膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療

楊波 林進(jìn)

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療

楊波 林進(jìn)*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

背景：膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的治療由于所需時(shí)間長、易復(fù)發(fā)和術(shù)后功能恢復(fù)差等特點(diǎn)，一直是關(guān)節(jié)外科臨床上的棘手問題，相關(guān)的病例報(bào)道很多，但對手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)的全面探討并不多見。

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下清理、沖洗、置管，術(shù)后持續(xù)大流量灌洗治療膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的療效及技術(shù)細(xì)節(jié)。

方法：回顧性分析2004年1月至2014年8月，采用關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后持續(xù)灌洗的方法治療的膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎患者 14 例 。 男 9 例，女 5 例；年齡 28～81 歲，平 均（48.07±14.56）歲。比較患者術(shù)前、術(shù)后 1 周 及 末 次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)度、VAS評分及Lysholm評分。

結(jié)果：14 例 患 者 平均隨訪（24.18±12.60）個(gè) 月（3～45 個(gè)月）。膝關(guān) 節(jié) 術(shù) 前、術(shù) 后 1 周 和 末 次隨訪時(shí)的平 均 伸 直度分別為5.71°±5.29°、3.57°±3.49°和 1.14°±1.50°；平均屈曲度 分 別 為 85.77°±33.32°、95.01°±25.12°和 116.79°±11.43°；VAS 評分分別為（8.64±0.97）分、（5.43±1.80）分和（1.14±1.19）分。術(shù)前和 末 次隨訪時(shí)的 Lysholm 評分分別為（51.93 ±10.86）分和（89.07±4.99）分。至末次隨訪時(shí)，無 1 例復(fù)發(fā)。t檢驗(yàn)結(jié)果：術(shù)后 1 周和末次隨訪時(shí)的 VAS 評分均較術(shù)前有明顯下降（P<0.05），末 次 隨 訪 時(shí)的 Lysholm 評 分 與術(shù)前比較明顯增加（P<0.05）。 術(shù) 后 1 周的伸屈度 與 術(shù) 前 比較，無 明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但末次隨訪時(shí)的伸屈度數(shù)與術(shù)前比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理、沖洗、置管，術(shù)后持續(xù)灌洗治療膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎可以顯著改善患膝的癥狀及功能，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的有效方法。

膝關(guān)節(jié)；感染性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡

Background:Treatment of septic arthritis of the knee has been a troublesome problem in joint surgery due to its prolonged time needed for treatment,recurrent characteristics and poor functional recovery.Though there are many reports about it, few comprehensive discussion on the technical details of the operation is seen.

Objective:To investigate the role of arthroscopic debridement and intubation together with postoperative irrigation for septic arthritis of the knee and also to discuss the technical details during and after operation.

Methods:A retrospective analysis was done in 14 patients with septic arthritis treated under arthroscope between January 2004 and August 2014.There were 9 males and 5 females with an average age of(48.07±14.56)years(range,28-81).The range of motion of the knee,VAS score and Lysholm score before treatment,one week after treatment and at the last followup were compared.

Results:The average follow-up period was(24.18±12.60)months(range,3-45 months).The average extension degree was 5.71°±5.29°,3.57°±3.49°and 1.14°±1.50°before treatment,one-week after treatment and at the last follow-up,respectively. At the above-mentioned time points,the average flexion degree was 85.77°±33.32°,95.01°±25.12°and 116.79°±11.43°,and the the average VAS scores were 8.64±0.97,5.43 ±1.80 and 1.14±1.19.The Lysholm score was 51.93±10.86 before treatment and 89.07±4.99 at the last follow-up.No recurrence was found till the last follow-up.The VAS score at one-week after treatment and the last follow-up were significantly lower than preoperative one(P<0.05).The Lysholm score at the last follow-up was significantly higher than preoperative one(P<0.05).There was no statistical difference between the range of motion at one-week after treatment and before treatment(P>0.05),but significant difference was found between the range of motion before treatment and at the last follow-up(P<0.05).

Conclusions:Arthroscopic debridement and intubation together with postoperative irrigation for septic arthritis of the knee is an effective method with less invasion and rapid recovery.

