外支架固定治療老年股骨轉子間骨折的療效觀察

張輝薛鋒

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院骨科，上海 201400）

外支架固定治療老年股骨轉子間骨折的療效觀察

張輝*薛鋒

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院骨科，上海 201400）

背景：老年股骨轉子間骨折多為骨質疏松性骨折，常見的手術治療主要有防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定和外固定支架治療，但哪種手術方式更為安全、可靠，仍然存在爭議。

目的：比較外支架固定治療和PFNA治療老年股骨轉子間骨折的療效。

方法：選取2009年1月至2013年12月在我院就診的老年股骨轉子間骨折患者90例，根據治療方法不同分為外支架組和PFNA組，每組45例。比較兩組治療后的療效，術中出血量，手術時間，術后消腫時間，住院時間，骨折愈合時間，負重時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

結 果 ：外 支 架 組 的 優(yōu) 良 率 為 82.22%，PFNA 組 的 優(yōu) 良 率 為 86.67%，兩 組 的 優(yōu) 良 率 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（χ2=0.084，P＞0.05）。外支架組的術中出血量為（43.83±11.53）ml，手術時間為（35.64±12.29）min，術后消腫時間為（7.06±1.17）d，住院時間為（7.86±0.97）d，骨折 愈 合時間 為（10.38±1.43）周 ，完 全 負重時 間 為（35.98±2.59）d，均顯著 少 于 PFNA 組[（68.39± 12.84）ml，（45.14±13.85）min，（8.48±2.06）d，（11.83± 1.83）d，（12.32±1.28）周 ，（38.53±3.82）d，P<0.01]。PFNA 組 的術后并發(fā)癥發(fā)生率為 22.44%，明顯高于外支架組的 6.67%（χ2=4.415，P<0.05）。

結論：外支架固定治療股骨轉子間骨折療效確切，具有創(chuàng)傷少、固定可靠、并發(fā)癥少的特點，值得臨床推廣應用。

外支架固定；股骨轉子間骨折；近端髓內固定系統(tǒng)；療效

Background:Intertrochanteric fractures in elderly patients is osteoporotic.Proximal femoral nail antirotation(PFNA)fixation and external stent fixation are usually used for the treatment.But what modus operandi is more reliable is in dispute.

Objective:To compare the clinical outcome between external stent fixation and proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.

Methods:Ninety elderly patients with intertrochanteric fractures treated between January 2009 and December 2013 were enrolled in the retrospective study.They were divided into external fixation group and PFNAgroup according to different treatment methods,and there were 45 patients in each group.After treatment,the efficacy,blood loss,operative time,postoperative swelling,hospitalization time,healing time,loading time,and complication were observed and compared between two groups.

Results:The excellent and good rate was 82.22%in the external fixation group,and 86.67%in the PFNA group(χ2=0.084, P>0.05).In the external fixation group,the blood loss,operative time,postoperative swelling period,hospital stay,healing time and loading time were(43.83±11.53)ml,(35.64±12.29)min,(7.06±1.17)d,(7.86±0.97)d,(10.38±1.43)weeks,(35.98± 2.59)d,respectively,which were significantly lower than those in the PFNA group([68.39±12.84]ml,[45.14±13.85]min, [8.48±2.06]d,[11.83±1.83]d,[12.32±1.28]weeks,[38.53±3.82]d,P<0.01).The incidence of pospoperative complication was in the PFNA group was significantly higher than that in the external fixation group(22.44%vs 6.67%, χ2=4.415,P< 0.05).

Conclusions:External stent fixation is suitable for elderly intertrochanteric fracture due to less trauma,reliable fixation,and fewer complications.

