PELD治療腰椎間盤突出癥新進(jìn)展

劉汝銀，趙子龍，岳宗進(jìn)，冉阿否，李云朋

(河南省中醫(yī)院脊柱科，河南 鄭州 450002)

PELD治療腰椎間盤突出癥新進(jìn)展

劉汝銀，趙子龍，岳宗進(jìn)，冉阿否，李云朋

(河南省中醫(yī)院脊柱科，河南 鄭州 450002)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是因椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生腰部疼痛、下肢放射痛或麻木、會陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙等癥狀的一種綜合征[1]，大部分患者通過保守可以治愈，不過仍有10%～20%的保守治療效果不佳而需要手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時(shí)間較長，且術(shù)后常因?yàn)槠茐募怪Y(jié)構(gòu)致腰椎不穩(wěn)以及軟組織黏連和瘢痕而最終導(dǎo)致患者形成慢性腰痛[3]。

近年來，微創(chuàng)治療LDH成為脊柱外科發(fā)展的趨勢[4]，相比傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療LDH具有創(chuàng)傷較小、安全、脊柱穩(wěn)定性破壞較小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到醫(yī)患雙方的認(rèn)可[5]。隨著脊柱生物力學(xué)等基礎(chǔ)理論、手術(shù)技術(shù)以手術(shù)器械的進(jìn)步，內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱外科中的應(yīng)用越來越廣泛。目前臨床上常用的內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)有后路經(jīng)皮穿刺顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendo scopy discectomy，MED)和側(cè)后路經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)[6]，尤其PELD技術(shù)是脊柱外科革命性的創(chuàng)新，它是在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)、輔助內(nèi)窺鏡技術(shù)和射頻或激光技術(shù)三者的優(yōu)勢，已被廣泛用于治療多種腰椎疾病[7]。臨床常用的兩種PELD技術(shù)為“楊氏”經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(yeung endoscopic spine，YESS)技術(shù)和經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)[8]。

1 YESS技術(shù)

1.1 發(fā)展概況 20世紀(jì)40至50年代，Valls和Craig等從后外側(cè)入路行椎體組織活檢，奠定腰椎微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)。到20世紀(jì)70年代，Kambin第一次報(bào)道經(jīng)皮穿刺后外側(cè)入路椎間盤減壓術(shù)[9]；Hijikata[10]開展經(jīng)皮后外側(cè)入路髓核摘除術(shù)，但是術(shù)中看不到椎體內(nèi)相關(guān)改變，屬于間接減壓。隨著人體內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，1986年Schreiber等[11]將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用到經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)，經(jīng)過Kambin安全三角置入5 mm左右的工作套管，在改良的關(guān)節(jié)鏡輔助下完成椎間盤減壓；其可以透過關(guān)節(jié)鏡看到椎間盤及神經(jīng)根的改變，從而可以更加有效的減壓，優(yōu)良率達(dá)到95%；但是操作范圍較小，具有一定盲目性，也是一種間接的減壓。1993年，Mayer和Brock利用改良的可成角內(nèi)鏡和可屈式器械內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行髓核摘除術(shù)，取得了與開放手術(shù)相同的療效[12]。Matllew等報(bào)道了內(nèi)窺鏡后外側(cè)入路經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙，這是現(xiàn)代PELD技術(shù)的雛形。美國食品藥品管理局在1996年批準(zhǔn)了脊柱外科手術(shù)中使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)[13]。1977年Caspm[14]報(bào)道了MED技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)開始在臨床中得到廣泛應(yīng)用。隨后1999年美籍華人Yeung報(bào)道了YESS技術(shù)[15]，通過椎間孔入路直接到達(dá)椎間隙進(jìn)行椎間盤切除，后來又逐步開展了射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)等，臨床效果顯著，隨著手術(shù)器械的逐步改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，PELD技術(shù)在國內(nèi)外開始廣泛應(yīng)用。

