經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中活檢的應(yīng)用研究

李曉君

膀胱癌的預(yù)后與其分期、分級密切相關(guān)。我們對膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，電切完畢進(jìn)行活檢，以期提高病理分期、分級的準(zhǔn)確性，便于制定下一步治療方案。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

收集我科2010年3月至2013年4月行TURBT術(shù)的膀胱癌患者58例，均由同一術(shù)者完成手術(shù)，病理類型均為膀胱尿路上皮癌。58例中有28例行電切完畢后活檢(活檢組)，男23例，女5例；30例不行活檢(未活檢組)，男24例，女6例。活檢方法：在電切結(jié)束后更換膀胱鏡，用活檢鉗在電切創(chuàng)面基底部取2～3枚活檢標(biāo)本，在創(chuàng)面邊緣上下左右四個方向的可疑黏膜處取4～8枚活檢標(biāo)本。兩組患者基本資料及術(shù)后病理情況無明顯差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料及病理情況

58例術(shù)后均采用統(tǒng)一的膀胱灌注化療方案：表阿霉素50 mg每周1次，共8次，之后每月1次，至術(shù)后2年。隨訪觀察術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展情況，評估TURBT術(shù)中腫瘤基底部活檢的應(yīng)用價值。兩組腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率的比較采用fisher檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢組 1例電切標(biāo)本病理為高級別尿路上皮癌，活檢病理見腫瘤侵犯膀胱深肌層，二期行根治性全膀胱切除術(shù)。3例活檢病理未見肌層組織(電切標(biāo)本病理T1高級別1例，Ta高級別1例，Ta低級別1例)；2例活檢病理顯示上皮異形增生(電切標(biāo)本病理Ta高級別1例，Ta低級別1例)；這5例患者均行二次TURBT，二次TURBT結(jié)果：1例二次電切標(biāo)本見Ta高級別尿路上皮癌，分期分級與首次電切病理相同，而活檢標(biāo)本陰性(首次電切時活檢見上皮異形增生)；另4例二次電切病理及活檢病理均陰性。除此以外的22例均為非肌層浸潤性尿路上皮癌，活檢未見異常，隨訪1年，腫瘤復(fù)發(fā)5例，進(jìn)展2例。

2.2 未活檢組 2例為肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后1年內(nèi)均復(fù)發(fā)，其中1例行姑息治療，另1例拒絕全膀胱切除行保留膀胱手術(shù)。其余28例為非肌層浸潤性膀胱癌，隨訪1年，腫瘤復(fù)發(fā)8例，進(jìn)展6例，其中1例行全膀胱切除+淋巴結(jié)清掃。

2.3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、進(jìn)展率的比較 術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)率活檢組為17.9%(5/28)，低于未活檢組的33.3%(10/30)，fisher檢驗顯示P=0.148；腫瘤進(jìn)展率兩組分別為40%(2/5)及60%(6/10)，P=0.427。15例復(fù)發(fā)患者具體資料見表2。

表2 術(shù)后1年復(fù)發(fā)患者資料

3 討論

由于初發(fā)的膀胱腫瘤大部分都是非肌層浸潤性癌，TURBT是首選治療方法。TURBR的目的[1]：(1)明確膀胱腫瘤；(2)完整切除膀胱腫瘤；(3)確保每一枚腫瘤得到正確的分期；(4)鑒別異常增生的膀胱黏膜或原位癌。Richterstetter等[2]指出，首次TURBT術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～70%，進(jìn)展率高達(dá)10%～50%。Bryan等[3]提出復(fù)發(fā)原因可能存在四方面因素：(1)首次TURBT未將腫瘤完整切除；(2)術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植；(3)微小腫瘤生長；(4)新的腫瘤形成。其中腫瘤未完整切除及腫瘤細(xì)胞種植是首次TURBT后復(fù)發(fā)的主要原因。鑒于膀胱癌高復(fù)發(fā)、易進(jìn)展的特點，術(shù)后2～6周進(jìn)行二次TURBT手術(shù)已得到越來越多的肯定。指南提出，二次TURBT的指征包括：腫瘤切除不完整，標(biāo)本內(nèi)無肌層，高級別腫瘤和T1期腫瘤[4-5]。但對于二次TURBT的指征，仍有一些學(xué)者持不同意見。對來自7個不同歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)研究中的2 410例病例分析后發(fā)現(xiàn)，不同研究中患者的早期復(fù)發(fā)率存在很大差異，從0到46%。通過多因素分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這其中的差異并不是由于腫瘤本身的差異，而是由于不同外科醫(yī)生TUR技術(shù)水平的差異所造成的。其中，標(biāo)本中肌層的缺失是造成低估分級的主要因素[6]。

