鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的研究

徐永舉

（福建省福清市公安局 刑事偵查大隊(duì)，福建 福清350300）

外鼻位于顏面部中央，形如一個(gè)基底在下的三棱椎體，是面部最為突出的部分，最易成為加害人拳頭襲擊、工具打擊等暴力襲擊的目標(biāo)，而形成諸如鼻部皮膚挫裂傷、鼻骨骨折等類(lèi)型的損傷，其中鼻骨骨折在外鼻損傷中占很大比例。由于目前相關(guān)的人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同類(lèi)型的鼻骨骨折沒(méi)有很明確的說(shuō)明，尤其對(duì)雙側(cè)鼻骨骨折、明顯錯(cuò)位或成角畸形等沒(méi)有明確的解釋?zhuān)试趯?shí)際工作中，不同鑒定人對(duì)損傷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條款的理解和把握尺度不同，對(duì)同一鼻骨骨折，可能會(huì)作出不同的鑒定意見(jiàn)。為此，筆者特通過(guò)對(duì)鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的論述，來(lái)探討準(zhǔn)確的鼻骨骨折損傷程度的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以利對(duì)鼻骨骨折作出客觀的鑒定意見(jiàn)。

一、鼻骨骨折的分類(lèi)及診斷

（一）鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)及損傷特點(diǎn)

鼻骨位于兩側(cè)上頜骨突之間，為一成對(duì)的不規(guī)則形較薄的梯形骨板，左右各一，呈彎曲棚狀，鼻骨為棚頂，上頜骨額突為棚壁。鼻骨的上部厚而窄比較固定，不易骨折。而下部薄而寬呈片狀，又缺乏支撐，且比較突出，當(dāng)受到外界暴力作用時(shí)很容易發(fā)生骨折或錯(cuò)位。

（二）鼻骨骨折的類(lèi)型

根據(jù)相關(guān)的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，一般將鼻骨骨折分為單純性無(wú)錯(cuò)位鼻骨骨折、鼻骨骨折明顯錯(cuò)位或成角畸形、鼻骨粉碎性骨折。但在標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有對(duì)鼻骨骨折進(jìn)行詳細(xì)的分類(lèi)，溫平貴等將鼻骨骨折分為四型：（1）單純性骨折，無(wú)明顯錯(cuò)位（單純I型），即只有1條骨折線，骨折斷端錯(cuò)位≤1/2，且無(wú)明顯成角；（2）單純性骨折并伴有明顯錯(cuò)位（單純II型），即只有1條骨折線，但骨折斷端錯(cuò)位＞1/2或有明顯成角畸形；（3）粉碎性骨折，即有2條或2條以上骨折線；（4）復(fù)合型骨折，即合并有眼眶壁或其他鄰近骨骨折。也有學(xué)者將鼻骨骨折分為2類(lèi)，即單純性鼻骨骨折和粉碎性鼻骨骨折。當(dāng)然，由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及損傷工具、損傷程度的不同，鼻骨骨折還有許多類(lèi)型，如雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨凹陷性骨折等。

（三）鼻骨骨折的診斷

外傷性鼻骨骨折都有明確的鼻部外傷史，在法醫(yī)臨床檢查中，多數(shù)傷者均可檢見(jiàn)鼻部明顯外傷征，如局部軟組織損傷、鼻出血或眼眶瘀斑等，部分重癥傷者還可伴有外鼻畸形、腦脊液鼻漏及頭暈頭疼等臨床癥狀。確診鼻骨骨折主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。鼻外傷致局部軟組織損傷伴有明顯壓痛，最常見(jiàn)的檢查方法是拍攝雙側(cè)位的鼻骨DR片、輔以軸位DR片，比較直觀地觀察鼻骨骨折的位置、形態(tài)、類(lèi)型，作出較為準(zhǔn)確的診斷；由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，常規(guī)DR片因多個(gè)骨結(jié)構(gòu)相互重疊而影響骨折的顯示，對(duì)于鼻骨粉碎性骨折及雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折等的診斷存在很大困難，尤其伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔犁骨骨折和鼻竇壁骨折及骨縫分離時(shí)，DR片往往容易漏診。而鼻骨CT（三維重建）及MRI檢查則能比較客觀、準(zhǔn)確地對(duì)各種類(lèi)型的鼻骨骨折作出診斷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些更先進(jìn)的檢查方法（如鼻部HRCT薄層掃描）正在臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了鼻骨骨折診斷的準(zhǔn)確性。

