管理式醫(yī)療對我國醫(yī)療保險管理的幾點啟示

張瑞宏，何 梅，王艷君，張文英 ，曹銀芝

（1.昆明醫(yī)科大學(xué) 人文學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省醫(yī)療保險基金管理中心，云南 昆明 650200）

當(dāng)前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入一個嶄新的階段，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的決議，明確提出建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。實現(xiàn)13億人口有醫(yī)療保障，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題是一項十分復(fù)雜而艱巨的任務(wù)。中國現(xiàn)階段有限的籌資水平與醫(yī)療資源短缺將面臨因人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和人均收入提高所造成的日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，探索和尋求合理控制醫(yī)療費用增長的策略和相關(guān)管理技術(shù)依然是全球性難題。美國創(chuàng)建的管理式醫(yī)療（Managed Care）代表了當(dāng)今世界較為成熟的醫(yī)療保健模式，適當(dāng)?shù)亟梃b這些方法，對于改進(jìn)我們的醫(yī)療保險工作將有諸多啟示。

一、管理式醫(yī)療的特點

管理式醫(yī)療起源于20世紀(jì)的前期，其前身是預(yù)付制醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)所需要的資金與醫(yī)療服務(wù)的提供相結(jié)合的一種運行系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對象是加入該系統(tǒng)的成員。通過與經(jīng)挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）達(dá)成協(xié)議，制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與嚴(yán)格的醫(yī)藥審核計劃，向加入系統(tǒng)的參保者提供預(yù)防疾病和治療疾病等一系列的醫(yī)療保健服務(wù)，其核心是通過醫(yī)療資源的合理使用來控制醫(yī)療費用。[1]由于美國推行的是以市場經(jīng)濟為主導(dǎo)的醫(yī)療保險體制，這種競爭機制促成了美國醫(yī)療服務(wù)的高水平、高成本及醫(yī)療費用的高增長。在過去幾十年中，為遏制美國醫(yī)療費持續(xù)快速增長的趨勢，管理式醫(yī)療發(fā)揮了重要的作用。

管理式醫(yī)療的管理理念是對傳統(tǒng)醫(yī)療保險的挑戰(zhàn)。20世紀(jì)70~80年代，美國醫(yī)療保險費用持續(xù)直線增長，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險采取向投保人（雇主、雇員）提高醫(yī)療保險保費等手段，但未能有效地控制醫(yī)療費用日益上漲。正是由于高企的醫(yī)療費用影響到企業(yè)的盈利能力，甚至影響到企業(yè)生存的殘酷現(xiàn)實，推動了許多企業(yè)將醫(yī)療保險計劃轉(zhuǎn)向管理式醫(yī)療的健康維護(hù)組織，管理式醫(yī)療采取的管理技巧成為降低醫(yī)療服務(wù)成本的重要手段。

管理式醫(yī)療的實質(zhì)是保險組織與醫(yī)療服務(wù)提供者在共享利益、共擔(dān)風(fēng)險的機制下，通過健康風(fēng)險管理、服務(wù)利用管理和醫(yī)療質(zhì)量管理等方式，共同參與醫(yī)療服務(wù)的管理，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的成本一效果最佳化。盡管其運作模式多種多樣，但通常具有以下共同特征：第一，基于成本-效益的原則選擇簽約醫(yī)生或醫(yī)院，組建自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；第二，通過服務(wù)利用審核機制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動參與臨床治療管理，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率；第三，通過經(jīng)濟激勵機制，引導(dǎo)參?？蛻艉侠磉x擇就診，鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本；第四，通過健康教育、預(yù)防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風(fēng)險，從而控制醫(yī)療費用。[2]

二、管理式醫(yī)療費用控制的機制

影響醫(yī)療費增長的因素很多，具體包括：醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、藥品治療技術(shù)的進(jìn)步及藥品價格的上漲、人口老齡化、健康長壽的預(yù)期及醫(yī)療需求的提高、環(huán)境污染及疾病譜的變化、醫(yī)務(wù)人員采取更為保守的醫(yī)療行為以免遭受法律訴訟、與醫(yī)療監(jiān)督及行業(yè)規(guī)范有關(guān)的管理成本提高、醫(yī)療服務(wù)的低效率及醫(yī)務(wù)人員的收入、政府對公共衛(wèi)生的投入減少、醫(yī)療保險的道德風(fēng)險等，這些因素不同程度地促成醫(yī)療費的上漲，其中支付方式的影響頗為重要。

