卵巢儲備功能評價的研究進(jìn)展

陳麗華，高鳳霞，孫愛軍

（1．廣西欽州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，欽州535000；2．北京市平谷區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京101200；3．北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100005）

卵巢儲備功能是卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育形成可授精卵母細(xì)胞的能力，通常包括卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)和卵母細(xì)胞的質(zhì)量兩方面。卵巢儲備功能降低指卵巢產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降。解決不孕癥的最終治療手段是輔助生殖技術(shù)（ART）。卵巢儲備功能能否得到正確評價是ART成功的關(guān)鍵［1］。目前用于檢測卵巢儲備功能的指標(biāo)及試驗(yàn)有：年齡、基礎(chǔ)激素測定、多普勒超聲檢查、卵巢功能動態(tài)試驗(yàn)、基因檢測等。現(xiàn)分別介紹。

一、年齡

大量資料表明生育力隨年齡增長而下降，主要是因?yàn)槁殉矁涔δ芙档蛯?dǎo)致卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量減退，表現(xiàn)為進(jìn)行體外受精－胚胎移植（IVFET）治療時卵巢反應(yīng)性降低，所需的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）劑量減少，增加促進(jìn)腺素（Gn）的劑量，取卵數(shù)減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，胚胎著床率低，流產(chǎn)率增加，分娩率下降［2］。其機(jī)理包括：卵泡數(shù)量急劇下降，卵母細(xì)胞細(xì)胞核、漿異常；顆粒細(xì)胞增殖率下降，卵母細(xì)胞發(fā)生凋亡改變，卵母細(xì)胞腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）含量的降低影響胚胎的著床和發(fā)育。另外根據(jù)高齡婦女在接受年輕婦女供卵IVF-ET治療后仍可出現(xiàn)較高的妊娠率，可說明年齡增高導(dǎo)致的生育能力下降主要源于卵母細(xì)胞質(zhì)量下降。一般認(rèn)為，36歲以后生育潛能明顯下降。但卵巢年齡與實(shí)際年齡并不總是一致，即年齡在反映卵巢儲備功能上有個體差異，而且與個體的初潮年齡、個體生活工作習(xí)慣及家族史等有密切關(guān)系?？傊挲g只能作為預(yù)測卵巢儲備功能和卵巢刺激反應(yīng)性的1項(xiàng)粗略指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他預(yù)測指標(biāo)綜合評估。

二、基礎(chǔ)激素水平測定

1．基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）水平：bFSH水平是指自然月經(jīng)周期第2～3天（即卵泡早期）的血清FSH的水平，由于其反映了抑制素B（INHB）、基礎(chǔ)雌激素（bE2）負(fù)反饋的強(qiáng)度，因此可以提示卵巢儲備功能。Caroppo等［3］認(rèn)為基礎(chǔ)FSH＞10U／L是判斷卵巢儲備下降的標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)FSH＞15U／L是判斷妊娠潛能和卵母細(xì)胞質(zhì)量低下的標(biāo)準(zhǔn)。有幾項(xiàng)研究［4－6］對年齡＜35歲的bFSH13．0～15．0U／L與FSH＞15U／L兩組患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)后者的獲卵數(shù)減少，而種植率和妊娠率無下降，且早期自然流產(chǎn)率未見增加，提示年輕婦女中基礎(chǔ)FSH升高并不影響卵母細(xì)胞和／或胚胎質(zhì)量，同時認(rèn)為：bFSH不能用于排除是否進(jìn)行IVF治療，bFSH＞20U／L并非排除IVF治療的指征，尤其對于年齡＜40歲者。另外，也有研究［7］發(fā)現(xiàn)bFSH值一直＞20U／L者無一例妊娠，故建議bFSH＞20U／L時不行IVF治療［8］。由此可見，單獨(dú)用bFSH評價卵巢儲備功能仍存在爭議，應(yīng)結(jié)合年齡和bE2水平考慮。

2．bE2水平：E2水平是月經(jīng)周期第2～4天期間的血清E2值。E2值隨卵泡的生長逐漸升高。當(dāng)卵巢內(nèi)儲備卵泡減少，產(chǎn)生的INHB不足以抑制垂體FSH的分泌，則較高水平的FSH將在前一周期的黃體期就促使卵泡提前進(jìn)入募集和生長，在早卵泡期出現(xiàn)卵泡提前發(fā)育，產(chǎn)生較高水平的bE2，最初的E2水平升高，負(fù)反饋抑制了FSH而使月經(jīng)第2～4天的bFSH表現(xiàn)正常，但隨著卵巢儲備功能的進(jìn)一步下降，顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的E2不足以抑制升高的FSH時，開始出現(xiàn)bFSH升高?？梢娐殉矁涔δ芟陆禃r，血清E2升高早于基礎(chǔ)FSH升高。一般認(rèn)為，若早卵泡期血E2水平＞292．8pmol／L，無論年齡與FSH的水平如何，均說明生育力下降。但血清E2升高到何種水平會影響卵巢反應(yīng)性尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，bE2升高也與多個卵泡發(fā)育相關(guān)，如多囊卵巢綜合癥。因此，單獨(dú)用bE2評價準(zhǔn)確率低，需結(jié)合年齡、基礎(chǔ)FSH才能更好地評價卵巢儲備功能。

