閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓接骨板與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

張亞軍張軍 方禮明 李兵

（武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院骨科 武警部隊(duì)創(chuàng)傷骨科治療中心，北京 100037）

閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓接骨板與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

張亞軍*張軍 方禮明 李兵

（武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院骨科 武警部隊(duì)創(chuàng)傷骨科治療中心，北京 100037）

背景：經(jīng)皮加壓接骨板（PCCP）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較先進(jìn)的內(nèi)固定方式，但仍缺少關(guān)于兩種方法療效比較的相關(guān)研究。

目的：比較閉合復(fù)位PCCP和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。

方法：回顧性分析2010年1月至2012年12月我院收治的隨訪資料完整的82例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為PCCP組（37例）和PFNA組（45例）。分別對(duì)兩組患者的手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥、手術(shù)療效進(jìn)行比較。

結(jié)果：PCCP 組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間和住院時(shí)間略長(zhǎng)，但兩組比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。PCCP組術(shù)中出血量顯著多于 PFNA 組（P＜0.05），但兩組術(shù)后血紅蛋白下降水平無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。隨訪時(shí)間 12～25 個(gè)月，平均 16個(gè)月，所有切口及骨折均獲得愈合。PFNA 組股骨頭頸螺釘?shù)贯敗⑼酸數(shù)陌l(fā)生率顯著高于PCCP組（P＜0.05）。兩組術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。PFNA 組開始下地負(fù)重時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間顯著早于 PCCP 組（P＜0.05），但兩組骨折愈合時(shí)間及末次隨訪 Harris評(píng)分均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：PCCP和PFNA均是A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的內(nèi)固定方式。相比PFNA，PCCP對(duì)骨折斷端加壓作用更強(qiáng)，頭頸螺釘?shù)贯?、退釘發(fā)生率低，未見術(shù)中股骨干遠(yuǎn)端皮質(zhì)劈裂，術(shù)后股骨干骨折等并發(fā)癥。

髖骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；經(jīng)皮加壓接骨板；防旋股骨近端髓內(nèi)釘

Background:Percutaneous compression plate(PCCP)and proximal femoral nail antirotation(PFNA)is popular in treating intertrochanteric fractures of femur,but it is still lack of comparative studies on the clinical outcome of the two methods.

Objective:To compare the efficacy of internal fixation between PCCP and PFNAfor intertrochanteric fractures of femur.

Methods:A retrospective analysis was conducted in 82 patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital between January 2010 and December 2012.The patients were divided into PCCP group(n=37)and PFNA group(n=45).Surgical trauma,complications,and clinical efficacy were compared between groups.

Results:Operative time,fluoroscopy time and length of stay in PCCP group were longer than those in PFNA group,but the difference was not statistically significant(P>0.05).Intraoperative blood loss in PCCP group was significantly more than that in PFNA group(P<0.05).There was no significant difference in decreased postoperative hemoglobin between groups (P>0.05).The mean follow-up period was 16 months(range,12-25 months).All fractured bones were healed.The incidence of screw loosening in PFNAgroup was significantly higher than that in PCCP group(P<0.05).There were no significant differences in the incidences of postoperative wound infection,deep vein thrombosis,or coxa vara between two groups(P> 0.05).Beginning time of weight-bearing exercises and full weight bearing walking time in PFNA group were significantly earlier than those in PCCP group(P<0.05),but no significant difference was found in fracture healing time or Harris score at the last follow-up between groups(P>0.05).

Conclusions:Both PCCP and PFNA are suitable for the treatment of type A1 and A2 intertrochanteric fractures during internal fixation.Compared to PFNA,PCCP has stronger compression for broken ends of fractured bone and lower incidence of screw loosening without postoperative distal cortical splitting or femoral fracture.