二、鼻骨骨折的損傷鑒定

（一）輕微傷的鑒定

《人體輕微傷的鑒定》標(biāo)準(zhǔn)第3.12條規(guī)定，外傷后鼻出血；鼻骨線形骨折屬于輕微傷。對(duì)于大部分鼻骨線形骨折（單純I型骨折），通過(guò)X線及CT檢查都能作出明確診斷，評(píng)定為輕微傷。但對(duì)于部分鼻骨骨折伴有錯(cuò)位，由于《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》相關(guān)條款只規(guī)定了鼻骨線形骨折伴有明顯錯(cuò)位的可評(píng)定為輕傷，但并沒(méi)有明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中不易操作，導(dǎo)致不同鑒定人對(duì)“明顯錯(cuò)位”的理解和把握尺度的不同，對(duì)同一鼻骨骨折可能作出不同的鑒定意見(jiàn)。筆者認(rèn)為，對(duì)難以界定為鼻骨骨折明顯錯(cuò)位的，按照損傷鑒定就輕不就重的原則，應(yīng)評(píng)定為輕微傷。

（二）輕傷的鑒定

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第十條規(guī)定鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的屬于輕傷。在實(shí)際工作中，絕大多數(shù)鼻骨骨折都伴有明顯的鼻外傷，如鼻背局部紅腫、軟組織腫脹或皮下出血等，重癥傷者常可見(jiàn)外鼻畸形，如鼻梁偏斜、鼻背局部塌陷等。通過(guò)鼻骨CT掃描并三維重建檢查，大部分鼻骨粉碎性骨折或鼻骨骨折伴有明顯錯(cuò)位的可以明確診斷，但不同醫(yī)院檢查方法不同，臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不一，對(duì)同一骨折可能作出不同的診斷結(jié)果。對(duì)于鼻骨骨折診斷結(jié)果不一致或不明確的，鑒定人應(yīng)委托或請(qǐng)教影像科專(zhuān)家，盡可能做到準(zhǔn)確診斷，并客觀公正的作出鑒定。此外，由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及損傷工具的不同，鼻骨骨折的類(lèi)型多種多樣，如雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折、鼻骨凹陷性骨折等。對(duì)于此類(lèi)鼻骨骨折的鑒定往往比較困難，由于標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)此類(lèi)鼻骨骨折進(jìn)行明確的解釋?zhuān)b定人只能根據(jù)實(shí)際情況比照標(biāo)準(zhǔn)中的近似條款作出鑒定意見(jiàn)。趙小林認(rèn)為，骨折斷端錯(cuò)位＞1/2或有明顯成角（角度≥45°）應(yīng)評(píng)定為輕傷，這有利于客觀反映被鑒定人的傷情。

（三）重傷的鑒定

鼻部由于受到外界暴力打擊致鼻骨、鼻中隔嚴(yán)重骨折，鼻部塌陷或者歪曲致使顯著變形，嚴(yán)重影響面容及呼吸功能的，依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十二條可鑒定為重傷。

（四）幾種特殊類(lèi)型骨折的鑒定

1.上頜骨額突骨折

鼻部外傷后，在臨床診斷中往往只注意到鼻骨骨折，而忽視了上頜骨額突骨折的診斷，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在鼻骨CT掃描檢查時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)臨床醫(yī)生將上頜骨額突骨折誤診為鼻骨骨折。但是，在法醫(yī)鑒定中，上頜骨額突骨折與鼻骨骨折有本質(zhì)的區(qū)別。上頜骨額突骨折依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第十三條鑒定為輕傷，而鼻骨骨折必須是粉碎性骨折或骨折斷端明顯錯(cuò)位才能評(píng)定為輕傷，一般的線形骨折只能評(píng)定為輕微傷。這不僅關(guān)系到損傷程度為輕微傷或者輕傷，還決定著案件的性質(zhì)屬于治安案件還是刑事案件，最終直接影響到對(duì)案件當(dāng)事人適用何種處罰措施。因此，在實(shí)際工作中，法醫(yī)必須準(zhǔn)確鑒別鼻骨骨折與上頜骨額突骨折。