由于標(biāo)本在電切過程中受到燒灼，切緣組織變性，給術(shù)后病理的準(zhǔn)確性帶來一定影響。在腫瘤切除后行創(chuàng)面基底部及邊緣組織活檢，有利于明確手術(shù)切除的范圍及病理分級、分期，可以為二次TURBT提供更為可靠的依據(jù)。我們認(rèn)為，當(dāng)活檢證實初次TURBT腫瘤切除不完整或標(biāo)本內(nèi)無肌層的情況下，必須行二次TURBT；而初次TURBT病理為高級別或T1期，但活檢陰性的情況下，可建議患者行二次TURBT，但需充分結(jié)合患者的意愿。

對于可能存在肌層浸潤的膀胱癌，電切及基底部活檢可明確腫瘤浸潤深度，從而為根治性手術(shù)提供依據(jù)。Mostafid等[1]認(rèn)為，TURBT術(shù)中在膀胱可疑黏膜處活檢有助于膀胱黏膜的區(qū)域性病變及原位癌的鑒別，而在正常黏膜處的廣泛隨機(jī)活檢并不推薦。Richterstetter等[2]在TURBT行腫瘤基底部及創(chuàng)面邊緣活檢，發(fā)現(xiàn)Ta、T1、T2、T3/4期膀胱癌電切后腫瘤殘留率分別為13.8%、35.5%、71.4%、100%。Herr和Donat[7]比較初次電切標(biāo)本中肌層存在和肌層缺失這兩種情況下，二次電切時發(fā)現(xiàn)膀胱癌殘留率分別為14%和49%，認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌層缺失時，必須行二次TURBT。

在本組資料中，活檢組有1例患者TURBT后基底部活檢，發(fā)現(xiàn)活檢的肌層標(biāo)本中仍存在腫瘤組織，故二期行根治性全膀胱切除術(shù)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。有3例活檢未見肌層組織，2例活檢為上皮異形增生，這5例患者均行二次TURBT，隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)。活檢組5例復(fù)發(fā)(5/28)，2例進(jìn)展(2/5)；而未活檢組有10例復(fù)發(fā)(10/30)，6例進(jìn)展(6/10)。活檢組腫瘤復(fù)發(fā)率低于未活檢組，但fisher檢驗未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為病例數(shù)量偏少。兩組腫瘤復(fù)發(fā)后進(jìn)展情況相似。總體評價，活檢組預(yù)后優(yōu)于未活檢組。

綜上所述，首次TURBT能否將腫瘤完整切除是治療成功的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，無論腫瘤處于何種分期分級，在TURBT術(shù)中均應(yīng)行膀胱腫瘤基底部及邊緣可疑黏膜的單獨活檢。活檢可提供首次TURB切除范圍、深度及有無腫瘤殘留等重要信息，為二次TURBT提供更為確切的依據(jù)，同時有助于提高首次TURBT的手術(shù)質(zhì)量，減少對二次電切的依賴性，避免過度治療。由于我們的觀察例數(shù)有限，在統(tǒng)計學(xué)上存在一定局限性，為此我們還將就此問題繼續(xù)展開工作，以期得出更有說服力的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mostafid H, Brausi M.Measuring and improving the quality of transurethral resection for bladder tumor (TURBT) [J].BJU Int, 2012, 109(11): 1579-1582.

[2] Richterstetter M, Wullich B, Amann K, et al.The value of extended transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of bladder cancer [J].BJU Int, 2012, 110(2 Pt 2): E76-E79.

[3] Bryan RT, Collins SI, Daykin MC, et al.Mechanisms of recurrence of Ta/T1 bladder cancer [J].Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(6): 519-524.

[4] Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al.The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intra-vesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial [J].J Urol, 2006, 175(5):1641-1644.

[6] Brausi M，Collette L，Kurth K，et al.Variability in the recurrence rate at first follow—up cystoscopy after TUR in stage Ta TI transitional cell carcinoma of the bladder：a combined analysis of seven EORTC studies[J].Eur Urol,2002，41(5)：523-531.

[7] Herr HW, Donat SM.Quality control in transurethral resection of bladder tumors [J].BJU Int, 2008, 102(9 Pt B): 1242-1246.