近年來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道已占到髖部骨折的 65%[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年或骨質(zhì)疏松患者，傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和 Gamma 釘治療該骨折因具有較高的失敗率已不太適合該類骨折的治療[2,3]。 因此 ，為 了 最大 程度 減輕患 者的 痛苦，讓患 者的各項(xiàng)功能得到更快恢復(fù)，需要探索新的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法。

目前，已有較多采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和經(jīng)皮加壓接骨板（percutaneous compression plating，PCCP）治 療 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的成功報(bào)道[4,5]，但目前仍缺少兩種方法療效比較的相關(guān)研究。本研究回顧性分析2010年1月至2012年12月我院收治的完整隨訪的82例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，對(duì)使用PCCP和PFNA進(jìn)行治療的療效進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年1月至2012年12月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；②骨折已通過X線片或 CT 確診；③AO 骨折分型[6]為 A1 型或 A2 型；④臨床病歷資料完整，隨訪12個(gè)月以上；⑤骨折前下肢運(yùn)動(dòng)功能正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②存在嚴(yán)重的多發(fā)骨折和多發(fā)傷；③受傷前已存在行走功能異常；④存在手術(shù)禁忌證。

本研究共納入82例患者，采用PCCP內(nèi)固定治療37例，歸入PCCP組；采用PFNA內(nèi)固定治療45例，歸入PFNA組。兩組患者的年齡、性別比、骨折分型等一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2 手術(shù)方法

PCCP 組（Orthofix 公 司）：引導(dǎo)患者仰臥 于 骨 科牽引手術(shù)床上，在“C”型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下對(duì)骨折部位進(jìn)行牽引復(fù)位并調(diào)整，經(jīng)正側(cè)位檢測(cè)對(duì)復(fù)位效果均感到滿意后，將牽引手術(shù)床固定好。對(duì)鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒后，在“C”型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下做皮膚切口，切口位于大轉(zhuǎn)子斜坡下水平，長(zhǎng)度 2～3 cm，隨后對(duì)直至股骨外側(cè)表面的深筋膜和肌肉逐步進(jìn)行剝離，在切口內(nèi)插入帶有手柄的接骨板，并沿著骨干外側(cè)在骨膜外層向下滑動(dòng)直至接骨板達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)位置后，將接骨板近端用克氏針固定好。接骨板手柄最下方有一個(gè)斜形孔，將頸部導(dǎo)針套筒穿過該孔插入。做第 2 個(gè)切口，長(zhǎng)度 3～4 cm，同樣對(duì)直至股骨外側(cè)表面的深筋膜和肌肉逐步進(jìn)行剝離，剝離完成后將接骨板固定好；通過接骨板斜孔推入導(dǎo)針套筒，將導(dǎo)針鉆入并調(diào)整位置，導(dǎo)針標(biāo)準(zhǔn)位置應(yīng)為股骨頸遠(yuǎn)端皮質(zhì)上約 5 mm處，螺釘尖位置也有嚴(yán)格要求，應(yīng)位于股骨頭關(guān)節(jié)面下 0.5～1.0 cm 處；通過引導(dǎo)套筒鉆出跟頸部螺釘長(zhǎng)度（使用間接測(cè)量系統(tǒng)測(cè)定）相符的釘?shù)?，沿著?dǎo)針方向擰入頸部自攻絲螺釘和套筒；通過第2個(gè)切口，先在股骨干的遠(yuǎn)端和近段放置螺釘，中間螺釘要在除去固定鉗后再進(jìn)行安放；將臨時(shí)固定針取出，將第2枚股骨頸部螺釘在相應(yīng)位置放置好，手柄則需在正側(cè)位復(fù)查均滿意后拆除，拆除后閉合2個(gè)切口，并視需要決定是否在切口內(nèi)放置橡皮片引流。

