老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核的手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理的回顧性分析*

郭強(qiáng) 林捷 張宏其

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，長(zhǎng)沙 410008）

老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核的手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理的回顧性分析*

郭強(qiáng) 林捷 張宏其**

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，長(zhǎng)沙 410008）

背景：老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核的治療非常棘手。目前針對(duì)此類患者的研究報(bào)道較少，并缺乏對(duì)其臨床療效觀察的隨訪研究。

目的：探討老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者的手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理策略。

方法：本文對(duì)2008年9月至2011年9月采用分期前后路手術(shù)治療的76例老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者的完整臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男34例，女 42 例；年齡 65～81 歲，平均 73.2歲。胸椎30 例，胸腰段13例，腰椎 29 例，腰骶段4例。所有患者通過(guò)圍手術(shù)期積極處理完成手術(shù)。分析術(shù)前至末次隨訪患者臨床癥狀、骨密度、Cobb角、神經(jīng)功能、紅細(xì)胞沉降率（ESR）的變化情況及JOA評(píng)分，評(píng)價(jià)骨密度改善和脊柱結(jié)核治愈情況。

結(jié)果：76 例患者 手 術(shù) 順 利，無(wú) 麻醉意外。手術(shù)時(shí) 間 160～300 min，平均 280 min；術(shù) 中出血量 680～1100 ml，平均 860 ml；術(shù)中輸血量 600～1200 ml，平 均 900 ml。術(shù)后 隨訪 18～54 個(gè)月，平均 38 個(gè)月。術(shù) 后 JOA 標(biāo)準(zhǔn)療效 評(píng)分：優(yōu) 74 例，中 2 例，優(yōu)良率 95%。ESR 術(shù)后 8～12 周降至正常。末次隨訪時(shí)Frankle分級(jí)除 2例恢復(fù)至D級(jí)，余均達(dá)到E級(jí)。術(shù)后 6～12個(gè)月CT示均獲得植骨融合。末次隨訪時(shí)患者脊柱結(jié)核治愈，骨密度顯著改善，脊柱后凸畸形明顯矯正且矯正角度無(wú)明顯丟失。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：通過(guò)有效的抗骨質(zhì)疏松、抗結(jié)核治療等圍手術(shù)期處理，分期前后路手術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核的療效滿意。

脊柱；結(jié)核；骨質(zhì)疏松癥；外科手術(shù)

Background:It is very difficult to treat senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.And there are few studies on the surgical outcomes.

Objective:To explore surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

Methods:Aretrospective study was done in 76 senile osteoporosis patients with spinal tuberculosis who received active perioperative management and underwent staged surgical treatment by anterior and posterior approaches between September 2008 and September 2011 in our hospital.There were 34 males and 42 females with a mean age of 73.2 years(range 65-81 years).Clinical data,including clinical manifestations,bone density,Cobb angle,nerve function and erythrocyte sedimentation rate(ESR)were retrospectively analyzed from preoperative period to the last follow-up.

Results:Surgery was successfully performed in the 76 patients and no anesthetic accidents happened.The surgical procedure lasted for 280 min on average(range,160-300 min).The mean intraoperative blood loss was 860 ml(range,680-1100 ml) and intraoperative blood transfusion was 900 ml(600-1200 ml).The mean follow-up period was 38 months(range,18-54 months).The clinical symptoms were relieved and the excellent rate of JOA score was 95%.ESR returned to normal level at 8-12 weeks after surgery.Frankle grade recovered to grade E,except two on grade D.No loosening and breakage of internal fixation were observed after surgery.Bone fusion was achieved in 6-12 months after surgery accompanied by the improvement of bone density and significant kyphosis correction.No serious complications were found.All patients were satisfiedwith the therapeutic effect.