由于老年患者骨質較為疏松，并且股骨轉子為股骨頭頸部和股骨干的受力轉接區(qū)，因此容易發(fā)生股骨轉子間骨折[1]。目前治療股骨轉子間骨折的方法較多，但由于老年患者合并疾病較多，難以承受較為復雜的手術，通常需要保守治療；以致失去手術機會而長期臥床，導致更多合并癥出現(xiàn)和較高的死亡率[2]。本組采用外支架固定的方法治療老年股骨轉子間骨折取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組選取2009年1月至2013年12月在我院就診的老年股骨轉子間骨折患者90例，按照手術方式不同分為外支架組（外支架固定治療）和PFNA組（予以防旋股骨近端髓內釘固定），每組45例。外支架組 ：男 25 例 ，女 20 例 ，年 齡 60～88 歲 ，平 均（72.54± 5.33）歲。左側26 例，右側 19例。依據AO分型：A1型 18例，A2 型16 例，A3 型 11 例；合并高血壓 18 例糖尿病12例，腦血管疾病6例，慢性支氣管炎4例PFNA 組 ：男 22 例 ，女 23 例 ，年 齡 60～85 歲 ，平 均（73.13±4.37）歲。左側 25 例，右側 20 例。依據 AO 分型：A1型19例，A2型15例，A3型11例；合并高血壓20例，糖尿病12例，腦血管疾病5例，慢性支氣管炎6例。兩組在年齡、性別、合并疾病方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后立即行皮牽引和各項術前準備，待全身情況允許即可行相應的手術治療。

外支架組：在連續(xù)硬膜外麻醉或局麻下，患者平臥位于牽引床上，患肢呈外展、內旋位，在“C”型臂X線機透視下復位，調整好股骨頸前傾角，復位滿意后，在X線透視機的引導下，先從股骨轉子的下端依次向股骨頸鉆入兩根螺紋釘，螺紋釘的深度為股骨頭軟骨板下約 1 cm 處。隨后于股骨中上段外側相繼釘入兩根螺紋釘至對側骨皮質，安裝好外固定支架再次在X線透視下觀察骨折是否完全復位和穩(wěn)固，通過調整外固定器直到滿意為止（圖1）。

PFNA組：術前準備和體位與外支架組相同。患者給予全身麻醉，在股骨轉子頂端中央位置進針，在透視機的引導下進針，引導針在骨髓中央，不彎曲以 17 mm 的空心 鉆 開孔后，安裝好合 適 的 PFNA 主釘，在無需擴髓的情況下，調準瞄準器前傾角約為15°，在透視機的引導下置入螺紋引導針，確定引導針位置良好，并調整主釘插入的深度和位置，使螺旋刀片在股骨頸的中下部分，并經瞄準器插入保護套筒然后插入引導針至關節(jié)面下5 mm。將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，直接打入到標記好的深度，鎖定螺旋刀片，繼而打入遠端鎖定螺釘（圖2）。

圖1 患者，男，47歲，左側股骨轉子間骨折

1.3 術后處理

術后預防性使用抗生素 1 d，外固定支架組每天用 75%的酒精消毒進針點。兩組均在術后 2 d 開始在床上鍛煉下肢肌肉，并逐步練習髖膝關鍵屈伸功能。2周開始在輔助器部分負重行走鍛煉，3個月后可以完全負重，4個月后隨訪骨折的愈合情況，并予以拆除外固定支架。

1.4 療效評價

根據患者術后髖關節(jié)的功能。優(yōu)：髖關節(jié)能夠屈曲110°～150°，無髖外翻和內翻畸形，完全恢復生活自理能力；良：髖關節(jié)屈曲活動度為90°～110°，輕度內翻，行走時無明顯疼痛；差：髖關節(jié)的活動度小于90°，骨折延時愈合，存在重度的外翻或者內翻畸形，需要扶拐杖行走為。

圖2 患者，男，56歲，左側股骨轉子間骨折

1.5 觀察指標

觀察兩組治療后的療效，術中出血量，手術時間，術后消腫時間，住院時間，骨折愈合時間，負重時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學分析

運用 SPSS 19.0 軟件，計量資料呈正態(tài)分布的以均數±標準差表示，獨立兩組變量的比較采用 t檢驗。計數資料用率表示，兩組間率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效比較