感染性關(guān)節(jié)炎通常是指細(xì)菌感染引起的關(guān)節(jié)炎癥。據(jù)報(bào)道，在以一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)的急性疼痛為表現(xiàn)的成人中，感染性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為 8%～27%[1,2]。傳統(tǒng)的治療方法是切開清理、置管，術(shù)后沖洗引流。因控制感染需要進(jìn)行較長時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)，所以術(shù)后很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；加之全身抗生素治療療程較長，費(fèi)用較高，所以感染性關(guān)節(jié)炎對患者而言是一個(gè)明顯影響關(guān)節(jié)功能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的疾病。另一方面，對臨床醫(yī)生而言，因住院時(shí)間長、患者預(yù)后與期望值差距較大，也是治療中非常棘手的問題。

本文回顧性分析我院2004年1月至2014年8月治療的膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎患者的病例資料，就這一疾病進(jìn)行探討，以期為臨床醫(yī)生提供一些有意義的建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月至2014年8月采用關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后持續(xù)灌洗的方法治療膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎25例，其中有完整病歷資料并隨訪3個(gè)月以上的患者14例。男9例，女5例；急性起病6例，慢性起病8例；左膝8例，右膝6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

14例均有關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限12例，關(guān)節(jié)局部發(fā)熱7例；合并全身發(fā)熱者7例，最高體溫38.4℃。既往有關(guān)節(jié)手術(shù)史者6例（包括患膝的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、髕骨骨折、后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折以及同側(cè)的踝關(guān)節(jié)手術(shù)等），伴有其他關(guān)節(jié)癥狀者4例，合并結(jié)締組織病者3例（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例），其中有2例術(shù)前接受過免疫抑制治療；發(fā)病前有皮膚感染或潰瘍者3例，既往有痛風(fēng)病史者2例、糖尿病病史者2例、上呼吸道感染史者1例。因手術(shù)留置左踝關(guān)節(jié)引流管1例，均無泌尿系統(tǒng)感染及關(guān)節(jié)內(nèi)激素等藥物注射史及寒顫史。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行關(guān)節(jié)穿刺、抽液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，均抽出黃色略混濁或混濁液體。5例患者行關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查，其余患者因抽取的關(guān)節(jié)液量有限，優(yōu)先送細(xì)菌培養(yǎng)檢查。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者12例，病原菌包括苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌、苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌、奴卡氏菌、肺炎克雷伯桿菌等。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示的敏感抗生素包括萬古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明、利福平、阿莫西林、紅霉素等。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)的正側(cè)及軸位X線檢查，除骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生等非特異改變外，無明顯異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)前9例患者行MRI檢查，結(jié)果主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)積液、滑膜增厚；合并外傷史者多有受累區(qū)域的骨髓水腫表現(xiàn)；合并結(jié)締組織病的患者，股、脛骨髓腔內(nèi)有混雜信號的地圖樣改變。術(shù)前、術(shù)后每周及出院前均行紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血常規(guī)等檢查。術(shù)中及術(shù)后均行關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，病原菌除前述外還包括溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌及路鄧葡萄球菌等。敏感抗生素還包括利奈唑胺、克林霉素和左氧氟沙星等。術(shù)中均取滑膜組織行培養(yǎng)及病理檢查，結(jié)果多為滑膜組織顯急和（或）慢性炎，其他可見纖維組織顯急慢性炎，有少量纖維素樣物沉積等。

1.4 治療方法

術(shù)前處理：如果接診時(shí)尚未使用抗生素，則先行關(guān)節(jié)穿刺、抽液送細(xì)菌培養(yǎng)，然后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用能夠覆蓋可疑病原菌的廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療；如果在院外已接受抗生素治療，則穿刺培養(yǎng)時(shí)使用能吸附抗生素的培養(yǎng)基。之后視情況調(diào)整為廣譜抗生素。對合并其他疾病的患者，術(shù)前請免疫科及感染科等相關(guān)科室會(huì)診，評價(jià)原發(fā)病的活動(dòng)情況及指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥。

手術(shù)方法：在連續(xù)硬膜外或全身麻醉（喉罩首選）下，大腿根部使用止血帶。先行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液送需氧、厭氧、真菌、分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等檢查。常規(guī)髕前內(nèi)、外側(cè)入路，全面系統(tǒng)地進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查，取滑膜標(biāo)本送上述培養(yǎng)及病理檢查。采用咬鉗、刨刀和射頻氣化等對關(guān)節(jié)內(nèi)的病變滑膜及纖維素樣組織進(jìn)行徹底清理，尤其是內(nèi)、外側(cè)后間室內(nèi)病變的清理。然后用大量生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至流出液清亮為止。最后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，加做髕上內(nèi)和（或）外上切口，利用常規(guī)手術(shù)入口，分別于內(nèi)外側(cè)隱窩和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)放置3～4根引流管（小兒細(xì)胸管），雙針縫合固定。本組中有3例患者合并半月板損傷，同時(shí)處理。