1.2 技術(shù)特點(diǎn) YESS系統(tǒng)是一硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，工作套管末端為不同角度的斜面，進(jìn)入椎間隙比較方便，并且術(shù)野較廣，經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎間隙，透過單通道或雙通道在直視下就能完成髓核切除和神經(jīng)根減壓[16]。YESS手術(shù)在局麻下進(jìn)行操作，若在操作過程中觸及神經(jīng)根，患者能及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)生。另外，術(shù)中要首先進(jìn)行椎間盤造影，利用疼痛誘發(fā)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步確診病情，造影劑混合有亞甲藍(lán)，一些退變、受損的組織染成深藍(lán)色，而神經(jīng)根、纖維環(huán)以及硬膜囊基本不染色，或者為淺藍(lán)色，避免術(shù)中切除正常組織[2]；不易損傷神經(jīng)根、硬脊膜囊和血管，手術(shù)操作相對簡單，適合剛剛開展PELD手術(shù)的脊柱外科醫(yī)師[17]。Yeung等[18]在2002年報(bào)道了包括307 例使用YESS技術(shù)的髓核摘除術(shù)，術(shù)后隨訪均超過1年，問卷滿意率89.2%，并發(fā)癥發(fā)生率3.5%。

它屬于“in-out”技術(shù)，配有一套不同直徑的環(huán)鉆，能擴(kuò)大工作通道，行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中操作比較方便[13]；它的目標(biāo)位置在椎體間隙，鏡下最先看到椎間盤內(nèi)組織，將突出的髓核拉回椎間隙內(nèi)，由內(nèi)向外逐步切除，屬于間接減壓技術(shù)；同時(shí)術(shù)中利用雙極電凝、激光等工具，在鏡下對髓核、一些炎性包膜、破裂纖維環(huán)裂隙內(nèi)及周圍的肉芽組織進(jìn)行熱凝，能使纖維環(huán)破裂處發(fā)生皺縮、椎間隙的炎性組織進(jìn)行消融，減輕術(shù)后神經(jīng)根周圍的炎癥和瘢痕化，滅活纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)而去神經(jīng)化，加上術(shù)中大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除大量炎性和致痛介質(zhì)、熱凝治療的副產(chǎn)物以及毒性代謝物[19]，能有效防止髓核再次突出和改善術(shù)后腰痛癥狀[20]。纖維環(huán)修補(bǔ)后盡量保留了其完整性，避免術(shù)后椎間隙高度的過度丟失，不會導(dǎo)致椎間孔狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后對神經(jīng)根壓迫產(chǎn)生并發(fā)癥。Yeung等應(yīng)用椎間孔鏡下激光或射頻技術(shù)治療包容型椎間盤突出癥，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)65%的患者腰痛也得到緩解[21]。

2 TESSYS技術(shù)

2.1 發(fā)展概況 YESS技術(shù)對一些椎間盤源性腰痛、極外側(cè)椎間盤突出效果較好，但是對部分椎間盤脫落、游離的患者無法處理。2002年德國的Hoogland[22]教授通過大量的臨床驗(yàn)證，在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)后提出了TESSYS技術(shù)。該技術(shù)包括一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎間孔，通過椎間孔入路將工作導(dǎo)管直接進(jìn)入椎管內(nèi)，該技術(shù)能方便的探查椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根，補(bǔ)充了YESS技術(shù)的不足，擴(kuò)展了PELD技術(shù)的適應(yīng)證。

2.2 技術(shù)特點(diǎn) TESSYS技術(shù)和YESS技術(shù)均為椎間孔鏡經(jīng)腰椎后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，但是在設(shè)計(jì)理念、穿刺定位方法和配套器械等方面有所不同。它屬于“out-in”技術(shù)，目標(biāo)位置在椎管內(nèi)，直接將工作通道和椎間孔鏡置入椎管內(nèi)，在直視下由外到內(nèi)逐步摘除突出或脫落的髓核，探查椎間隙，修補(bǔ)纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，防止髓核再次突出[3]。