外 支架 組 ：優(yōu)28 例，良 9例 ，差8 例 ，優(yōu) 良 率 為82.22%；PFNA組：優(yōu) 29 例，良 10 例，差 6 例，優(yōu)良率為 86.67% 。 兩 組 的 優(yōu) 良 率 無 顯 著 統(tǒng) 計 學 差 異（χ2= 0.084，P＞0.05）。

2.2 治療前后臨床指標的比較

外支架組的術中出血量、手術時間、術后消腫時間、住院時間、骨折愈合時間和負重時間均顯著少于PFNA組（P<0.01，表1）。

2.3 治療后并發(fā)癥的比較

PFNA組出現(xiàn)髖內翻2例，傷口感染4例，肺部感染 2例 ，下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 3例 ，并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率22.44%（11/45）；而外支架組組出現(xiàn)釘道感染 2 例，髖內翻 1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 6.67%（3/45）。外支架組的 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 明 顯 低 于 PFNA 組（χ2=4.415，P＜0.05）。兩組均未發(fā)生肺部栓塞、內置物斷裂及繼發(fā)性股骨大轉子骨折等。

3 討論

股骨轉子間骨折經常發(fā)生于老年患者，由于老年人體質較差，常常發(fā)生骨質疏松，骨量減少和骨組織結構受到破壞，導致骨的脆性增加，使骨折的易感性增加。當患者突然負重扭轉或者跌倒時，極易造成骨折的發(fā)生。老齡患者股骨轉子間的骨質結構主要 由 松 質 骨 組 成 ，供 血 良 好 ，故 骨 折 不 愈 合 極 少[3]。傳統(tǒng)的治療方法均需要較長時間的臥床，而老年患者大多數合并其他疾病，如高血壓，糖尿病和冠心病等慢性疾病，若切開復位，由于手術造成的新的創(chuàng)傷、術中出血等極易引起新的并發(fā)癥的發(fā)生[4]。隨著生物力學和外固定器的設計和制造日益完善，骨外固定器已經成為治療骨質的標準方法之一。外固定器創(chuàng)傷小，易于裝卸，對骨和周圍組織的干擾較小，固定的剛度可以隨時調整，固定器對關節(jié)影響較小，有利于早期活動傷側的關節(jié)，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組研究表明外支架固定治療股骨轉子間骨折的療效與PFNA治療接近，而其并發(fā)生發(fā)生率明顯低于PFNA，并且其手術時間、術中出血、住院時間、術后骨折愈合時間和負重時間均明顯縮短。與已報道外固定支架治療股骨轉子間骨折類似?？赡芘c支架外固定治療對骨折周圍的組織損傷較少，對股骨周圍的血供沒有破壞，并且可以隨時調整固定的剛度有關。

外固定支架治療股骨轉子間骨折具有明顯優(yōu)勢，主要與該系統(tǒng)的本身特點有關[6,7]：①創(chuàng)傷較少，手術時間短，風險較小。手術時間大約 35 min，操作較為簡便，并且減少了對患者的刺激，尤其適合于具有合并其他疾病的老年患者，本組研究進一步驗證了上述觀點；②符合微創(chuàng)的概念，由于該系統(tǒng)不剝離骨膜，血運循環(huán)破壞少，骨折的愈合率更高，同時由于可以調整外固定支架進行加壓，可以促進骨折的愈合；③外固定支架合理的布局，符合生物力學的要求，2枚螺釘分別作用于股骨，增強了抗彎曲的能力，克服了骨折的分離張力，能夠最大程度降低了骨折端的局部分離，旋轉移位和內翻畸形，故患者可以早起負重下床鍛煉，有利于骨折的愈合，避免引起長期臥床引起的并發(fā)癥，本組研究外固定支架治療的并發(fā)癥明顯少于內固定治療組，與文獻報道一致。④外固定支架治療的費用相對較低，更易被患者及家屬接受。