Conclusions:Staged surgical treatment by anterior and posterior approaches and perioperative management including antituberculosis and antiosteoporosis treatments is effective for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

老年骨質(zhì)疏松癥是一種發(fā)生在老年人的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增大。骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度[1]。

脊柱結(jié)核發(fā)病雖仍以青壯年為主，但近年來(lái)老年脊柱結(jié)核的發(fā)病率不斷上升。脊柱結(jié)核可以破壞單個(gè)脊柱節(jié)段，也可以破壞多個(gè)，例如跳躍型脊柱結(jié)核和鄰近多節(jié)段脊柱結(jié)核[2,3]，通常伴有廣泛椎旁膿腫和后凸畸形[4,5]，手術(shù)并發(fā)癥多[6]，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。

老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫力低下，合并疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式 的 選 擇需要特殊考慮[7-9]。 我 們對(duì) 76 例 老 年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，目的在于：①總結(jié)分期前后路手術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核的適應(yīng)證，評(píng)價(jià)其安全性和有效性；②探討老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者的個(gè)體化圍手術(shù)期處理策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月至2011年9月，采用分期前后路手術(shù)治 療老 年 骨質(zhì) 疏 松 癥 伴脊 柱 結(jié) 核 患者 76例 ，男 34例 ，女 42例，其 中 胸 椎 30例 、胸 腰段 13例、腰 椎 29例、腰骶段 4例；年齡 65～81 歲，平均73.2歲；病程 1～18個(gè)月，平均3個(gè)月。合并高血壓病56例、冠心病18例、糖尿病20例、慢性胃腸炎52例、腦梗死17例?；颊咧髟V不同程度的疼痛，部分有低熱盜汗，體重減輕等結(jié)核中毒癥狀；術(shù)前紅細(xì)胞沉降率平均 55 mm/h，56 例＞60 mm/h，13 例 40～60 mm/h，7 例血沉正常；雙節(jié)段病變42例，三節(jié)段或以上病變34例，同時(shí)均合并椎旁膿腫和后凸畸形；Frankle分級(jí)：B 級(jí) 2 例、C 級(jí)32例、D級(jí)38例、E級(jí)4例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲，首次診斷治療；②骨密度：T≤-2.5；③確診為脊柱結(jié)核；④病變至少兩個(gè)節(jié)段且合并椎旁膿腫，累及附件，后凸畸形；⑤隨訪資料完整。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①依存性差；②合并有腫瘤、椎間隙感染等影響臨床療效的疾?。虎酆喜⒋罅坑不?、影響局部骨密度測(cè)定；④合并其他部位結(jié)核，影響結(jié)核臨床治愈時(shí)間；⑤結(jié)核耐藥或不能耐受化療。

1.2 骨密度測(cè)定

采用 美國(guó) Norland 公司 的 XR-46 雙光能 X 線 骨密度檢測(cè)儀，測(cè)定腰椎 L1-L4 的骨密度（g/cm2），記錄T值，T值為被測(cè)者的骨礦含量或骨密度與同民族、同性別、同地區(qū)的正常參考值數(shù)據(jù)中峰值骨量之差除以標(biāo)準(zhǔn)差。參照 WHO 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥。全部測(cè)量均由同一臺(tái)儀器、同一操作員進(jìn)行。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 抗骨質(zhì)疏松治療：評(píng)估患者是否存在骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，如吸煙、過(guò)度飲酒、缺乏體力活動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)失衡、鈣和（或）維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和使用影響骨代謝的藥物等[1]。鼓勵(lì)患者調(diào)整生活方式，降低危險(xiǎn)因素。

補(bǔ)充骨健康基本藥物：膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查表明我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣400 mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑 500～600 mg；維生素 D 可促進(jìn)鈣的吸收[11]，劑量為 800～1200 U/d。

本組患者一般在接診后骨密度檢查提示有骨質(zhì)疏松后第一時(shí)間給予規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，以盡可能早地改變骨質(zhì)質(zhì)量；規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：碳酸鈣每日 2 次，每次 2 片；骨化三醇每日 1 次，每次 0.5 μg；依降鈣素每周 1 次，每次 20 U；適當(dāng)補(bǔ)充維生素 D，用藥時(shí)間至少1年。

1.3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗結(jié)核治療：術(shù)前予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，糾正貧血和低蛋白血癥（血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞380 g/L）。待結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細(xì)胞沉降率動(dòng)態(tài)下降即可考慮手術(shù)。

1.3.3 合并其他疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，指導(dǎo)治療。凝血功能異常者，術(shù)前予以維生素K或術(shù)中予以纖維蛋白原、血小板輸注治療。注意心理治療，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 手術(shù)方法