術(shù)后處理：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前選用廣譜抗生素，待結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)經(jīng)一入/兩入、兩出引流管進(jìn)行 24 h持續(xù)沖洗，沖洗用的生理鹽水量每天平均 2000～3000 ml。如果患者體溫正常，無明顯關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，流出液清亮，ESR、CRP及血常規(guī)結(jié)果基本正常，兩次流出液培養(yǎng)均陰性，則可拔除引流管。但如果術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)反復(fù)陽性，菌種不斷改變，則應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診，排除污染可能，一般4周內(nèi)拔除引流管，以免成為再次感染的來源。

患者術(shù)后即可開始股四頭肌等長鍛煉，待疼痛明顯緩解后開始不負(fù)重的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，以維持關(guān)節(jié)基本正常的活動(dòng)范圍，活動(dòng)度逐漸增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者年齡 28～81 歲，平均（48.07±14.56）歲；平均病程 20 h 至 12 個(gè)月，平均（2.13±1.20）d；平均住院時(shí)間 8～158 d，平 均（43.21 ± 37.99）d；隨 訪 時(shí) 間 3～45 個(gè)月，平均（24.18±12.60）個(gè)月。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下所見

膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的鏡下表現(xiàn)主要是滑膜增生增厚、關(guān)節(jié)內(nèi)有大量纖維素樣滲出物，顏色較灰白晦暗。病程較長者可見關(guān)節(jié)軟骨退變。

2.3 功能結(jié)果

膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的平均伸直角 度 分 別 為 5.71°± 5.29°（0°～15°）、3.57°± 3.49°（0°～10°）和 1.14°±1.50°（0°～5°）；相同時(shí)間點(diǎn)的平均屈曲角度分別為 85.77°±33.32°（15°～135°）、95.01°±25.12°（30°～135°）和 116.79°± 11.43°（90°～135°）；術(shù)前 、術(shù) 后1 周 和 末 次 隨 訪 時(shí) 的 VAS 評 分 分 別 為 8.64±0.97（7～10）、5.43 ± 1.80（3～10）和 1.14 ± 1.19（0～4）。 術(shù) 前 和 末次隨訪時(shí) Lysholm 評分分別為 51.93±10.86（38～72）和89.07±4.99（76～95）。

2.4 檢驗(yàn)結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后1 周和出院前的 ESR 分別為（70.29± 26.25）mm/h（18～103 mm/h)、（60.93±27.59）mm/h（20～108 mm/h）和（43.21 ± 31.73）mm/h（13～96 mm/h）；相同 時(shí) 間 點(diǎn) 的 CRP 分 別 為（45.11±28.85）mg/dl（6.74～84.1 mg/dl）、（31.91± 31.37）mg/dl（2.72～106 mg/dl)和（20.35+25.05）mg/dl（0.68～98.27 mg/dl）。術(shù)前、術(shù)后1 周 和 出 院 前 的 白 細(xì) 胞（WBC）總 數(shù) 分 別 為（7.08± 2.66）×109/L（2.85× 109/L～14.11× 109/L)、（7.40± 2.67）× 109/L（3.63 ×109/L～14.98×109/L）和（6.49± 1.04）×109/L（3.59×109/L～7.80×109/L）；中性粒細(xì)胞百分比分別為68.3%±7.17%（57.4%～82.7%）、68.25%±5.54%（57.9%～78.7%）和 66.37%±5.80%（55.1%～78.5%）。

2.5 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

至末次隨訪時(shí)，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周的伸屈度數(shù)與術(shù)前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05），但末次隨訪時(shí)的伸屈度數(shù)與術(shù)前比較，均有顯著 統(tǒng)計(jì) 學(xué)差 異（P<0.05）；術(shù)后 1 周和 末次 隨 訪時(shí) 的VAS評分均較術(shù)前有明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪時(shí)的 Lysholm 評分與術(shù)前比較明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。詳見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的功能評價(jià)（）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的功能評價(jià)（）

注：與術(shù)前比較，△P<0.05，▲P<0.05

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術(shù)后1周的ESR、CRP、WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比與術(shù)前相比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；出院前的ESR和CRP與術(shù)前相比均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但出院前的WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比與術(shù)前相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1周和出院前的感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 術(shù)前、術(shù)后1周和出院前的感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，△P<0.05