傳統(tǒng)健康保險主要是以醫(yī)療費用補償為基礎(chǔ)的。在管理式醫(yī)療出現(xiàn)之前，美國人很大程度上依靠傳統(tǒng)補償型保險(Traditional Indemnity Insurance)來為其支付醫(yī)療服務(wù)費用。傳統(tǒng)健康保險對于醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制，通常是以服務(wù)付費方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者，而且一般都按實際提供的醫(yī)療服務(wù)項目支付被保險人的醫(yī)療費賬單，缺乏利用經(jīng)濟手段控制醫(yī)療費用的機制。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與合理性無法有效干預(yù)，這種情況下，消費者幾乎不關(guān)心或根本沒意識到醫(yī)療服務(wù)的成本，也沒有主動審核醫(yī)療服務(wù)的成本效益及醫(yī)療質(zhì)量的動機。特別是傳統(tǒng)健康保險將醫(yī)療費用和資金導(dǎo)向治療疾病，而對疾病預(yù)防和健康保健有所忽略，故醫(yī)療保險方案很少為被保險人健康檢查或其他預(yù)防性服務(wù)付費，這種重視疾病治療而忽視預(yù)防和保健的傾向，一定程度上助長了醫(yī)療費用的增加，也更強化了對臨床醫(yī)療手段的依賴。

與傳統(tǒng)健康保險在運作和目標(biāo)上有本質(zhì)差別的管理式醫(yī)療則由保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）必須經(jīng)過遴選，建立醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭機制。簽訂服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)費用是以簽約的方式，按雙方事先協(xié)商的標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者，使得醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)與資金供給系統(tǒng)相互有了較為密切的結(jié)合，管理式醫(yī)療機構(gòu)把醫(yī)療服務(wù)的提供與其所需資金的提供結(jié)合起來，因此更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與合理性，通過建立經(jīng)濟上的獎勵為主要措施的機制對費用進(jìn)行有效的控制。[3]

管理式醫(yī)療在運行過程中取得了很多成功經(jīng)驗，包括探索出醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的健康保險模式和途徑，加強預(yù)防與保健，甄別早期患者，早期診斷、早期治療，從而達(dá)到提高疾病的防治效果；提倡推行醫(yī)療與保險一體化的模式，醫(yī)、保不分家，共同為患者提供服務(wù)，風(fēng)險共擔(dān)，利益共享，既減少了風(fēng)險的發(fā)生，又控制了醫(yī)療費用的不合理增長，雖然也存在一些缺陷和不足，但總體上基本實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。

三、管理式醫(yī)療對我國醫(yī)療保險制度改革的借鑒

管理式醫(yī)療經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展與實踐，證明了在控制醫(yī)療保險費用增長方面，把醫(yī)療保險資金與醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合既是理論的創(chuàng)新，對衛(wèi)生保健領(lǐng)域的實踐也具有重要的價值。管理式醫(yī)療現(xiàn)已成為美國醫(yī)療保險的主流模式。美國的社會醫(yī)療保險項目包括老人醫(yī)療福利計劃、窮人醫(yī)療福利計劃、軍人醫(yī)療福利計劃、政府職員醫(yī)療福利計劃、企業(yè)雇員醫(yī)療福利計劃等，都采用管理式醫(yī)療的模式運行。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療保障體系建設(shè)亟待制度創(chuàng)新，基于國情和制度的差異，我們不可能也無需完全照搬管理式醫(yī)療的模式，但是管理式醫(yī)療的經(jīng)營理念和管理技術(shù)不僅適用于商業(yè)健康保險管理，也適用于社會醫(yī)療保險管理，具有科學(xué)性和可操作性。尤其是前述管理式醫(yī)療創(chuàng)造的管理方法對于有效地控制疾病風(fēng)險、道德風(fēng)險和醫(yī)療費用風(fēng)險具有重要的應(yīng)用價值，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

（一）探索和尋求合理控制醫(yī)療費用增長的策略和相關(guān)管理技術(shù)

我國將實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民同時普遍建立比較健全的醫(yī)療保障體系。實現(xiàn)13億人口有醫(yī)療保障，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題是一項十分復(fù)雜而艱巨的任務(wù)。目前我國的社會醫(yī)療保險還處于低水平、廣覆蓋的階段，有限的籌資水平與醫(yī)療資源短缺將面臨因人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和人均收入提高所造成的日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。探索建立醫(yī)療保障制度新的管理模式和體系，使其與我國社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)，通過醫(yī)療資源的合理使用來控制醫(yī)療費用是必由之路，有效借鑒以管理式醫(yī)療為代表的當(dāng)今世界較為成熟的醫(yī)療保健模式，如其對醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的管理措施和費用支付方式。對于改進(jìn)我們的醫(yī)療保險工作極為有益。