8例患者合并腰大肌膿腫，先行CT引導(dǎo)下穿刺引流后再手術(shù)治療。

76例患者均采用分期前后路手術(shù)，先行“后路植骨融合、釘棒內(nèi)固定術(shù)”，病椎上下各2個(gè)脊椎植入椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)中探查情況決定病椎是否需要置釘，經(jīng)過(guò)手術(shù)間歇期（3周左右）的對(duì)癥支持治療后，再行“前路病灶清除，椎體間鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)”。本研究病椎共置釘241枚，經(jīng)胸膜外入路30例，胸腹聯(lián)合入路13例，腹膜外入路33例。前路從病情較重側(cè)進(jìn)入，對(duì)病灶徹底清除，多次生理鹽水、雙氧水沖洗及吸引器負(fù)壓抽吸；將空鈦網(wǎng)剪裁塑形，充填自體髂骨以及切除的健康椎板、棘突、肋骨等；若自體骨不足，可將自體骨中間混入同種異體骨。局部使用異煙肼 3 g，鏈霉素 1 g。術(shù)后放置引流管。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后標(biāo)本做病理檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后抗結(jié)核治療。引流量＜20 ml/d 時(shí)拔除引流管。術(shù)后臥床6～8周，佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松、抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，全程督導(dǎo)，服藥期間監(jiān)測(cè)藥物副作用，根據(jù)隨診結(jié)果（紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腰大肌膿腫情況）調(diào)整用藥至停藥。

1.6 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月、1年后每6個(gè)月門(mén)診隨訪1次，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、骨密度、Frankle分級(jí)、JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)分，攝X線片和CT檢查觀察內(nèi)固定及植骨融合情況。脊柱結(jié)核臨床治愈采用脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[12]。植骨接觸面無(wú)間隙，有明顯的骨小梁通過(guò)，即為完全融合[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0（SPSS 公司，美國(guó)）統(tǒng) 計(jì)軟件 包 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

76例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)麻醉意外。手 術(shù) 時(shí) 間 160～300 min，平 均 280 min；術(shù) 中 出 血 量680～1100 ml，平均 860 ml；術(shù)中輸血量 600～1200 ml，平均 900 ml。術(shù)后 2 例出現(xiàn)并發(fā)癥：傷口不愈合 1 例，經(jīng)局麻清創(chuàng)后治愈；應(yīng)激性精神障礙1例，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后使用藥物改善。其余傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)竇道、深靜脈血栓形成。

2.2 臨床功能及影像學(xué)評(píng)價(jià)

本研究隨訪時(shí)間為18～54個(gè)月，平均 38個(gè)月。JOA標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)分：優(yōu)74例，中2例，優(yōu)良率95%。紅細(xì)胞沉降率術(shù)前：（55±3）mm/h，術(shù)后（31±1）mm/h，末次隨訪時(shí)（7.1±0.2）mm/h，術(shù)前與術(shù)后值比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)前術(shù)后值與末次隨訪值比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后 8～12 周降至正常。末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能除 2 例 Frankle分級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，余均至E級(jí)（表1）。術(shù)后6～12個(gè)月CT示均獲得植骨融合，骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重者植骨融合所需時(shí)間較長(zhǎng)。至末次隨訪時(shí)患者脊柱結(jié)核治愈，骨密度得到顯著改善（表2），X線片示鈦網(wǎng)未發(fā)生下沉松動(dòng)，內(nèi)固定未發(fā)生斷裂、松動(dòng)、脫出，脊柱后凸畸形得到明顯矯正且末次隨訪時(shí)矯正角度無(wú)明顯丟失（表3）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、圖2。

表 1 76 例患者手術(shù)前后 Frankle分級(jí)變化

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者在臨床治療中通常有以下難點(diǎn)：①需臥床休息，但是骨質(zhì)疏松患者臥床制動(dòng)后，會(huì)快速骨量丟失而加重骨質(zhì)疏松，造成墜積性肺炎，血栓等并發(fā)癥；②病灶部位骨質(zhì)量差，導(dǎo)致內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收；③植骨融合過(guò)程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生延遲融合甚至不融合或者假關(guān)節(jié)形成；④同一部位及其他部位發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；⑤通常營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能差，合并多系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥多；⑥復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率高。因此老年性骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者的圍手術(shù)期準(zhǔn)備極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇也需特殊考慮。

表2 手術(shù)前、后及末次隨訪骨密度測(cè)定（）

表2 手術(shù)前、后及末次隨訪骨密度測(cè)定（）

注：△術(shù)前、術(shù)后骨密度及T值分別與末次隨訪比較，P＜0.05

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表3 患者手術(shù)前后及末次隨訪Cobb角（，°）