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3 討論

3.1 關(guān)于診斷

3.1.1 關(guān)節(jié)液的病原學(xué)證據(jù)：是明確膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，所以一旦懷疑關(guān)節(jié)感染，就應(yīng)該盡快行關(guān)節(jié)穿刺抽液，進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他鑒別檢測。臨床上，有些患者雖然術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺抽出黃色略渾濁關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查示白細(xì)胞滿視野、黎氏反應(yīng)陽性，但術(shù)前及術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)均為陰性，所以排除關(guān)節(jié)感染的診斷。因此病原學(xué)證據(jù)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果是明確診斷和指導(dǎo)治療的最重要的依據(jù)。本組病例所有患者術(shù)前均行關(guān)節(jié)穿刺抽液，因關(guān)節(jié)液抽取量有限，僅5例患者行關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查，所以在標(biāo)本量有限的情況下，應(yīng)優(yōu)先保證細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本量。

圖1 患者，女，24歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，右膝感染性關(guān)節(jié)炎（傷寒沙門氏菌）

3.1.2 病原學(xué)假陽性和假陰性結(jié)果的判斷：有時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為非致病菌或條件致病菌，應(yīng)警惕污染引起的假陽性可能。我們經(jīng)治的患者（未列入本組病例）中曾發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液中有河生腸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌，經(jīng)感染科會(huì)診認(rèn)為是污染的雜菌。Stirling 等[3]對143例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽性患者的革蘭染色顯微鏡結(jié)果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)假陰性病例 111 例，高達(dá) 78%。為了降低革蘭染色的假陰性率，他們建議：①關(guān)節(jié)穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；②用于革蘭染色顯微鏡檢查的關(guān)節(jié)液標(biāo)本應(yīng)存放于消毒的肝素鋰容器內(nèi)；③用于培養(yǎng)的關(guān)節(jié)液應(yīng)注射入合適的血培養(yǎng)瓶內(nèi)，而且在此過程中避免污染。Goldenberg 等[4]報(bào)道，細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果多發(fā)生于近期接受過抗生素治療或由一些鏈球菌或支原體等難養(yǎng)生物引起的感染病例。此時(shí)需要重復(fù)培養(yǎng)或延長培養(yǎng)時(shí)間。

3.1.3 常見致病菌：成人感染性關(guān)節(jié)炎中最常見致病菌是金黃色葡萄球菌[5]，包括甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌。其他革蘭陽性菌如鏈球菌，也是感染性關(guān)節(jié)炎的常見原因。本組病例中6例患者術(shù)前或術(shù)后培養(yǎng)回報(bào)為金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

3.1.4 易感因素：感染性關(guān)節(jié)炎的易感因素[5,6]如下：①年齡大于80歲；②合并糖尿?。虎垲愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④存在關(guān)節(jié)假體；⑤近期關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥皮膚感染或潰瘍；⑦靜脈藥物濫用、酗酒；⑧關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射史。本組病例中亦有多位患者合并上述疾病，結(jié)果與文獻(xiàn)一致。所以應(yīng)仔細(xì)詢問相關(guān)病史。

3.1.5 臨床表現(xiàn)：感染性關(guān)節(jié)炎通常表現(xiàn)為一個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，50%以上的患者有膝關(guān)節(jié)受累，腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)也是常見的感染部位[7]。Mu?oz-Egea 等[8]報(bào)道的一組 41 例患者中有 34.15%累及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部發(fā)熱和活動(dòng)受限可見于大多 數(shù) 患 者 ，文 獻(xiàn) 報(bào) 道 的 發(fā) 生 率 在 78% ～85%[6]。 本 組14例均有關(guān)節(jié)疼痛和腫脹（100%），伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的有12例（85.71%），關(guān)節(jié)局部發(fā)熱者7例（50%）。

