量［14］。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺治療顯著減少了重度OHSS患者的住院數(shù)［15］。

四、多囊卵巢綜合征（PCOS）小卵泡穿刺抽吸

近年來，卵泡穿刺術(shù)主要適用于治療中、重度PCOS不孕患者，尤其是雄激素和黃體生成素（LH）過高的患者。其目的是減少PCOS患者卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)，改善患者的內(nèi)分泌狀況和對促排卵藥物的反應(yīng)，并降OHSS的發(fā)生。研究表明，多囊卵巢患者行小卵泡穿刺能減少OHSS發(fā)生并取得較高的妊娠率［16］。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明：163例對克羅米芬抵抗的多囊卵巢患者，82人經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道行卵泡穿刺術(shù)，81人行腹腔鏡下多囊卵巢電穿孔術(shù)，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況、多毛、痤瘡、排卵和妊娠均無明顯差異，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道行卵泡穿刺能很好的改善多囊卵巢患者的LH和睪酮（T）水平［17］。陳子江等［18］曾指出，在卵泡穿刺治療后再行促排卵治療，卵泡的生長發(fā)育具有不同步性，優(yōu)勢卵泡增長的同時，盡管卵巢中仍有多個小卵泡，但直到HCG注射日直徑不超過10mm，這可能是致OHSS發(fā)生率降低的原因。

五、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFs）成熟卵泡穿刺

LUFs系指發(fā)育卵泡中卵泡膜－顆粒細(xì)胞和卵巢間質(zhì)細(xì)胞黃素化和卵泡不破裂現(xiàn)象，其所呈現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌變化、靶器官激素效應(yīng)和臨床征象酷似正常有排卵月經(jīng)，是一種特殊類型的排卵障礙，也是引起女性不孕的重要原因。在陰道超聲的引導(dǎo)下，直接刺破卵泡壁，使卵泡內(nèi)壓力減低，卵泡液內(nèi)的雄激素同時被排除，使原來體內(nèi)過多雄激素對卵泡成熟的抑制得到緩解。同時，體內(nèi)抑制素水平也隨之降低，可使垂體分泌卵泡刺激素（FSH）增加，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟并排出［19］。在穿刺后可指導(dǎo)同房或進(jìn)行人工授精，穿刺流出的卵泡液可使精子活化，促進(jìn)精子發(fā)生頂體反應(yīng)，提高精子穿透卵母細(xì)胞的能力，從而提高妊娠率。

六、陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加。多胎妊娠容易導(dǎo)致早產(chǎn)、妊高癥、羊水過多、產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥，早產(chǎn)患兒圍產(chǎn)期患病率及死亡率增加，嚴(yán)重威脅母嬰安全，為了減少多胎妊娠的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局，在妊娠早期應(yīng)選擇性進(jìn)行減胎術(shù)。Lee等［20］認(rèn)為應(yīng)用氯化鉀注射減胎胎膜早破風(fēng)險高，影響新生兒的健康，早期（8周前）應(yīng)用非氯化鉀抽吸胎囊減胎效果最好。2004年之后報道越來越多證明孕早期行陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)安全、有效［21－22］。孕早期多胎妊娠，實(shí)施經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎抽吸減滅術(shù)是一種補(bǔ)救性治療措施。認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)中密切協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)病情觀察，是保證減胎成功的關(guān)鍵。

七、異位妊娠穿刺注藥化療

宮外孕的常用治療方法有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，花費(fèi)較高，近些年來介入超聲治療在臨床廣泛應(yīng)用，為宮外孕的治療尤其未破裂的早期（8周以內(nèi)）宮外孕的治療提供了一種療效可靠的新方法。1982年Tanaka等［23］首先報道在超聲直視下穿刺注入甲氨蝶呤（MTX）治療宮外孕，1998年 Mesogitis等［24］報道了陰道超聲引導(dǎo)下穿刺孕囊內(nèi)注射MTX或氯化鉀治療宮外孕，國內(nèi)也有相關(guān)研究［25］，均取得了較為滿意的療效。超聲引導(dǎo)陰道穿刺治療宮外孕是在超聲直視下穿刺并完成治療的全過程，具有穿刺成功率高，操作簡便，安全實(shí)用，療效可靠等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，為早期宮外孕（未破裂型）提供了一個新的治療方法。

八、腫瘤轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的定位

在一項(xiàng)前瞻性研究中，子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下子宮肌層注射放射示蹤物（TUMIR），通過淋巴結(jié)閃爍成像和用伽馬探針在術(shù)前定位前哨淋巴結(jié)，在前哨淋巴結(jié)活檢后，病人行腹腔鏡下盆腔和腹主動脈淋巴結(jié)切除。結(jié)果表明，TUMIR對于子宮內(nèi)膜癌患者前哨淋巴結(jié)的檢測是一種安全的、可行的方法，有很高的檢出率，對淋巴轉(zhuǎn)移能夠提供有意義的信息［26］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下陰道穿刺術(shù)是與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，具有定位準(zhǔn)確，不受肥胖、腸氣等因素的干擾，不易損傷周圍臟器的特點(diǎn)，提高了穿刺成功率，是一個切實(shí)可行的辦法，不僅操作簡便、安全可行，而且對于PCOS、子宮內(nèi)膜異位囊腫、LUFs等不孕癥患者，術(shù)后大大提高了妊娠率；對于盆腔囊腫、輸卵管積水以及異位妊娠等疾病因其創(chuàng)傷小，避免了手術(shù)，大大減輕了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但陰道穿刺具有鄰近盆腔臟器的損傷、出血和感染的并發(fā)癥，故需嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范實(shí)行穿刺治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備。另外，對于子宮內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水以及盆腔囊腫等穿刺液一定要常規(guī)送病理檢查以排除惡性變。

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