表3 患者手術(shù)前后及末次隨訪Cobb角（，°）

注：各部位術(shù)前、術(shù)后比較，P＜0.05；術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪比較，P＜0.05；術(shù)后、末次隨訪比較，P＞0.05

部位胸椎腰椎胸腰段腰骶段手術(shù)前41.32±9.22 14.77±3.32 27.81±4.94 47.33±14.37手術(shù)后23.33±7.15 25.44±3.51 11.17±7.11 26.50±9.90末次隨訪25.11±5.07 22.67±4.12 13.11±5.27 29.10±10.40

3.1 抗骨質(zhì)疏松治療

老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充分的營(yíng)養(yǎng)是簡(jiǎn)單而首要的第一步，積極抗骨質(zhì)疏松是手術(shù)的安全保障。抗骨質(zhì)疏松可以增加骨密度，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合，提高手術(shù)治療的效果。

抗骨質(zhì)疏松治療包括改變生活方式，降低骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充鈣劑、維生素D和使用抗骨質(zhì)疏松藥物。目前抗骨質(zhì)疏松藥物主要有雙膦酸鹽類藥物、降鈣素、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。本研究采用鈣劑、骨化三醇、維生素D和降鈣素個(gè)體化治療骨質(zhì)疏松癥取得了良好的效果。老年患者依從性差，代謝慢，必須全程督導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)藥物副作用。

對(duì)于骨密度很低的老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者，要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重到何種程度就不能接受內(nèi)固定手術(shù)治療，目前尚無(wú)定論。我們認(rèn)為X線片示骨皮質(zhì)很薄，皮質(zhì)嚴(yán)重松化和骨小梁化者不適宜手術(shù)治療，但要注意X線平片的密度受很多因素的影響，需要術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能做出正確判斷和制定合理的治療方案。

本組患者一般在接診后第一時(shí)間給予降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療，盡快改善骨質(zhì)質(zhì)量，即使不能立即有骨密度或者影像學(xué)方面明顯改善的證據(jù)顯示，但至少為實(shí)施手術(shù)提供了骨密度改變或?qū)⒁淖冞@樣一種心理支持，加之運(yùn)用特殊的置釘技巧，一般均可以順利完成手術(shù)，但特別嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者延遲手術(shù)除外。

3.2 抗結(jié)核治療

目前關(guān)于老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核術(shù)前抗結(jié)核治療的爭(zhēng)論主要集中在：①術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療的持 續(xù) 時(shí) 間[14,15]。 大 部 分 人 認(rèn) 為 術(shù) 前 應(yīng) 該 抗 結(jié) 核 治 療2～4周，本研究也是如此，但是并無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。我 們 先 前 研 究 術(shù) 前 抗 結(jié) 核 治 療 小 于 2 周[16]，癥 狀 好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)下降即手術(shù)治療未造成結(jié)核菌全身播散。術(shù)前抗結(jié)核療效不佳時(shí)要分析原因：是否出現(xiàn)耐藥結(jié)核[17]，還是局部藥物濃度不夠抑或患者依從性差。②紅細(xì)胞沉降率的參考價(jià)值[18]。老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者中毒癥狀不明顯，對(duì)治療效果反應(yīng)遲緩，經(jīng)常使得紅細(xì)胞沉降率不能反映疾病的嚴(yán)重程度和治療的效果，本研究中術(shù)前有7例患者紅細(xì)胞沉降率正常。我們認(rèn)為老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者抗結(jié)核治療后，當(dāng)結(jié)核中毒癥狀緩解，食欲、體重增加，紅細(xì)胞沉降率動(dòng)態(tài)下降或穩(wěn)定后應(yīng)盡早手術(shù)治療去除感染灶。③神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的手術(shù)時(shí)機(jī)[19,20]。神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備不宜過(guò)長(zhǎng)，否則將造成神經(jīng)功能永久受損。本研究中有兩例患者術(shù)前 Frankle B 級(jí)，因未及時(shí)就診延誤治療，神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，術(shù)后僅恢復(fù)至 Frankle D 級(jí)。因此，我們認(rèn)為神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，必要時(shí)急診手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗結(jié)核治療。

圖1 患者，女，66歲，骨質(zhì)疏松癥伴T(mén)12、L1椎體結(jié)核合并高血壓、慢性胃炎。術(shù)前予以抗骨質(zhì)疏松及抗結(jié)核治療