3.1.6 關(guān)于檢驗(yàn)結(jié)果：有文獻(xiàn)報(bào)道感染性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞總數(shù)一般在 5×109/L～15×109/L，隨著白細(xì)胞總數(shù)的增加，感染性關(guān)節(jié)炎的可能性也增加。但 Schulz 等[9]報(bào)道了 1 例急性痛風(fēng)發(fā)作患者，其關(guān)節(jié)液內(nèi)的白細(xì)胞總數(shù)高達(dá) 50×109/L，但術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果為陰性，是單純痛風(fēng)引起的白細(xì)胞總數(shù)最高的報(bào)道。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 關(guān)節(jié)清理術(shù)：感染性關(guān)節(jié)炎的療效依賴于術(shù)中關(guān)節(jié)的清理是否徹底、全面，髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的清理比較容易，但后間室的清理對手術(shù)技術(shù)的要求相對較高，損傷血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)相對較大，是術(shù)中應(yīng)該重視的關(guān)鍵步驟 。 Abdel-Aziz 等[10]報(bào) 道 了 一 組 前 交 叉 韌 帶 重 建 術(shù)后合并感染性關(guān)節(jié)炎的病例，經(jīng)平均5年的隨訪觀察，認(rèn)為平均3次（1～6次）的關(guān)節(jié)鏡下清理不僅是可行的，而且是成功的，但關(guān)節(jié)纖維化是值得注意的潛在并發(fā)癥。

3.2.2 術(shù)中沖洗：我們常用的術(shù)中沖洗液為生理鹽水，也有人[11]對關(guān)節(jié)鏡下 ACL 重建術(shù)中在沖洗液中加入慶大霉素的作用進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不能從統(tǒng)計(jì)學(xué)上降低術(shù)后感染性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。

3.2.3 關(guān)節(jié)置管術(shù)：我們的建議如下：①如果術(shù)前穿刺培養(yǎng)陰性但又高度懷疑感染，術(shù)畢應(yīng)預(yù)置沖洗及引流管，以免術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陽性需再次手術(shù)置管；②引流管要保證一定的粗度及硬度，我們一般選用7～8 mm的小兒細(xì)胸管（硅膠），粗細(xì)及硬度都比較合適，有利于較長時(shí)間保持引流通暢；③引流管的固定最好相對雙針雙線縫合固定，以免單針固定線松脫致引流管過早脫出；④最好放置4根引流管（雙入水雙出水），以保證沖洗效果；⑤出入水管定期顛倒，以免壞死組織堵塞；⑥術(shù)后至少兩次培養(yǎng)均陰性再拔管，以免假陰性的干擾；⑦如術(shù)后反復(fù)培養(yǎng)始終陽性，一般也不建議引流管留置超過4周，因?yàn)榱糁脮r(shí)間過長會(huì)在關(guān)節(jié)內(nèi)形成竇道，無法沖洗全部關(guān)節(jié)，而且可能會(huì)造成“管源性”感染。

3.3 抗生素治療

目前對感染性關(guān)節(jié)炎的抗生素治療尚無隨機(jī)對照研究，藥敏結(jié)果是藥物選擇的可靠依據(jù)。但對尚無培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的病例，如果最初的關(guān)節(jié)液革蘭染色為陽性球菌，則建議選用萬古霉素[12]。如果最初的革蘭染色為陰性桿菌，則建議選用三代頭孢菌素。如果最初的革蘭染色為陰性，對免疫系統(tǒng)正常的患者選擇萬古霉素，對免疫功能低下、應(yīng)用注射藥物及創(chuàng)傷性感染性關(guān)節(jié)炎的患者建議選用萬古霉素加一種三代頭孢菌素[13]。

3.4 術(shù)后原發(fā)病的治療

感染性關(guān)節(jié)炎易發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的關(guān)節(jié)，所以無論是否合并感染，原發(fā)病的治療都很重要，尤其是結(jié)締組織病、痛風(fēng)等，需在?？崎T診長期正規(guī)治療。有時(shí)原發(fā)病基礎(chǔ)上的急性感染與原發(fā)病的活動(dòng)，均有關(guān)節(jié)癥狀、ESR及CRP異常，很難鑒別，此時(shí)需要行原發(fā)病相關(guān)特異性指標(biāo)的檢測以進(jìn)一步明確診斷并決定治療方案。感染性關(guān)節(jié)炎的治療有時(shí)會(huì)與原發(fā)病的治療產(chǎn)生矛盾，如原發(fā)病活動(dòng)，需加用/加大激素用量，但感染又限制其應(yīng)用，此時(shí)需請專科會(huì)診解決主要問題。

3.5 術(shù)后功能鍛煉

股四頭肌等長鍛煉很重要；活動(dòng)度的練習(xí)可以通過每日數(shù)次不負(fù)重的全范圍屈伸活動(dòng)來完成，這個(gè)動(dòng)作既可以維持受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，也可以達(dá)到擠壓引流管保持其通暢的目的。Naylor等[14]報(bào)道了 1例17歲的女運(yùn)動(dòng)員，被診斷為梭菌屬引起的感染性膝關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)病變和積極的抗生素治療，出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)少見而嚴(yán)重的纖維化，提醒物理治療師需遵循包括離心性鍛煉、核心穩(wěn)定性及下肢力量練習(xí)與運(yùn)動(dòng)特異性康復(fù)相結(jié)合等循證醫(yī)學(xué)治療原則，這樣才能獲得良好的康復(fù)效果。

