老年抑郁癥中醫(yī)證候類型與體質(zhì)相關(guān)性調(diào)查研究

薛麗飛

(廣西中醫(yī)學(xué)院壯醫(yī)藥學(xué)院壯醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，廣西 南寧 53001)

老年抑郁癥是老年期常見的一種精神障礙，以顯著而持久的心境低落、憂郁不暢為主要臨床表現(xiàn)的一種功能性精神疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)與證候有密切相關(guān)性，同一致病因素作用于人體由于體質(zhì)的不同會(huì)出現(xiàn)不同的證候。2009-05—2010-12，筆者通過問卷調(diào)查方式對(duì)566例老年抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查，以探討老年抑郁癥中醫(yī)證候類型與體質(zhì)的關(guān)系，為預(yù)防老年抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展提供證候規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)［1］確診。年齡≥60歲，以心境低落為主要特征且持續(xù)2周，此期間至少有下述癥狀中的4項(xiàng):①喪失興趣，無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;④自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感;⑤聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降;⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷行為;⑦睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多;⑧食欲降低，或體質(zhì)量明顯減輕;⑨性欲減退。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 性別、種族不限，年齡≥60歲;住院、門診患者不限;抑郁癥狀首次出現(xiàn)60歲以后;老年抑郁量表評(píng)分＞11分;愿意參加本研究并簽訂知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致的抑郁;有嚴(yán)重軀體疾病者;有嚴(yán)重語言或聽力困難、智力發(fā)育遲滯者;有精神分裂癥者。

1.2 一般資料 全部566例分別來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(48例)、廣東省榮軍醫(yī)院(154例)、廣州市老年干部大學(xué)(72例)及珠海市香洲區(qū)華發(fā)新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(292例);女297例，占52.47%;男269例，占47.53%。

1.3 研究方法 采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。

1.3.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì) 調(diào)查問卷共包括2個(gè)部分:第1部分為老年抑郁癥證候研究病例觀察表，具體包括患者姓名、性別、年齡、婚育史、職業(yè)、文化程度、既往病史、主訴、精神癥狀(抑郁、情緒、睡眠、思維、言行、焦慮、妄想幻覺、強(qiáng)迫癥狀等)、軀體癥狀(寒熱、四肢、口味、飲食、二便等)、舌脈、辨證等;第2部分為體質(zhì)量表;第3部分為老年抑郁量表(GDS)［2］。

1.3.2 量表內(nèi)容

1.3.2.1 中醫(yī)體質(zhì)量表 依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［3］將體質(zhì)分為陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)及平和質(zhì)9個(gè)類型?；颊呋卮稹吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定》中的全部問題，每個(gè)問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分=各個(gè)條目的分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=［(原始分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)］×100。

1.3.2.2 GDS 本量表30個(gè)條目中，10條用反序計(jì)分(回答“否”者表示抑郁存在)，20條用正序計(jì)分(回答“是”者表示抑郁存在)。每項(xiàng)表示抑郁的回答得1分。0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 抑郁癥中醫(yī)證候要素評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［4］中的相關(guān)內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)。

腎精(氣)虧虛證:腎精虧損，以小兒生長發(fā)育遲緩，成人生殖功能減退，早衰，耳鳴，發(fā)脫，牙齒松動(dòng)，健忘等為常見癥的證候。

陰(液虧)虛證:陰液不足，不能制陽，以潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等為常見癥的證候。

脾氣(虧)虛證:氣虛脾失健運(yùn)，以食少，腹脹，大便溏薄，神疲，肢體倦怠，舌淡脈弱等為常見癥的證候。

心氣(虧)虛證:心臟及心神氣虛，以心悸氣短，精神疲倦，或有自汗，面白，舌淡，脈弱等為常見癥的證候。

氣虛證:元?dú)獠蛔?，臟腑功能衰退，以氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛等為常見癥的證候。

肝郁(氣滯)證:肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦等為常見癥的證候。

肝(氣)郁化火證:肝氣郁滯，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，以兩脅脹痛，灼熱，煩躁易怒，口苦口干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等為常見癥的證候。