但外固定支架并不適用所有股骨轉子間骨折的患者，對于皮膚局部條件不理想的患者，生活不能自理的患者，癱瘓患者均需慎用，因為內固定支架治療的目的是促使患者早期下床活動，而本身不能下床活動的患者，手術后也不能達到治療的目的。同時對于支架外固定的患者，鼓勵早期下床活動，皮膚針口要勤快消毒，防止感染的發(fā)生。

表1 外支架組和PFNA組治療前后臨床指標比較（）

表1 外支架組和PFNA組治療前后臨床指標比較（）

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[1]Patelis N,Koutsoumpelis A,Papoutsis K,et al.Iatrogenic injury of profunda femoris artery branches after intertrochanteric hip screw fixation for intertrochanteric femoral fracture:a case report and literature review.Case Rep Vasc Med,2014,2014:694235.

[2]Haentjens P,Lamraski G.Endoprosthetic replacement of unstable,comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly,osteoporotic patient:a review.Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1167-1180.

[3]ShenJ,HuF,ZhangL,etal.Preoperativeclassificationassessmentreliabilityandinfluenceonthelengthofintertrochantericfractureoperations.IntOrthop,2013,37(4):681-687.

[4]Yuan GX,Shen YH,Chen B,et al.Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture.A finite element analysis.Saudi Med J,2012,33 (7):732-739.

[5]Eberle S,Gabel J,Hungerer S,et al.Auxiliary locking plate improves fracture stability and healing in intertrochanteric fractures fixated by intramedullary nail.Clin Biomech (Bristol,Avon),2012,27(10):1006-1010.

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[7] 張勇.單臂外固定支架治療老年股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志,2004,12(6):443.

2015年度外固定與肢體重建骨干醫(yī)師系列培訓班通知

由中國骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會（CEFS）與國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院（國家康復醫(yī)院）聯(lián)合主辦的短期骨干醫(yī)師培訓班，將在國家康復醫(yī)院開班。延續(xù)2014年之特色，2015年將開展五期不同專題的骨干醫(yī)師培訓班，每期都邀請數位知名矯形外科和骨科專家，進行理論授課、Workshop操作、手術示教、查房、典型病例討論等，傳播矯形外科肢體重建新技術、新理念。

2015年的五期培訓班分別為：外固定與上肢重建培訓班（3月12日至15日）、兒童肢體延長與重建培訓班（5月28日至31日）、外固定與足踝重建培訓班（7月23日至26日）、創(chuàng)傷后遺肢體畸形矯正與功能重建培訓班（9月3日至6日）、膝關節(jié)畸形矯正與功能重建培訓班（10月15日至18日）。

培訓班結束后，頒發(fā)由中國骨科醫(yī)師分會（CAOS）會長王巖教授和外固定與肢體重建工作委員會（CEFS）主委秦泗河教授共同簽名的“外固定與肢體重建培訓證書”。

五期培訓班可分別報名。為了保證培訓效果，每期限招學員20名，額滿為止，謝絕旁聽?？蓞f(xié)助安排食宿，費用自理。

報到地點：國家康復醫(yī)院門診樓一層1313房間矯形外科門診

地址：北京經濟技術開發(fā)區(qū)（亦莊）榮華中路1號

培訓費用：3000元/期（包括專著等資料）。

聯(lián)系人：劉玉芳（15011506194），王一嵐（15910660622）

培訓班辦公室電話：010-58122956

E-mail：wgd20131220@163.com（有意參加請發(fā)郵件索要報名表）

更多詳情，請參見秦泗河矯形骨科網 http://www.qinsihe.com/“公告欄”

Efficacy of external stent fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures

Zhang Hui,Xue Feng
(Department of Orthopedics,Shanghai Fengxian District Central Hospital;South Hospital Affiliated Sixth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201400,China)

External stentfixation;Intertrochanteric fracture;Proximal femoral nail antirotation;Efficacy

*通信作者：張輝，E-mail:hui9902032@163.com