PFNA 組（Synthes公 司）：復(fù)位方法同 PCCP 組 ，閉合復(fù)位滿意后做切口，位置位于大轉(zhuǎn)子頂端上約5 cm 處 ，長(zhǎng) 度 4～5 cm，將 髂 脛束 切開 ，對(duì)外 展 肌 纖 維進(jìn)行鈍性剝離，隨后以手指觸摸到的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為針點(diǎn)，將 3.2 mm 的導(dǎo)針插入；打開骨皮質(zhì)，工具使用17 mm 的空心鉆頭，將 PFNA 主釘沿著導(dǎo)針的方向插入并調(diào)整，使其深度和方向皆達(dá)到最佳。在安裝一定角度瞄準(zhǔn)臂的基礎(chǔ)上，通過“C”型臂X線機(jī)的協(xié)助在股骨頭頸部位插入 3.2 mm 的導(dǎo)針并調(diào)整，導(dǎo)針正確位置應(yīng)是股骨頭頸正位中下1/3、側(cè)位正中處，在關(guān)節(jié)面下 5～10 mm 處打開股骨外側(cè)皮質(zhì)并插入 PFNA螺旋刀片。使用瞄準(zhǔn)臂進(jìn)行導(dǎo)向，將動(dòng)力鎖定釘置入 ，在 頂 端 處 擰 入 尾 帽 ?！癈”型 臂 X 線 機(jī) 透 視下 見 骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定穩(wěn)定后，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患髖適當(dāng)加壓包扎，不放置傷口引流，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后 24 h 行血常規(guī)檢查評(píng)價(jià)血紅蛋白改變，常規(guī)攝片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物的位置。根據(jù)骨折類型，術(shù)后骨折固定穩(wěn)定性評(píng)估指導(dǎo)下床負(fù)重時(shí)間。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 療效評(píng)價(jià)

定期隨訪，記錄并發(fā)癥、髖部及大腿疼痛情況、完全負(fù)重時(shí)間，攝片觀察骨折愈合，內(nèi)固定物位置及髖關(guān)節(jié)退化程度，末次隨訪采用 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估患者下肢功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采 用 SPSS 17.0 軟 件 處 理 數(shù) 據(jù) ，計(jì) 量 數(shù) 據(jù) 以表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，以構(gòu)成比表示的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與PFNA組比較，PCCP組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間和住院時(shí)間略長(zhǎng)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然PCCP組術(shù)中出血量多于PFNA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后血紅蛋白下降比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 并發(fā)癥情況

本組患者獲得12～25個(gè)月（平均16個(gè)月）隨訪，所有切口及骨折均獲得愈合。PFNA組：術(shù)中1例發(fā)生主釘遠(yuǎn)端股骨外側(cè)皮質(zhì)劈裂，隨訪10周，劈裂處愈合；1例術(shù)后6周扭傷致主釘遠(yuǎn)端螺旋形骨折，行切開復(fù)位鎖定接骨板加鈦纜內(nèi)固定，再次內(nèi)固定術(shù)后17周獲得愈合；倒釘、退釘4例，髖內(nèi)翻4例。PCCP組：倒釘、退釘1例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，髖內(nèi)翻3例。PFNA組股骨頭頸螺釘?shù)贯?、退釘現(xiàn)象明顯高于 PCCP 組（P＜0.05）。而兩組術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

PFNA組開始下地負(fù)重時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間顯著早于 PCCP 組（P＜0.05），但 兩組骨折愈合時(shí) 間 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組末次隨訪 Harris 評(píng) 分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。該類患者骨質(zhì)疏松明顯，常合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后如長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，針對(duì)該類患者的治療，理想的內(nèi)固定物應(yīng)具備手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥少、允許早期下床活動(dòng)、骨折愈合率高等特點(diǎn)。PCCP和PFNA作為髓外和髓內(nèi)固定的代表，均滿足以上條件[7,8]。然而，目前對(duì)于髓內(nèi)、外固定的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。

在 DHS 的基礎(chǔ)上，Gotfried[9]從微創(chuàng)的理念出發(fā)研制了一種由1塊接骨板、2枚股骨頭頸螺釘和3枚股骨干螺釘構(gòu)成的髓外固定裝置，即PCCP。PCCP遠(yuǎn)端有一個(gè)可以剝離股骨表面軟組織的 45°斜面，2枚股骨頭頸螺釘可以和接骨板鎖定。與DHS相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)：①閉合復(fù)位，微創(chuàng)切口插入，骨折端的血運(yùn)破壞少，有利于骨折愈合；②2枚細(xì)長(zhǎng)的股骨頭頸螺釘代替了DHS的大直徑螺釘，最大限度地減少對(duì)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)的破壞，減少了術(shù)中術(shù)后骨折塌陷的發(fā)生；③2枚股骨頭頸釘有效地防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，減少了DHS頭頸螺釘切割并發(fā)癥的發(fā)生；④手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，適合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