痰氣互(郁)結(jié)證:痰氣相互阻結(jié)，以情志抑郁，失眠多夢(mèng)，或覺喉中有物梗阻，胸脅滿悶，痰多，苔白膩，脈弦滑等為常見癥的證候。

血瘀證:瘀血內(nèi)阻，血行不暢，以局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按，或腹內(nèi)癥塊、刺痛不移、拒按，或出血紫黯成塊，舌紫或有斑點(diǎn)，脈弦澀等為常見癥的證候。

心火熾(亢)盛證:火熱熾盛，擾亂心神，以發(fā)熱口渴，心煩失眠，甚或狂亂，便秘尿黃，面赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)等為常見癥的證候。

胃熱(火)氣逆證:因火熱之邪或辛辣之品等刺激，使胃失和降而上逆，以嘔吐或呃逆、噯氣，胃脘灼痛，口渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)等為常見癥的證候。

陽虛證:陽氣虧損，失卻溫煦推動(dòng)，臟腑功能衰退，以畏寒肢冷，神疲乏力，氣短，口淡不渴，或喜熱飲，尿清便溏，或尿少水腫，面白，舌淡胖，脈沉遲無力等為常見癥的證候。

1.4.2 抑郁癥中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］郁病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)內(nèi)容擬定肝郁脾虛、肝胃不和、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、心脾兩虛、氣滯血瘀、氣滯痰郁、脾腎陽虛、心肝火旺、肝郁化火、憂郁傷神11類證候辨證參考方法，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查不受上述11類證候的限制，調(diào)查者可按中醫(yī)臨床辨證要求，注明具體的辨證分型。

肝郁脾虛:情緒低落，憂郁思慮，精神萎靡，注意力難以集中，健忘，易醒，善太息，面黃，胸悶脅脹，不思飲食，消瘦，腹脹便溏，疲乏無力，語聲低微，舌體胖有齒痕，苔白膩，脈弦或弱。

肝胃不和:脘脅脹悶疼痛，噯氣，嘈雜吞酸，急躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

肝氣郁結(jié):精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，苔薄白，脈弦。

肝腎陰虛:病久虛煩少寐，煩躁易怒，頭暈心悸，顴紅，手足心熱，口干咽燥，或見盜汗，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

心脾兩虛:善思多慮不解，胸悶心悸，失眠健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易汗，納谷不馨，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

氣滯血瘀:情緒低落、郁悶，思維行動(dòng)遲緩，無自信心，少言，可有項(xiàng)強(qiáng)、頭痛、背痛、脅肋脹痛、噯氣、睡眠不安、早醒、面色略黯、爪甲色紫黯等癥狀，舌淡紫或夾瘀斑，苔白，脈弦澀或結(jié)或遲。

氣滯痰郁:精神抑郁，胸部悶塞，胸脅脹滿，沉默少言，咽中如梗，吞之不下，咯之不出，苔膩，脈弦滑。

脾腎陽虛:情緒低落，懶言呆坐，悲觀空虛，思維行動(dòng)遲緩，性功能低下，嗜睡，畏寒，四肢不溫，神疲，恐懼，面色灰黯，腰膝痠軟，小便清長，夜尿多，體質(zhì)量增加，舌淡，苔白滑，脈沉弱。

心肝火旺:興趣低落，焦慮不安，失眠心煩，口干苦，目眩耳鳴，煩躁易怒，口腔潰瘍，大便干燥，小便黃，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。

氣郁化火:急躁易怒，胸悶脅脹，頭痛目赤，口苦，嘈雜泛酸，便結(jié)尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

憂郁傷神:神志恍惚不安，心胸?zé)?，多?mèng)易醒，悲憂善哭，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用因子分析、判別分析及多元線性回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 證候要素分布情況 見表1。

表1 證候要素分布情況 %(出現(xiàn)頻數(shù)/總例數(shù))