2.雙側(cè)鼻骨骨折

鼻部受外界暴力打擊可致多種類(lèi)型的鼻骨骨折，臨床上常見(jiàn)雙側(cè)鼻骨骨折或雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折。由于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)雙側(cè)鼻骨骨折并未作明確說(shuō)明，對(duì)雙側(cè)鼻骨骨折應(yīng)如何鑒定，學(xué)術(shù)界存在不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，鼻骨是由兩塊薄骨組成，是成對(duì)的面顱骨，因此，雙側(cè)鼻骨骨折不屬于粉碎性骨折。對(duì)于雙側(cè)鼻骨骨折無(wú)明顯錯(cuò)位的，應(yīng)依據(jù)鼻損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的線形骨折無(wú)明顯移位，評(píng)定為輕微傷。對(duì)于雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折，也有學(xué)者認(rèn)為不屬于粉碎性骨折，不能比照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第十條中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折屬于較嚴(yán)重?fù)p傷，可以比照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。筆者贊同后者的觀點(diǎn)，鼻部外傷致雙側(cè)鼻骨多發(fā)骨折，其損傷程度相當(dāng)嚴(yán)重，遠(yuǎn)超出輕微傷的范疇，可比照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨粉碎性骨折條款鑒定為輕傷。

3.鼻中隔骨折

鼻中隔構(gòu)成鼻腔的內(nèi)側(cè)壁，由鼻中隔軟骨、篩骨正中板和犁骨組成，篩骨和犁骨均由薄骨板構(gòu)成，共同構(gòu)成骨性鼻中隔。鼻部受到外界鈍性暴力打擊，在導(dǎo)致鼻骨骨折的同時(shí)，由于鼻骨骨折移位后可傷及鼻中隔，引起鼻中隔粘膜撕裂傷、鼻中隔偏曲和/或鼻中隔骨折等損傷。鼻中隔骨折是指鼻中隔的完整性和連續(xù)性發(fā)生破壞，包括骨性鼻中隔骨折和鼻中隔軟骨骨折。對(duì)于鼻中隔骨折的損傷鑒定，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，鼻中隔組成諸骨均屬面顱骨，可以比照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第七條鑒定為輕傷。相反觀點(diǎn)則認(rèn)為，《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第七條顱骨單純性骨折中的顱骨應(yīng)專(zhuān)指腦顱骨（包括額骨、頂骨、枕骨、顳骨等），并不包括面顱骨，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)對(duì)面顱骨中的上下頜骨、鼻骨、顴骨骨折等都有專(zhuān)門(mén)條款，所以鼻中隔骨折不能比照標(biāo)準(zhǔn)第七條評(píng)定為輕傷。筆者傾向反方的觀點(diǎn)，如果鼻中隔骨折未明顯影響鼻功能，應(yīng)評(píng)定為輕微傷為宜。

4.鼻頜縫分離或錯(cuò)位

在部分較嚴(yán)重的鼻骨骨折案例中，常見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯(cuò)位，由于鼻骨外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，在鼻骨CT片中可見(jiàn)左右對(duì)稱(chēng)的鼻上頜縫，鼻部受到外界暴力打擊，?？蓪?dǎo)致鼻骨骨折并單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯(cuò)位。對(duì)于鼻上頜縫分離或錯(cuò)位應(yīng)如何鑒定，由于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此沒(méi)有明確表述，學(xué)者觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為鼻部外傷導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯(cuò)位，損傷程度較重，可參照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨骨折的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，既然標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此沒(méi)有明確表述，參照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨骨折的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定沒(méi)有依據(jù)。對(duì)此，筆者認(rèn)為，雖然鼻部外傷致單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯(cuò)位，此損傷較重，但是，由于標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此沒(méi)有明確表述，不宜參照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨骨折的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。

綜上所述，鼻骨骨折在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中十分常見(jiàn)且較為復(fù)雜，尤其是對(duì)一些不典型性鼻骨骨折的鑒定，由于目前國(guó)家的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此沒(méi)有明確說(shuō)明，給法醫(yī)實(shí)際工作帶來(lái)許多困難并引發(fā)諸多爭(zhēng)議。作為基層法醫(yī)工作者，必須本著對(duì)各方當(dāng)事人高度負(fù)責(zé)的精神，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度認(rèn)真做好鑒定工作，作出客觀、公正的鑒定意見(jiàn)。

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