PFNA 是 由 AO 組 織 在 股骨 近 端髓 內(nèi) 釘（proximal femoral nail，PFN）的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定裝置。其突出的優(yōu)勢(shì)是抗旋刀片設(shè)計(jì)?？剐镀诖蛉脒^程中旋轉(zhuǎn)，壓實(shí)周圍松質(zhì)骨，提高抗拔出力，抗旋刀片本身自動(dòng)鎖定，同時(shí)可以和主釘之間自動(dòng)鎖定，提高了抗旋能力，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者尤其有利[10]。

本研究結(jié)果顯示，PCCP、PFNA兩組患者在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)等情況均較相似，手術(shù)療效滿意。說明兩種內(nèi)固定方式均可對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行牢靠固定，效果滿意。PCCP和PFNA的并發(fā)癥遠(yuǎn)較其他內(nèi)固定方式低，本研究未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。PFNA組術(shù)中1 例（1.7%），發(fā)生主釘遠(yuǎn)端股骨外側(cè)皮質(zhì)劈裂，較文獻(xiàn)報(bào)道（7.0%）低[11]，筆者認(rèn)為和術(shù)中未擴(kuò)髓，選擇大直徑PFNA主釘有關(guān)，因此對(duì)股骨髓腔較窄的患者，應(yīng)常規(guī)擴(kuò)髓至大于置入 PFNA 主釘直徑 1.5 mm[12]。1 例術(shù)后扭傷出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折，復(fù)習(xí)X線片，考慮患者骨質(zhì)疏松明顯，同時(shí)股骨前弓大，主釘遠(yuǎn)端頂在一側(cè)皮質(zhì)，負(fù)重后不適當(dāng)扭轉(zhuǎn)暴力引起該部位骨折。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

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表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較（）

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較（）

組別PCCP PFNA t值P值例數(shù)37 45 --開始下地負(fù)重時(shí)間（周）7.0±2.5 5.5±1.7 3.208 0.036完全負(fù)重時(shí)間（周）10.8±1.1 8.0±2.1 3.124 0.038骨折愈合時(shí)間（周）12.9±1.0 13.2±1.3 0.214 0.813 Harris評(píng)分86.7±12.7 84.8±11.8 0.840 0.354

PFNA組股骨頭頸螺釘?shù)贯斖酸敩F(xiàn)象明顯高于PCCP 組（P<0.05）。筆者認(rèn)為原因有兩方面：①抗旋刀片本身不具有加壓作用，術(shù)后負(fù)重時(shí)，骨折斷端沿股骨頭頸螺釘軸線相互靠攏壓縮；②隨著骨折愈合，骨折斷端骨質(zhì)吸收，骨折斷端相互靠攏。因此，筆者建議，對(duì)于采用PFNA治療的患者，術(shù)中應(yīng)避免過度牽引，選擇合適長(zhǎng)度的抗旋刀片，從而減少此種并發(fā)癥的發(fā)生。較之PFNA，PCCP系統(tǒng)頭頸螺釘有滑動(dòng)的套筒，釘尾部連接專用的加壓工具，術(shù)中可行預(yù)加壓，透視觀察加壓效果，同時(shí)術(shù)后可行滑動(dòng)可控加壓（2～5 mm），骨折斷端縫隙小，頭頸螺釘?shù)贯斖酸敯l(fā)生率低。另外筆者在PCCP組的操作中，遵循股骨頭頸下位螺釘盡量靠下，從而使上位螺釘避開股骨頭負(fù)重區(qū)的原則，也是減少PCCP組倒釘、退釘現(xiàn)象發(fā)生的重要措施。

綜上所述，PCCP和PFNA均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的內(nèi)固定方式，相比PFNA，PCCP骨折斷端加壓作用更強(qiáng)，頭頸螺釘?shù)贯?、退釘發(fā)生率低，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中股骨干遠(yuǎn)端皮質(zhì)劈裂，術(shù)后股骨干骨折等并發(fā)癥。

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Proximal femoral nail antirot ation versus percutaneous compression plating for treatment of intertrochanteric fracture of femur

ZHANG Yajun*,ZHANG Jun,FANG Liming,LI Bing
(Department of Orthopaedic,Second Hospital of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100037,China)

Hip fracture;Fracture fixation,internal;Percutaneous compression plating;Proximal femoral nail antirotation

*通信作者：張亞軍，E-mail:zhangyajun@vip.sina.com