由表1可見，566例老年抑郁癥患者前3位的證候要素分別是腎精(氣)虧虛證、陰(液虧)虛證及脾氣(虧)虛證，且男、女之間差異不大。男性患者中較為多見的還有心氣(虧)虛證、肝(氣)郁化火證、氣虛證;女性患者中較為多見的還有氣虛證、肝郁(氣滯)證、痰氣互(郁)結(jié)證、血瘀證、胃熱(火)氣逆證。

2.2 中醫(yī)辨證分型分布情況 見表2。

表2 中醫(yī)辨證分型分布情況 %(出現(xiàn)頻數(shù)/總例數(shù))

由表2可見，566例老年抑郁癥患者中前3位的中醫(yī)辨證分型是肝腎陰虛證、肝郁脾虛證及心脾兩虛證。男性患者常見證型還有肝氣郁結(jié)證、肝胃不和證、脾腎陽虛證;女性患者常見證型還有肝胃不和證、脾腎陽虛證、氣滯痰郁證、氣滯血瘀證。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 見表3。

由表3可見，566例老年抑郁癥患者多見氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年抑郁癥患者不單純具有一種體質(zhì)類型，而是兼夾2種或2種以上體質(zhì)，2種體質(zhì)244例(43.11%)，3種體質(zhì)216例(38.16%)，單一體質(zhì)較少。

表3 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 例(%)

2.4 老年抑郁癥中醫(yī)證型與體質(zhì)相關(guān)性分析研究

2.4.1 對(duì)體質(zhì)類型、性別、證候要素、復(fù)合證型做多元線性回歸分析，結(jié)果如下:

對(duì)方程檢驗(yàn)，F(xiàn)=63.021，P=0.000＜0.05(α=0.05為顯著性水平，P值小于或等于α，說明多元回歸方程的線性關(guān)系顯著)，因而總體上看，用該多元線性回歸模型推測(cè)總體預(yù)測(cè)值是有效的，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。決定系數(shù)R2為0.252。標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)Beta描述了多元回歸中自變量的相對(duì)重要性，由Beta可見，3個(gè)自變量對(duì)因變量的影響從大到小依次為:體質(zhì)類型、性別、證候要素。

圖1 氣虛質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖2 氣虛質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

一般回歸方程為:Y=2.563+0.626X1(體質(zhì)類型)+0.034X2(證候要素)-0.395 X3(性別)。

對(duì)方程內(nèi)各自變量進(jìn)行單獨(dú)檢驗(yàn)，體質(zhì)類型和性別對(duì)因變量有顯著性影響，P值分別為0.000和0.030。

由此可見，體質(zhì)類型、性別、證候要素均對(duì)老年抑郁癥患者復(fù)合證型有影響，其中有顯著影響的因素是體質(zhì)類型和性別，尤其是體質(zhì)類型。

2.4.2 各體質(zhì)類型與證候要素和復(fù)合證型的相關(guān)性

2.4.2.1 氣虛質(zhì) 證候要素多見心虛、氣虛(見圖1);辨證分型多見肝腎陰虛證、心脾兩虛證(見圖2)。

2.4.2.2 陽虛質(zhì) 證候要素多見腎虛、陰虛(見圖3);辨證分型多見肝郁脾虛證、脾腎陽虛證(見圖4)。

圖3 陽虛質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖4 陽虛質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.3 陰虛質(zhì) 證候要素多見肝郁、腎虛(見圖5);辨證分型多見肝腎陰虛證、肝胃不和證(見圖6)。

圖5 陰虛質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖6 陰虛質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.4 氣郁質(zhì) 證候要素常見肝火、肝郁(見圖7);辨證分型多見肝氣郁結(jié)證(見圖8)。

圖7 氣郁質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖8 氣郁質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.5 濕熱質(zhì) 證候要素多見脾虛(見圖9);辨證分型多見氣滯痰郁證、肝胃不和證(見圖10)。

圖9 濕熱質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖10 濕熱質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.6 痰濕質(zhì) 證候要素多見痰郁(見圖11);辨證分型多見氣滯血瘀證(見圖12)。

圖11 痰濕質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖12 痰濕質(zhì)老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.7 血瘀質(zhì) 證候要素多見痰郁(見圖13);辨證分型多見氣滯血瘀證。