3．INHB：INHB由卵巢中小竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌合成，受FSH調(diào)節(jié)，又反饋性抑制FSH，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)Gn的降解，參與優(yōu)勢卵泡的形成和發(fā)育［9］。卵巢儲備能力減退的婦女，首先表現(xiàn)為INHB下降，然后才是FSH升高，因此認(rèn)為INHB是預(yù)測卵巢儲備的直接指標(biāo)［10］。但I(xiàn)NHB預(yù)測卵巢低反應(yīng)與妊娠的準(zhǔn)確閾值低，且預(yù)測準(zhǔn)確率僅為中度。目前多數(shù)人認(rèn)為INHB＜40～56ng／L為卵巢儲備下降［11］，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來，超排卵治療后卵泡期INHB水平的動態(tài)變化對卵巢儲備功能及IVF結(jié)局的預(yù)測價值成為研究熱點(diǎn)。Fawzy等［12］的前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)注射Gn第5天INHB水平與成熟卵泡數(shù)目（＞14mm）、取卵數(shù)及受精卵高度相關(guān)，若將第5天INHB＜400ng／L作為分界值，預(yù)測卵巢反映不良的敏感度為92．9%，特異度為97．4%，陽性預(yù)測值為86．7%。

4．抗苗勒管激素（AMH）：在女性，AMH僅在卵巢表達(dá)，在竇前卵泡及小竇卵泡中的顆粒細(xì)胞（直徑≤4mm）上表達(dá)最強(qiáng)，隨著卵泡的逐漸增大，AMH表達(dá)逐漸減少，當(dāng)卵泡直徑＞8mm時，AMH表達(dá)幾乎完全消失，說明AMH在人類卵泡生長過程中發(fā)揮著重要作用。AMH參與卵泡的募集和選擇過程，主要是通過抑制卵泡對FSH的敏感性來抑制始基卵泡發(fā)育的起始。AMH具有對卵母細(xì)胞成熟及分化的微觀調(diào)控作用，可能影響生殖過程的多個環(huán)節(jié)［13］。因 AMH 不受垂體－卵巢軸的反饋調(diào)節(jié)，在月經(jīng)周期中無明顯波動，在妊娠和口服避孕藥物等時也保持恒定［14］，能夠反映生長卵泡的數(shù)量，故血清AMH值能夠間接反映卵巢儲備功能。研究［15－16］表明，與其他指標(biāo)相比，AMH 能更早、更準(zhǔn)確地評估卵巢儲備功能，且呈良好相關(guān)性，靈敏度高。AMH獨(dú)立預(yù)測卵巢低反應(yīng)和卵巢高反應(yīng)的準(zhǔn)確率均最高，薈萃分析表明AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性的靈敏度及特異度與基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)（AFC）相當(dāng)［17］。但與AFC相比，AMH無操作者測量誤差，且其檢測與月經(jīng)周期無關(guān)，更方便、快捷。但要將AMH直接用于臨床，還需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本，深入研究，制定出預(yù)測卵巢反應(yīng)性、卵巢過度刺激風(fēng)險、卵巢老化的AMH水平的臨界值。

三、多普勒超聲檢查

1．基礎(chǔ)AFC：基礎(chǔ)AFC數(shù)是指在月經(jīng)周期第3天經(jīng)陰道超聲檢測直徑2～9mm的卵泡數(shù)目，AFC能夠間接反映卵泡池中剩余的卵泡數(shù)。月經(jīng)周期及生育力正常婦女的AFC與實(shí)際年齡關(guān)系最密切［18］，提示 AFC能反映卵巢儲備功能。有研究［19］表明，早卵泡期AFC計數(shù)≤4個，IVF周期取消率明顯上升，取卵數(shù)及妊娠率均明顯下降。但AFC預(yù)測妊娠能力差［20］，因?yàn)锳FC僅可預(yù)測卵母細(xì)胞數(shù)量，而不能預(yù)測其質(zhì)量?？傊罁?jù)基礎(chǔ)AFC檢測來預(yù)測卵巢儲備和卵巢反應(yīng)的準(zhǔn)確率較高，周期間差異較小，且成本低，可重復(fù)，無創(chuàng)，患者易接受，可作為首選指標(biāo)之一。