除了具備YESS技術(shù)特點(diǎn)外，TESSYS技術(shù)不通過范圍狹小的Kambin三角進(jìn)入，YESS技術(shù)從Kambin三角進(jìn)入椎間隙，術(shù)中穿刺和置管過程中易刺激和損傷神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)。使用TESSYS技術(shù)能降低神經(jīng)損傷的概率[16]，直接進(jìn)入椎管內(nèi)，能更加清晰的分辨突出和變性的髓核組織、破裂的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根和硬脊膜[3]，操作準(zhǔn)確，更加安全。由于直接進(jìn)入椎管內(nèi)，能在直視下對部分椎管骨性狹窄、黃韌帶肥厚及椎間孔狹窄進(jìn)行處理[21]，緩解對神經(jīng)根和硬脊膜的壓迫。另外，對一些經(jīng)過一次手術(shù)的患者，二次手術(shù)由于瘢痕黏連，出血較多，通過TESSYS技術(shù)可避開后方的黏連組織，直接對神經(jīng)根周圍減壓[3]。

3 適應(yīng)證與禁忌證

YESS技術(shù)適應(yīng)證主要包括包容性、部分后縱韌帶下型、極外側(cè)型腰椎間盤突出，椎間盤源性腰痛，適應(yīng)證較窄；TESSYS技術(shù)適應(yīng)證相對較廣，包括各種巨大型、脫出型、游離型的腰椎間盤突出以及椎間孔狹窄、部分椎管狹窄、黃韌帶肥厚、腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgy syndrome，F(xiàn)BSS)[23]。Hoogland等[24]報(bào)道了利用PELD技術(shù)治療262 例椎間盤突出復(fù)發(fā)患者，術(shù)后隨訪2年，優(yōu)良率達(dá)85.7%。Ahn等[25]認(rèn)為對復(fù)發(fā)椎間盤突出患者行PELD術(shù)能有效避免神經(jīng)根損傷和保持脊柱的穩(wěn)定性。

YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)二者的設(shè)計(jì)特點(diǎn)不同[17]，YESS技術(shù)是先行椎間盤內(nèi)減壓，對椎管內(nèi)是間接減壓，TESSYS技術(shù)是直接椎管內(nèi)減壓；具體手術(shù)入路也有區(qū)別，YESS技術(shù)的套管是通過Kambin三角進(jìn)入椎間隙內(nèi)，TESSYS技術(shù)則是通過已經(jīng)擴(kuò)大成形的椎間孔直接進(jìn)入椎管內(nèi)；YESS技術(shù)鏡下首先看到的是椎間隙內(nèi)椎間盤、纖維環(huán)以及后縱韌帶的頂部，TESSYS技術(shù)鏡下看到則是椎管內(nèi)突出或脫出的髓核、硬脊膜、黃韌帶以及神經(jīng)根等組織。術(shù)者應(yīng)該仔細(xì)閱讀患者的影像學(xué)資料，確定椎間盤突出類型，嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證選擇手術(shù)方式，才是取得良好效果的關(guān)鍵條件[26]。

PELD技術(shù)的禁忌證包括：存在椎體滑脫與不穩(wěn)、椎間盤突出鈣化、完全椎管狹窄、突出的髓核游離較遠(yuǎn)、脊柱畸形、脊柱腫瘤、患者過度肥胖、術(shù)前椎間隙高度丟失過多、椎管內(nèi)存在嚴(yán)重的組織黏連、急性腰椎間盤突出伴有馬尾神經(jīng)癥狀、穿刺處存在感染病灶以及有出血傾向者等；另外對于部分存在髂嵴較高、椎間孔較小或者橫突阻擋等特殊解剖結(jié)構(gòu)L5S1椎間盤突出，由于術(shù)中經(jīng)皮穿刺比較困難，不建議采用PELD技術(shù)[27，28]，Choi等[29]報(bào)道了大約20%的L5S1椎間盤突出不能經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行手術(shù)。