3.6 療效評估

Bostr?m Windhamre 等[15]發(fā)現(xiàn)前交叉 韌 帶 重建術(shù)后感染性關(guān)節(jié)炎并沒有降低客觀的膝關(guān)節(jié)功能；主觀上，感染患者和未感染患者一樣滿意。但其康復(fù)時(shí)間會(huì)延長，能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者會(huì)更少一些。所以他們建議交叉韌帶重建術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)盡快行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理并灌洗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇正確的抗生素，如果需要可以重復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

本組患者術(shù)后一周的伸屈度數(shù)與術(shù)前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但末次隨訪時(shí)的伸屈度數(shù)與術(shù)前比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與術(shù)后1周內(nèi)的創(chuàng)傷性疼痛及關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管有關(guān)。末次隨訪時(shí)的Lysholm 評分與術(shù)前比較明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的確是治療感染性關(guān)節(jié)炎的有效手段。因考慮到術(shù)后1周內(nèi)不宜對膝關(guān)節(jié)的交鎖、不穩(wěn)定、爬樓梯和下蹲等進(jìn)行評價(jià)，故未進(jìn)行術(shù)后1周的 Lysholm 評分的比較。

本組病例術(shù)后1周的ESR、CRP、WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比與術(shù)前相比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但出院前的ESR和CRP與術(shù)前相比均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而出院前的WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比與術(shù)前相比仍無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以提示在臨床上，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測ESR和CRP的變化來判斷病情的控制情況，而WBC和中性粒細(xì)胞百分比則意義不大。

3.7 醫(yī)生對感染性關(guān)節(jié)炎的充分認(rèn)知，并與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，對提高療效是有幫助的[16]

感染性關(guān)節(jié)炎術(shù)后置管沖洗的時(shí)間較長，期間可能出現(xiàn)沖洗管的堵塞而漏水，抗生素的應(yīng)用時(shí)間亦很長，加之治療費(fèi)用很高，術(shù)后因活動(dòng)減少而常見肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，所以術(shù)前對患者和家屬充分交代病情和治療的特殊性和持久性就顯得尤為重要，須讓其對病情有完全的了解，對治療有充分的配合，對預(yù)后有合理的預(yù)期，這也是最終獲得良好效果的充分保障。

3.8 存在缺陷

3.8.1 并非所有治療患者均有完整病歷資料：如有的患者術(shù)前未做穿刺培養(yǎng)，術(shù)中標(biāo)本的術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)是陽性；有的因經(jīng)濟(jì)原因在抗生素治療期間即強(qiáng)烈要求出院而終止治療；還有些異地患者失隨訪，所以導(dǎo)致入選的病例數(shù)有限，有待于進(jìn)一步積累。

3.8.2 本組數(shù)據(jù)無術(shù)后隨訪時(shí)的 ESR、CRP 及血常規(guī)結(jié)果：因?yàn)槟┐坞S訪時(shí)無明顯膝關(guān)節(jié)癥狀和體征，患者對復(fù)查相關(guān)結(jié)果的依從性較差，不是所有患者都有相應(yīng)結(jié)果，所以未列入統(tǒng)計(jì)結(jié)果的比較。

3.8.3 本研究所用的檢驗(yàn)指標(biāo)均為傳統(tǒng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，因條件所限，未列入比較新的輔助檢查方法：Omar等[17]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用白細(xì)胞酯酶和葡萄糖試劑條可以成為明確或排除感染性關(guān)節(jié)炎的有效工具。期望在今后的工作中進(jìn)一步探索新的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理、置管，術(shù)后持續(xù)灌洗是治療膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的有效方法，末次隨訪的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評分和 Lysholm 評分均較術(shù)前有明顯改善，動(dòng)態(tài)的ESR和CRP檢測可用于術(shù)后病情控制的監(jiān)測，血常規(guī)對病情的監(jiān)測意義不大。

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Arthroscopic treatment for septic arthritis of the knee

YANG Bo,LIN Jin
(Department of Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100730,China)

Knee;Septic arthritis;Arthroscopy

*通信作者：林進(jìn)，E-mail:lin_chaos@sina.com