2．卵巢體積：卵巢體積是經(jīng)陰道超聲測量3個平面的最大經(jīng)線（D1×D2×D3）×∏／6。卵巢體積能夠反映卵巢年齡，在FSH上升之前即有變化，隨年齡增長卵巢功能衰退而逐漸萎縮，一定程度上反映卵巢儲備功能，預(yù)測IVF的妊娠結(jié)局［21］。有研究［22］表明，如果卵巢體積＜3cm3，對周期取消和妊娠失敗的預(yù)測特異度分別為92%和93%。但卵巢體積測量在不育年輕婦女及生育末期中變異大［20］，因此，在臨床中不能單獨(dú)預(yù)測卵巢儲備功能。

3．卵巢基質(zhì)血流：始基卵泡無單獨(dú)血供，需由基質(zhì)血管傳輸營養(yǎng)物質(zhì)和激素。Younis等［23］研究發(fā)現(xiàn)搏動指數(shù)（PI）與被抽吸的卵泡數(shù)和獲得的卵母細(xì)胞數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)；阻力指數(shù)（RI）與獲得的卵母細(xì)胞數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，而與被抽吸卵泡數(shù)無關(guān)。但也有研究［20］表明，在IVF周期中，卵巢基質(zhì)血流能很好地預(yù)測卵巢反應(yīng)性，但其并不與卵巢年齡相關(guān)。因此其預(yù)測卵巢儲備功能的價值較低，目前該方面研究不多，仍無界定值，故不能作為臨床常規(guī)卵巢儲備評估。

四、卵巢儲備功能動態(tài)檢測試驗(yàn)

1．氯米芬刺激試驗(yàn)（CCCT）：是在月經(jīng)周期第5～9天開始口服克羅米芬100mg，分別在月經(jīng)第3天及第10天測定血FSH水平，服藥后血FSH水平升高＞10U／L或兩次FSH之和26U／L提示卵巢儲備下降。CCCT是測定卵巢儲備動態(tài)試驗(yàn)最常用的。Herrdriks等［24］認(rèn)為CCCT能很好預(yù)測IVF周期中卵巢對GnRH-a的反應(yīng)性，但是在預(yù)測IVF結(jié)局方面，bFSH聯(lián)合AFC更準(zhǔn)確。同時發(fā)現(xiàn)CCCT預(yù)測的準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價值并不比AFC聯(lián)合bFSH強(qiáng)，且其操作較AFC、AMH等復(fù)雜，因此，在臨床上，適用于相關(guān)的預(yù)測結(jié)果令人困惑需進(jìn)一步評估的情況。

2．外源性FSH卵巢儲備試驗(yàn)（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）：EFORT即月經(jīng)周期第3天給予外源性FSH 300U，在給藥前后24h測定血清E2或INHB水平，若E2增加值＜100pmol／L或INHB水平增加值＜100ng／L，則提示卵巢儲備功能下降。EFFORT直接反映卵巢對FSH的敏感性，是預(yù)測卵巢反應(yīng)性較準(zhǔn)確地指標(biāo)［25］，但也有報道EFFORT預(yù)測卵巢反應(yīng)性的準(zhǔn)確率并不優(yōu)于CCCT［26］。

3．促性腺激素釋放激素激動劑刺激試驗(yàn)（GAST）：GAST是在月經(jīng)第2或第3天使用GnRH-a 1mg，利用GnRH-a的“一過性升高”作用（“flare up”），釋放大量的FSH、LH，從而增加血E2水平，測定用藥24h前后血E2水平，未升高到2倍，提示卵巢反應(yīng)不良［27］，GAST預(yù)測卵巢低反應(yīng)的準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價值并不比AFC、AMH強(qiáng)，且價格昂貴，操作復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用。

五、基因檢測

近年來，基因與卵巢儲備的相關(guān)性逐漸引起關(guān)注。Schuh-herta等［28］全基因分析發(fā)現(xiàn)基因的變異及環(huán)境因素會影響卵巢儲備功能，并篩選出Rs6543833及 MYADML（Meloid-associated differentiation marker-like）基因與FSH相關(guān)。趙紅翠等［29］研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能低下患者卵母細(xì)胞存在較高的mtDNA-4977bp缺失，提示其存在線粒體功能缺陷，為改善其ART治療結(jié)局提供新思路，但具體作用機(jī)制和方法仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在ART中，正確評價卵巢儲備功能，預(yù)測卵巢反應(yīng)性，從而篩選出卵巢反應(yīng)不良患者，減輕其經(jīng)濟(jì)損失及心理負(fù)擔(dān)。迄今為止，年齡、bFSH、bE2及基礎(chǔ)AFC是應(yīng)用較多的評價卵巢儲備功能的指標(biāo)，而基礎(chǔ)INHB及AMH是近年來研究較多的較新的評價指標(biāo)，臨床中多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可獲得更好的效果。

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