4 優(yōu)點(diǎn)及局限性

PELD技術(shù)符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)的理念[30]，創(chuàng)傷小、出血少、適應(yīng)證廣泛；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛較輕，康復(fù)快，現(xiàn)在國內(nèi)已開展門診手術(shù)。安全性高，局麻下操作，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)中醫(yī)生能不斷詢問患者的感受，一旦出現(xiàn)麻木和疼痛加重，馬上停止操作，能有效避免醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷；相對于開放手術(shù)，血栓和感染的發(fā)生率較低[31，32]。在鏡下直視操作，屬于直接減壓，效果確切，能達(dá)到和開放手術(shù)一樣的手術(shù)效果[33]。并發(fā)癥和后遺癥少，不破壞周圍韌帶及骨性結(jié)構(gòu)，保護(hù)腰椎運(yùn)動節(jié)段的功能，維持原有的脊柱生物力學(xué)功能，對腰椎原有的穩(wěn)定性影響較小[2]；微創(chuàng)操作，不剝離腰椎后部的肌肉韌帶，不損傷椎管內(nèi)部的封閉結(jié)構(gòu)，不會產(chǎn)生較多瘢痕和黏連組織，造成椎管和神經(jīng)的黏連，患者一旦需要二次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，操作相對簡單安全[28]。

它也存在一些局限性，包括：術(shù)中操作空間小，可能出現(xiàn)減壓不徹底，尤其對一些脊柱微創(chuàng)技術(shù)不熟練的初學(xué)者；X線機(jī)使用多，患者和醫(yī)生受輻射較多；學(xué)習(xí)曲線陡峭，由于PELD手術(shù)對操作技術(shù)要求較高，術(shù)者需要較多的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉脊柱側(cè)后路的解剖知識，具備熟練的經(jīng)皮穿刺技術(shù)和良好的空間定位概念[16]；對于初期學(xué)習(xí)PELD技術(shù)的醫(yī)生建議開展一些比較簡單的髓核突出患者的手術(shù)，待熟練以后逐漸開展FBSS等比較復(fù)雜的手術(shù)[21]。

5 常見并發(fā)癥

相比較開放手術(shù)，PELD技術(shù)治療LDH的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，Nellensteijn等[34]回顧性統(tǒng)計(jì)123篇PELD技術(shù)治療LDH的文獻(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。常見并發(fā)癥包括：a)髓核摘除不徹底，術(shù)后腰腿疼痛改善不明顯，常見原因?yàn)樾g(shù)者操作不熟練或術(shù)式選擇不當(dāng)[35]；b)感覺異常，常見原因?yàn)樾g(shù)中操作刺激或射頻、激光的使用而灼傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫和脊神經(jīng)節(jié)炎[36]；c)硬膜撕裂，常見原因?yàn)樾g(shù)中操作不謹(jǐn)慎或椎管內(nèi)黏連嚴(yán)重[35]；d)神經(jīng)根損傷，常見原因?yàn)樾g(shù)者解剖不熟悉、術(shù)野不清晰，術(shù)中操作不謹(jǐn)慎所致[35]；e)感染，可能由于術(shù)中器械被周圍環(huán)境污染或誤入前方腹腔，將病菌帶入椎間隙所導(dǎo)致[37]；f)術(shù)中或術(shù)后出血，常見原因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)傷及血管或患者有凝血障礙[21]；g)術(shù)后復(fù)發(fā)椎間盤突出，常與髓核摘除不徹底或術(shù)后康復(fù)鍛煉不佳有關(guān)[8]；h)導(dǎo)針斷裂，常由于術(shù)者操作不熟練、動作粗暴所導(dǎo)致[32]；i)馬尾神經(jīng)損傷，可能由于穿刺中將有神經(jīng)湮滅作用的美藍(lán)滲入破損的硬脊膜損傷馬尾神經(jīng)[32]。

6 展 望

微創(chuàng)治療是目前脊柱相關(guān)疾病治療的趨勢[4]，PELD技術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、不破壞脊柱穩(wěn)定性以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前LDH治療的重要手段；其學(xué)習(xí)曲線較長，對脊柱周圍解剖和操作技術(shù)要求高，然而隨著其不斷的完善，適應(yīng)證將會不斷擴(kuò)展，越來越廣泛的應(yīng)用到臨床當(dāng)中；另外，隨著椎間孔鏡下的椎間融合、髓核置換和干細(xì)胞移植促進(jìn)椎間盤的修復(fù)與再生等手術(shù)的逐步開展，其在脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域必定有廣闊的前景。

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R681.5+3

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2013-08-20

劉汝銀(1946- )，男，副主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)院脊柱科，450002。