（二）提高對醫(yī)療保險經(jīng)營管理專業(yè)性、技術(shù)性要求的認(rèn)識

管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)健康保險的根本區(qū)別在于醫(yī)療服務(wù)的契約和網(wǎng)絡(luò)，即管理式醫(yī)療與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂服務(wù)合同，擁有自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)；而傳統(tǒng)健康保險則沒有自己的簽約醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理式醫(yī)療通過這種方式，將財務(wù)、保險、服務(wù)提供與給付等功能有機融合，從而可節(jié)省醫(yī)療成本、提高服務(wù)效率，并通過對服務(wù)利用的管理和臨床治療的監(jiān)督，使醫(yī)療服務(wù)成本-效益比更加趨于合理。醫(yī)療保險已逐步與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融為一體，使得醫(yī)療保險經(jīng)營管理日趨復(fù)雜，醫(yī)療保險也將成為一種專業(yè)性、技術(shù)性極強的獨立的保險險種；醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)和計算機系統(tǒng)必須是專門開發(fā)的并且和醫(yī)療服務(wù)提供者的管理系統(tǒng)深度融合；醫(yī)療保險機構(gòu)的從業(yè)人員，除了精通保險、金融、財務(wù)、計算機高級專門人才外，還需要有臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療、衛(wèi)生統(tǒng)計和醫(yī)藥管理方面的專家，對人力資源的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)會有更高的要求。正是由于醫(yī)療保險自身的專業(yè)性和復(fù)雜性，我國醫(yī)療保險行業(yè)需要以專業(yè)技術(shù)體系為支撐，才能適應(yīng)其不斷發(fā)展的要求。

（三）政府促進(jìn)相關(guān)利益主體以恰當(dāng)方式合作

在醫(yī)療保險改革過程中，政府應(yīng)負(fù)起相應(yīng)責(zé)任，給予相關(guān)政策支持，并積極與其他利益主體合作，發(fā)揮其主導(dǎo)作用?？梢灾鸩教剿鹘?jīng)營性保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)入股保險公司、在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中引入醫(yī)療保險管理部門的訴求，探索各級各類醫(yī)療機構(gòu)改制重組的可行性和有效途徑，為我國實施和發(fā)展類似管理式醫(yī)療保險提供政策上的支持。創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險公司合作的政策和制度，鼓勵醫(yī)院參與保險合約競標(biāo)、實施定額支付方法及更合理完善的藥品報銷目錄系統(tǒng)，將醫(yī)療衛(wèi)生基金的管理和理賠外包給商業(yè)保險公司，同時加強監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和群眾，更注重疾病的預(yù)防保健和健康教育，控制不合理醫(yī)療費用，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（四）充分吸納管理式醫(yī)療的合理因素，規(guī)范醫(yī)、患、保三方行為

首先，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)存在“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，醫(yī)療市場信息的非對稱性又使得醫(yī)療機構(gòu)存在著誘導(dǎo)需求，現(xiàn)行的第三方付費制度使得被保險人不關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。管理式醫(yī)療制定醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，建立和維持與參?？蛻艉歪t(yī)務(wù)人員之間的良好合作關(guān)系，明確合作各方的責(zé)任和義務(wù)；臨床治療中加強病例管理，確保疾病治療各個環(huán)節(jié)之間的緊密銜接；明確經(jīng)營方針和策略，在醫(yī)療質(zhì)量和客戶服務(wù)等方面提升自身的競爭優(yōu)勢；建立醫(yī)療服務(wù)績效評估體系如工作效率、病人滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等；制定公正、合理、受醫(yī)生歡迎的經(jīng)濟激勵機制等策略，能夠降低來自醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險。

其次，規(guī)范被保險人的行為，降低來自被保險人的風(fēng)險。由于保險市場信息不對稱會導(dǎo)致逆向選擇和道德風(fēng)險，被保險人帶病投保、隱瞞既往病史、過度消費心理以及串通醫(yī)療機構(gòu)偽造修改病歷、出具虛假診斷證明等各種行為，使得保險人很難進(jìn)行保費精算和損失估計，直接導(dǎo)致了經(jīng)營風(fēng)險加大。管理式醫(yī)療使被保險人參與某些管理性事務(wù)，如提倡健康的生活方式、疾病早期篩選以及轉(zhuǎn)診審批、就診咨詢等管理，與參保人或消費者的合作關(guān)系得到進(jìn)一步的發(fā)展。

第三，規(guī)范保險人的行為，降低來自保險方的風(fēng)險。由于目前我國醫(yī)療保險市場普遍存在缺乏風(fēng)險管理經(jīng)驗，專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人才匱乏、精算技術(shù)落后、核保理賠力量薄弱等現(xiàn)象，使醫(yī)療保險方不論從定價、核保、管理等方面都只能按照一般壽險的原則去處理，從而導(dǎo)致了醫(yī)療保險的經(jīng)營風(fēng)險高于一般人壽保險。研究借鑒管理式醫(yī)療對保險基金的經(jīng)營策略，從參保人員的視角重新評估自身的服務(wù)質(zhì)量，注重在項目管理、客戶管理等方面提升自身的核心競爭力，可以彌補我國風(fēng)險管理經(jīng)驗缺乏等方面的缺陷，從而降低了來自保險方的風(fēng)險。

（注：本文系2010年度云南省教育廳科學(xué)研究基金立項項目，項目編號：No.2010Y197）

[1]胡愛平.我國醫(yī)療保險制度醫(yī)療費用風(fēng)險分擔(dān)探討[J].上海保險2001，（5）：7-8.

[2]王明葉.探索質(zhì)量改善與成本控制相結(jié)合的管理之路一管理式醫(yī)療的啟示[M].建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系（下冊）2007，14-16.

[3]胡愛平，陳志興.醫(yī)療服務(wù)供方分擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險的探討[J].中國醫(yī)院管理 2001，（l）：23-24.