圖13 血瘀質(zhì)老年抑郁癥患者證候要素分布圖

2.4.2.8 特稟質(zhì) 特稟質(zhì)證候要素多見胃熱，辨證分型多見肝胃不和證。

3 討論

老年抑郁癥的發(fā)病與患者的體質(zhì)密切相關(guān)。老年人稟賦不足，后天失養(yǎng)，或年老體弱多病，心、脾、腎等臟氣不足，其中以腎虛為關(guān)鍵。衰老、久病及腎，腎精不足，不能化髓充腦，而成抑郁。腎精為腎陰腎陽之物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精不足常累及他臟陰陽失調(diào)。腎精不足及陰者，腎陰虛損，肝失所養(yǎng)，而成肝腎陰虛;及陽者，腎陽虛而不溫煦脾土，可致脾腎陽虛?？梢?，臟氣虛弱是抑郁癥發(fā)病的內(nèi)在因素和病理機(jī)制。又由于年老退休、體弱多病及喪偶失子等諸多因素，可致情志不遂，肝氣郁結(jié)，更易使老年人發(fā)生抑郁癥。

老年抑郁癥的證候分布特點(diǎn)與患者性別密切相關(guān)。男女性別不同，其體質(zhì)也存在明顯的差異，男子以精為主，女子以血為主;男子以腎為先天，多傷精耗氣;女子以肝為先天，以血為用，多傷血;男性屬陽，病證表現(xiàn)以實(shí)證為主，并多出現(xiàn)氣郁化火的表現(xiàn);女性屬陰，以肝為養(yǎng)，以陰血為用，故多出現(xiàn)肝陰虧虛和氣滯血瘀的表現(xiàn)。

從本研究分析可看出，老年抑郁癥證型與體質(zhì)類型有密切的關(guān)系，具體而言氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)作為老年抑郁癥患者的重要致病特質(zhì)，在老年患者體質(zhì)類型中所占比例最高，老年抑郁癥患者常見證型為肝腎陰虛證、肝郁脾虛證。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者普遍存在氣虛、陰虛的表現(xiàn)，而且兩者往往兼而有之。說明隨著生命的衰老，肝腎虧虛、臟氣虛弱是老年抑郁癥發(fā)病的內(nèi)在因素和致病特征，其中又以腎虛為關(guān)鍵。這與許多醫(yī)家主張的抑郁癥以肝氣郁結(jié)為主，突出氣郁體質(zhì)為該癥的重要體質(zhì)特征。這可能與抑郁癥的年齡分段特征有關(guān)。

由于體質(zhì)是可以改變的，因此人們可以在強(qiáng)身防病的同時(shí)重視體質(zhì)因素。在未病之前，辨清體質(zhì)類型，考慮本體質(zhì)的潛在發(fā)病傾向性，再通過各種方法調(diào)理，就可使體質(zhì)偏頗狀況得以糾正。所以，對(duì)于具有抑郁癥發(fā)病傾向，或曾患有抑郁癥的患者，應(yīng)在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的體質(zhì)特點(diǎn)及類型，采用適宜的調(diào)理方法，注重自我調(diào)節(jié)，減輕心理壓力，保持良好心態(tài)，就可減少抑郁癥的發(fā)生。

本研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度研究老年抑郁癥，對(duì)于中醫(yī)體質(zhì)理論的深入研究，以及對(duì)于老年抑郁癥臨床診療中的養(yǎng)生防病、辨體論治等都有現(xiàn)實(shí)意義?？梢钥闯?，從體質(zhì)角度預(yù)防老年抑郁癥的發(fā)生應(yīng)是值得提倡的有效方法。本研究因時(shí)間短，樣本量有限，目前只是做了初步研究探索，所得到的結(jié)果在理論和臨床方面可能支持的依據(jù)不是很充分，還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［S］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:56.

［2］ 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè):增訂版［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:217-219.

［3］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)體質(zhì)分類與判定［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:1-20.

［4］ 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997:1-33.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:20-21.