圖2 患者，女，67歲，骨質(zhì)疏松癥伴L(zhǎng)2、L3椎體結(jié)核并膿腫合并冠心病、糖尿病。術(shù)前抗骨質(zhì)疏松及抗結(jié)核治療

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

骨密度與內(nèi)固定的療效有很大的相關(guān)性，本研究抗骨質(zhì)疏松后復(fù)查X線，待骨質(zhì)情況出現(xiàn)影像學(xué)改變后考慮手術(shù)治療，為內(nèi)固定的植入創(chuàng)造了條件。盡管骨密度下降與骨質(zhì)疏松癥有相關(guān)關(guān)系，但至今未證實(shí)存在一個(gè)特定的骨密度值，當(dāng)高于此值時(shí)才可以手術(shù)。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者內(nèi)固定治療的適應(yīng)證，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 手術(shù)方式選擇及注意事項(xiàng)

本研究中的患者病灶破壞嚴(yán)重，三柱均受累，合并椎旁膿腫，存在后凸畸形。純前路手術(shù)不可能清除脊柱后方的病灶，畸形矯形效果差，影響內(nèi)固定植入后的穩(wěn)固性，故須選擇恰當(dāng)?shù)暮舐穬?nèi)固定融合術(shù)式以達(dá)到穩(wěn)固脊柱的目的；單純后路手術(shù)視野小，造成不能精確徹底清除病灶，支撐植骨不易做到合適[21]。所以我們選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，克服單純前路、單純后路的各自不足。

老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)狀況差且合并基礎(chǔ)疾病較多，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉，從安全角度出發(fā)我們選擇一期后路植骨融合、釘棒內(nèi)固定，二期前路病灶清除、椎體間植骨融合。間歇期（約3周）利于患者恢復(fù)，且能夠繼續(xù)圍手術(shù)期治療改善患者情況，從而為二期手術(shù)準(zhǔn)備更好植骨融合條件，有效保證了手術(shù)的安全性。腰大肌膿腫較大且易于穿刺，壓迫脊髓，患者暫時(shí)不具備手術(shù)條件時(shí)，術(shù)前可予以CT引導(dǎo)下穿刺引流，有利于減輕結(jié)核中毒癥狀，后再行手術(shù)治療[22]。本研究中所有病例均有不同程度的骨質(zhì)疏松，故我們積極采取措施預(yù)防內(nèi)固定松動(dòng)：病椎盡可能置釘，減少其他釘?shù)膽?yīng)力；鈦網(wǎng)要嵌入到椎體中，植入椎間融合接觸面骨皮質(zhì)較完整，植入物有足夠大的接觸面，增加支撐作用和骨接觸面面積；比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松可適當(dāng)延長(zhǎng)后路內(nèi)固定節(jié)段，這樣也可以減少鈦網(wǎng)下沉移位；采用特殊置釘技巧：定為準(zhǔn)，開(kāi)口小，小的開(kāi)路器，釘?shù)乐車琴|(zhì)的擠壓技術(shù)，棒的預(yù)彎塑性要恰當(dāng)，不攻絲（或僅入路處攻絲 0.5～1 cm），使用骨水泥，以盡可能增強(qiáng)植入螺釘?shù)目拱纬隽Γ恍g(shù)后下地佩戴支具。

綜上所述，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持、抗骨質(zhì)疏松和抗結(jié)核治療有效地保證了手術(shù)效果，而分期前后路手術(shù)對(duì)于治療老年骨質(zhì)疏松癥伴脊柱結(jié)核患者是一種較為理想的手術(shù)方式，但是要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。本次研究的樣本量偏小，沒(méi)有涉及所有類型的病變， 未設(shè)置對(duì)照研究，隨訪時(shí)間短，循證指數(shù)有待提高。

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Surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis:a retrospective study*

GUO Qiang,LIN Jie,ZHANG Hongqi**
(Spine Surgery,Xianyga Hospital of Central South University,Xiangya Spinal Surgery Center,Changsha 410008,China)

Spine;Tuberculosis;Osteoporosis;Surgery

國(guó)家自然科學(xué)基金（81171736）；湖南省“芙蓉學(xué)者計(jì)劃”項(xiàng)目；“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金”（2012QNZT101）

**通信作者：張宏其，E-mail:zhq9996@163.com